ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

фармакодинамика. Механизм действия. Вемурафениб является низкомолекулярным пероральным ингибитором фермента серин-треонинкиназы, который кодируется геном BRAF. Мутации в гене BRAF характеризуются заменой валина в позиции аминокислоты 600, что приводит к конститутивной активации белка BRAF и может способствовать пролиферации клеток в отсутствие факторов роста, которые в норме необходимы для пролиферации.
Доклинические данные свидетельствуют, что вемурафениб потенциально ингибирует BRAF-киназы с активационным кодом 600 мутаций (табл. 1).
Таблица 1. Киназная ингибирующая активность вемурафениба в отношении различных BRAF-киназ

Киназа	Рекомендованная коррекция дозы вемурафениба, %	Полумаксимальная ингибирующая концентрация (IC 50), нмоль
BRAF V600E	93,2	10
BRAF V600K	5,6	7
BRAF V600R	1	9
BRAF V600D	<0,1	7
BRAF V600G	<0,1	8
BRAF V600M	<0,1	7
BRAF V600A	0	14
BRAF WT	Нет данных	39

Это ингибирующее действие было подтверждено методом ERK-фосфорилирования и клеточным антипролиферационным методом с использованием имеющихся линий меланомных клеток, экспрессирующих V600 мутантной формы BRAF. Результаты клеточного антипролиферационного теста свидетельствуют, что IC 50 в отношении V600 мутировавших клеточных линий (V600, V600R, V600D и V600К) варьировала от 0,016 до 1,131 мкм, в то время как IC 50 против BRAF диких клеточных линий составляла 12,06 и 14,32 мкм соответственно.
Определение статуса мутации BRAF. Перед началом приема препарата Зелбораф необходимо подтвердить наличие мутации BRAF V600 в клетках опухоли, используя валидированный метод исследования. В клинических исследованиях II и III фазы определение наличия мутации BRAF V600 проводилось методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (мутационный диагностический тест Кобас 4800 BRAF V600). Также для определения наличия мутации BRAF V600 использовали метод секвенирования.
Клиническая эффективность. Эффективность препарата Зелбораф изучалась в ходе клинического исследования III фазы (NO 25026) у 336 пациентов и в ходе клинического исследования II фазы (NP 22657) у 132 пациентов. У всех больных диагностирована распространенная меланома с мутацией генов BRAF (мутационный диагностический тест Кобас 4800 BRAF V600).
Пациенты, которые ранее не получали лечения (N0 25026). 675 пациентов с неоперабельной или метастатической меланомой и мутацией BRAF V600, ранее не получавших лечения, рандомизированы в группы получавших терапию препаратом Зелбораф (960 мг 2 раза в сутки) (n=337) или дакарбазином (1000 мг/м² в 1-й день каждые 3 нед) (n=338). Комбинированными первичными точками оценки эффективности в исследовании были общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования заболевания. Отмечалось статистически и клинически значимое улучшение комбинированной первичной конечной точки эффективности по общей выживаемости (p<0,0001) и выживаемости без прогрессирования (p<0,0001) (стратифицированный логранговый критерий). Разница в показателях выживаемости без прогрессирования заболевания оказалась значительной и составляла 5,3 мес в группе лечения Зелборафом по сравнению с 1,6 мес в группе дакарбазина, соотношение рисков 0,26 (p<0,0001). Установленный суммарный ответ на терапию составил 48,4% по сравнению с 5,5% в группах лечения Зелборафом и дакарбазином соответственно.
Пациенты, которые не ответили как минимум на одну схему предыдущего системного лечения (NP 22657). Неконтролируемое исследование II фазы, проведенное у 132 пациентов с метастатической меланомой, ранее получавших хотя бы один курс системного лечения, первичный конечный показатель ответа на терапию составил 53% (подтвержденный процент ответа на терапию оценен независимым исследовательским комитетом) при среднем периоде наблюдения 12,9 мес. Средняя продолжительность общей выживаемости составила 15,9 мес. Частота достижения общей выживаемости через 6 мес составила 77%, через 12 мес — 58%.
Фармакокинетика. Вемурафениб относится к IV классу субстанций (характеризуется низкой растворимостью и проницаемостью) по критериям системы классификации лекарственных средств. Фармакокинетические параметры вемурафениба оценивались методом некомпартментного анализа в ходе исследований I и III фазы (20 пациентов, получавших препарат в дозе 960 мг 2 раза в сутки в течение 15 дней, и 204 пациентов, у которых достигнуто равновесное состояние после приема препарата в течение 20 дней), а также популяционным фармакокинетическим методом.
Всасывание. Абсолютная биодоступность вемурафениба неизвестна.
При приеме вемурафениба в дозе 960 мг 2 раза в сутки в форме таблеток по 240 мг медиана времени до достижения C_max в плазме крови составляет около 4 ч. При многократном приеме вемурафениба в дозе 960 мг 2 раза в сутки отмечают выраженное накопление препарата, которое характеризуется существенной индивидуальной вариабельностью. В исследовании II фазы AUC_0-8 ч и C_max в первый день составили 22,1±12,7 мкг•ч/мл и 4,1±2,3 мкг/мл соответственно. По результатам некомпартментного анализа, после приема вемурафениба в дозе 960 мг 2 раза в сутки соотношение варьировало от 15- до 17-кратного по AUC и от 13- до 14-кратного по C_max, при этом в равновесном состоянии AUC_0-8 ч и C_max составляли 380,2±143,6 мкг•ч/мл и 56,7±21,8 мкг/мл соответственно.
Пища (с высоким содержанием жиров) повышает относительную биодоступность однократной дозы вемурафенибу 960 мг. Среднее геометрическое отношение между состоянием после приема пищи и натощак составило для C_maх и AUC 2,6 и 4,7 раза соответственно. Среднее Т_maх росло от 4 до 8 ч при приеме вемурафениба единовременно вместе с пищей.
На сегодня неизвестно, влияет пища на экспозицию вемурафениба в равновесном состоянии. Прием вемурафениба натощак может привести к значительно более низкой экспозиции в равновесном состоянии, чем одновременный прием с пищей или через короткий промежуток времени после еды. Ожидается, что случайный прием вемурафениба натощак оказывает незначительное влияние на экспозицию в равновесном состоянии из-за высокого накопления вемурафениба в равновесном состоянии. Данные по безопасности и эффективности, полученные в пилотных исследованиях с участием пациентов, принимавших вемурафениб вместе с пищей или без нее.
Разница в экспозиции может отмечаться в связи с различиями в желудочно-кишечном содержимом и объеме, рН, моторике и времени прохождения, а также составе желчи.
В равновесном состоянии средняя экспозиция вемурафениба в плазме крови стабильна в течение 24 ч, о чем свидетельствует среднее соотношение 1,13 между концентрацией в плазме крови до и через 2–4 ч после приема утренней дозы.
После перорального приема константа скорости всасывания у популяции пациентов с метастатической меланомой составляет, по расчетам, 0,19 ч^–1 (с индивидуальной вариабельностью 101%).
Распределение. Объем распределения вемурафениба, который выявляют у пациентов с метастатической меланомой, составляет 91 л (с индивидуальной вариабельностью 64,8%). Препарат характеризуется высокой степенью связывания с белками плазмы крови in vitro (>99%).
Метаболизм. Относительные количественные соотношения вемурафениба и его метаболитов были изучены в ходе клинического исследования баланса массы тела человека с однократной дозой меченного изотопом ¹⁴С вемурафениба, введенного перорально в равновесном состоянии. CYP 3A4 является основным ферментом, отвечающим за метаболизм вемурафениба in vitro. Также у человека идентифицированы метаболиты конъюгации (глюкуронидация и гликозилирование). Однако в плазме крови препарат находится преимущественно в неизмененном виде. Хотя метаболизм и не приводит к появлению релевантных количеств метаболитов в плазме крови, влияние метаболизма на экскрецию не может быть исключено.
Выведение. Клиренс вемурафениба у пациентов с метастатической меланомой составляет 29,3 л/сут (индивидуальная вариабельность — 31,9%). T_½ вемурафениба, по данным популяционного фармакокинетического анализа, составляет 51,6 ч (диапазон между 5-м и 95-м перцентилем составляет 29,8–119,5 ч).
При пероральном приеме вемурафениба в среднем 95% дозы выводилось в течение 18 дней. Большинство материала, связанного с вемурафенибом (94%), выводилось с калом и менее 1% — с мочой. Выделение с желчью неизмененного препарата может быть важным путем выведения препарата. Однако в связи с неизвестной абсолютной биодоступностью значение выделения препарата через печень и почки в неизмененном виде неизвестно. Вемурафениб является субстратом и ингибитором P-gp in vitro.
Фармакокинетика у особых групп
Пациенты пожилого возраста: по результатам популяционного фармакокинетического анализа, возраст пациентов не оказывает статистически значимого влияния на фармакокинетические параметры вемурафениба.
Гендерные различия: в ходе популяционного фармакокинетического анализа было установлено, что пол оказывает статистически значимое влияние на индивидуальную вариабельность фармакокинетических параметров: клиренс, отмечаемый у мужчин, больше на 17%, а объем распределения — на 48%. Непонятно, причиной этому являются пол или размер тела. Однако эта разница не столь велика, чтобы корректировать дозу в зависимости от размера тела или пола.
Пациенты с нарушениями функции почек: в ходе популяционного фармакокинетического анализа данных, полученных в клинических исследованиях с участием пациентов с метастатической меланомой, продемонстрировано, что почечная недостаточность легкой или средней степени не влияет на клиренс вемурафениба (клиренс креатинина >40 мл/мин).
Нет данных по пациентов с тяжелым нарушением функции почек (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Пациенты с нарушениями функции печени: на основании доклинических данных и исследований масс-баланса, у человека вемурафениб выделяется преимущественно через печень. В популяционном фармакокинетическом анализе с использованием данных клинических исследований у пациентов с метастатической меланомой повышение уровня АсАТ и АлАТ и общего билирубина почти до трехкратного превышения верхней границы нормы не влияло на клиренс вемурафениба. Недостаточно данных для определения эффекта метаболической или экскреторной печеночной недостаточности на фармакокинетику вемурафениба (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Дети: исследования фармакокинетических параметров вемурафениба у детей и подростков не проводились.

ПОКАЗАНИЯ:

монотерапия неоперабельной или метастатической меланомы, в клетках которой выявлены мутации BRAF V600.

ПРИМЕНЕНИЕ:

лечение вемурафенибом проводится только под контролем онколога, имеющего опыт применения противоопухолевых лекарственных средств. Перед началом приема препарата Зелбораф необходимо подтвердить наличие мутации BRAF V600 в клетках опухоли, используя валидированный метод исследования (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и фармакодинамика). Рекомендуемая доза вемурафениба составляет 960 мг (4 таблетки по 240 мг) 2 раза в сутки, суточная доза — 1920 мг. Вемурафениб можно принимать вместе с пищей или без пищи, но следует избегать принимать последовательно обе дневные дозы натощак (см. Фармакокинетика). Обе дозы следует принимать за час до или через 2 ч после еды. Таблетки вемурафениба проглатывают, запивая стаканом воды. Таблетки вемурафениба не следует разжевывать или разламывать.
Продолжительность лечения. Терапию вемурафенибом рекомендуется продолжать до начала прогрессирования болезни или появления недопустимых признаков токсичности (см. табл. 2 и 3).
Пропущенные дозы. Если прием очередной дозы пропущен, ее можно принять позже для поддержания режима дозирования 2 раза в сутки, однако интервал между приемом пропущенной дозы и приемом следующей дозы должен составлять не менее 4 ч. Не следует принимать обе дозы одновременно.
Рвота. При возникновении рвоты после приема вемурафениба не следует принимать дополнительную дозу Зелборафа, однако лечение следует продолжать по обычной схеме.
Коррекция дозы. Если появились побочные реакции или удлинился интервал Q–Tс, могут потребоваться снижение дозы препарата, временное прекращение лечения или окончательное прекращение применения вемурафениба (табл. 3).
Не следует снижать дозу ниже 480 мг 2 раза в сутки.
При плоскоклеточном раке кожи изменять дозу препарата или прерывать его прием не рекомендуется.
Таблица 2. Коррекция дозы в соответствии со степенью тяжести побочных реакций

Степень тяжести побочных эффектов (СТС-АЕ)*	Рекомендуемая коррекция дозы вемурафениба
Степень I или II (переносимые)	Продолжать лечение в дозе 960 мг 2 раза в сутки
Степень II (непереносимые) или III
Первое появление любого побочного эффекта II или III степени	Прервать лечение до снижения степени тяжести побочных эффектов до 0–1. Возобновить лечение в дозе 720 мг 2 раза в сутки (в дозе 480 мг 2 раза в сутки, если доза уже снижалась)
Второе появление любого побочного эффекта II или III степени или персистирование после временного прекращения лечения	Прервать лечение до снижения степени тяжести побочных эффектов до 0–1. Возобновить лечение в дозе 480 мг 2 раза в сутки (отменить препарат навсегда, если доза уже снижалась до 480 мг 2 раза в сутки)
Третье появление любого побочного эффекта II или III степени или персистирование после снижения дозы второй раз	Прекратить прием препарата навсегда
Степень IV
Первое появление любого побочного эффекта IV степени	Прекратить прием препарата навсегда или прервать лечение до снижения степени тяжести побочных эффектов до 0–1. Возобновить лечение в дозе 480 мг 2 раза в сутки (отменить препарат навсегда, если доза уже снижалась до 480 мг 2 раза в сутки)
Второе появление любого побочного эффекта IV степени или персистирование любого побочного эффекта IV степени после снижения дозы впервые	Прекратить прием препарата навсегда

^*Интенсивность клинических побочных эффектов согласно общей терминологии критериев побочных эффектов версии 4.0 (СТС-АЕ).
Зависящее от экспозиции удлинение интервала Q–T наблюдалось в неконтролируемом, открытом исследовании фазы II у пациентов с метастатической меланомой, которые уже ранее получали лечение. Коррекция удлинение интервала Q–T может потребовать специальных мер контроля (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Таблица 3 . Коррекции дозы, основанный на удлинении интервала Q–T

*Q–Tс*	Рекомендованная коррекция дозы вемурафениба
Начальное значение интервала Q–Tc >500 мс	Лечение не рекомендуется
Увеличение интервала Q–Tc отвечает следующим двум значениям: >500 мс и изменение на >60 мс по сравнению со значением до лечения	Прекратить прием препарата навсегда
1-й эпизод увеличения интервала Q–Tc >500 мс во время лечения и если изменение значения по сравнению со значением до лечения остается <60 мс	Временно прервать лечение до уменьшения интервала Q–Tc >500 мс. Восстановить прием препарата в дозе 720 мг 2 раза в сутки (в дозе 480 мг 2 раза в сутки, если доза уже снижалась)
2-й эпизод увеличения интервала Q–Tc >500 мс во время лечения и если изменение значения по сравнению со значением до лечения остается <60 мс	Временно прервать лечение до уменьшения интервала Q–Tc >500 мс. Восстановить прием препарата в дозе 720 мг 2 раза в сутки (в дозе 480 мг 2 раза в сутки, если доза уже снижалась)
3-й эпизод увеличения интервала Q–Tc >500 мс во время лечения и если изменение значения по сравнению со значением до лечения остается <60 мс	Прекратить прием препарата навсегда

Специальные рекомендации по дозированию
Пациенты пожилого возраста: пациентам в возрасте ≥65 лет специальная коррекция дозы не требуется.
Нарушение функции почек: существуют ограниченные данные по применению препарата у пациентов с почечной недостаточностью. Риск увеличения экспозиции у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью может быть исключен. Следует тщательно наблюдать пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и фармакокинетика).
Нарушение функции печени: существуют ограниченные данные по применению препарата у пациентов с печеночной недостаточностью. Поскольку вемурафениб выделяется через печень, у пациентов с умеренной или тяжелой печеночной недостаточностью возможна повышенная экспозиция, поэтому следует тщательно наблюдать за состоянием таких пациентов (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и фармакокинетика).
Пациенты неевропеоидной расы: безопасность и эффективность не установлены. Данные отсутствуют.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

повышенная чувствительность к вемурафенибу и другим компонентам препарата.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

наиболее частыми побочными реакциями (>30%), о которых сообщалось при применении вемурафениба: артралгия, слабость, сыпь, реакция фоточувствительности, тошнота, алопеция и зуд. Очень часто сообщалось о плоскоклеточной карциноме кожи, лечение которой обычно было хирургическим.
Для определения частоты побочных реакций использованы следующие категории: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 и <1/10), иногда (≥1/1000 и <1/100), редко (≥1/10 000 и <1/1000), очень редко (<10 000).
Побочные реакции на препарат зарегистрированы в двух клинических исследованиях: исследования фазы III с участием пациентов с неоперабельной меланомой или меланомой IV стадии и наличием мутации BRAF V600 и исследования фазы II у пациентов с меланомой IV стадии и наличием мутации BRAF V600, у которых по меньшей мере один курс предварительной системной терапии был неэффективным. Кроме того, сообщают о побочных реакциях, которые были получены из отчетов по безопасности всех клинических исследований и постмаркетинговых источников. Следующие побочные реакции чаще наблюдали в клинических исследованиях фазы II и III. Для оценки токсичности вемурафениба использовались критерии СТСАЕ (NCI) версии 4.0 (общие критерии токсичности). В каждой группе побочные реакции представлены в порядке уменьшения тяжести.
Инфекции и инвазии: часто — фолликулит.
Доброкачественные, злокачественные и неуточненные новообразования (включая кисты и полипы): очень часто — плоскоклеточная карцинома кожи, себорейный кератоз, папиллома кожи; часто — базальноклеточная карцинома, новая первичная меланома⁺; иногда — плоскоклеточная карцинома некожной локализации^*+; редко — прогрессирование существующей хронической миеломоноцитарной лейкемии (с мутацией NRAS)^#.
Со стороны крови и лимфатической системы: редко — нейтропения.
Нарушение обмена веществ, метаболизма: очень часто — снижение аппетита.
Со стороны нервной системы: очень часто — головная боль, нарушение вкуса; часто — паралич VII пары черепно-мозговых нервов, головокружение; иногда — периферическая невропатия.
Со стороны органа зрения: часто — увеит; иногда — окклюзия вены сетчатки.
Со стороны сосудов: иногда — васкулит.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: очень часто — кашель.
Со стороны пищеварительной системы: очень часто — диарея, рвота, тошнота, запор; иногда — панкреатит^#.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: иногда — повреждение печени^*#.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: очень часто — реакция фоточувствительности, актинический кератоз, сыпь, макулопапулезная сыпь, сыпь, зуд, гиперкератоз, эритема, алопеция, сухость кожи, солнечный ожог; часто — синдром ладонно-подошвенной эритродизестезии, панникулит (в том числе узловая эритема), фолликулярный кератоз; иногда — токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса — Джонсона; редко — медикаментозный сыпь с эозинофилией и системным поражением (DRESS-синдром)^*#.
Со стороны костно-мышечной и соединительной ткани: очень часто — артралгия, миалгия, боль в конечностях, скелетно-мышечная боль, боль в спине; часто — артрит.
Общие нарушения: очень часто — слабость, гипертермия, периферический отек, астения.
Исследование: очень часто — повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы; часто — повышение уровня АлАТ, повышение уровня ЩФ, повышение уровня билирубина, уменьшение массы тела, удлинение интервала Q–T; иногда — повышение уровня АсАТ.
*Явления из отчетов по безопасности всех исследований
^#Явления, полученные во время постмаркетингового применения.
⁺Причинно-следственная связь с применением лекарственного средства, которую считают, как минимум, возможной.
Отдельные побочные реакции
Повышение уровня печеночных ферментов. Приведенные изменения уровня печеночных ферментов, отмеченные в клиническом исследовании фазы III, касаются части пациентов, у которых произошли изменения от начального уровня до степени III или IV: очень часто — повышение уровня ГГТ; часто — повышение уровня АлАТ, повышение уровня ЩФ, повышение уровня билирубина; иногда — повышение уровня АсАТ.
В III фазе клинических исследований регистрировали изменение активности печеночных ферментов от начального до III или IV степени тяжести, где уровень ГГТ повышался у 11,5% больных, уровень ЩФ — у 2,9% больных и уровень билирубина — у 1,9% больных.
Не отмечено повышения уровня АлАТ, ЩФ или билирубина до IV степени тяжести.
Повреждение печени. На основе критериев медикаментозно индуцированных повреждений печени, разработанных международной экспертной рабочей группой врачей и ученых, повреждение печени было определено как один из следующих параметров патологических изменений лабораторных показателей:

≥5 выше верхней границы нормы АлАТ;
≥2 выше верхней границы нормы ЩФ (если нет другой причины повышения уровня ЩФ);
≥ 3 выше верхней границы нормы АлАТ с одновременным повышением концентрации билирубина >2 выше верхней границы нормы.

Плоскоклеточная карцинома кожи. Частота случаев появления плоскоклеточной карциномы кожи у пациентов, получавших препарат Зелбораф в различных исследованиях, составляла около 20%. В большинстве случаев после анализа образцов тканей, выполненного в независимой центральной дерматологической лаборатории, образования были классифицированы как кератоакантомы или смешанные кератоакантомы (52%). Среди новообразований, классифицированных как «другие» (43%), преобладали доброкачественные поражения кожи (например обычная бородавка, актинический кератоз, доброкачественный кератоз, киста/доброкачественная киста). Плоскоклеточная карцинома кожи обычно развивалась на начальном этапе терапии, медиана времени до первого появления составила 7–8 нед. Примерно у 33% пациентов, у которых была диагностирована плоскоклеточная карцинома кожи, отмечали рецидивы карциномы, медиана времени до повторного появления плоскоклеточной карциномы кожи составляла 6 нед. В описанных случаях лечение плоскоклеточной карциномы кожи, как правило, было хирургическим. После хирургического удаления опухоли пациенты могли продолжать прием препарата без необходимости в коррекции дозы (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Новая первичная меланома. В клинических исследованиях сообщалось о новой первичной меланоме. В описанных случаях лечение было хирургическим. После хирургического удаления опухоли пациенты могли продолжать прием препарата без коррекции дозы. Следует проводить мониторинг на предмет поражений кожи (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Реакции гиперчувствительности. Сообщалось о серьезных реакциях гиперчувствительности, включая анафилактические реакции, связанные с применением вемурафениба. Среди серьезных реакций гиперчувствительности отмечали синдром Стивенса — Джонсона, генерализованную сыпь, эритему, гипотензию. При возникновении тяжелых реакций гиперчувствительности лечение вемурафенибом следует отменить навсегда (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Со стороны кожи. О тяжелых реакциях со стороны кожи сообщалось у пациентов, получавших вемурафениб, включая редкие случаи синдрома Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, в пилотном клиническом исследовании. При возникновении тяжелых реакций со стороны кожи лечение вемурафенибом следует отменить навсегда.
Удлинение интервала Q–T. Централизованный анализ параметров ЭКГ, зарегистрированных в ходе открытого неконтролируемого исследования интервала Q–T II фазы с участием 132 пациентов, получавших препарат Зелбораф в дозе 960 мг 2 раза в сутки, свидетельствует об увеличении корректированного интервала Q–T, что зависело от длительности приема препарата. Среднее увеличение корректированного интервала Q–T после первого месяца приема препарата стабильно составляло 12–15 мс, наиболее выраженное среднее увеличение корректированного интервала Q–T (15,1 мс; верхняя граница 95% доверительного интервала: 17,7 мс) отмечалось в течение первых 6 мес терапии (n=90). У 2 пациентов (1,5%) на фоне применения препарата абсолютное значение корректированного интервала Q–T составило >500 мс (III степень согласно общим критериям токсичности побочных эффектов), и только у 1 пациента (0,8%) увеличение этого показателя по сравнению с исходным значением составляло >60 мс (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Пациенты особых групп
Пациенты пожилого возраста. В исследовании III фазы 94 (28%) из 336 пациентов с нерезектабельной или метастатической меланомой, получавших лечение вемурафенибом, были в возрасте ≥65 лет. У пациентов пожилого возраста (≥65 лет) отмечают повышенную вероятность развития побочных реакций, в том числе плоскоклеточной карциномы кожи, снижение аппетита и кардиальных расстройств.
Гендерные особенности. В ходе клинических исследований вемурафениба у женщин чаще регистрировались следующие побочные реакции III степени тяжести: сыпь, артралгия и фоточувствительность.
Сообщения о подозреваемых побочных реакциях
Сообщения о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства являются важными. Это позволяет продолжать мониторинг соотношения польза/риск применения лекарственного средства. Специалисты здравоохранения должны сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему сообщений.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

перед началом приема препарата Зелбораф необходимо подтвердить наличие мутации BRAF V600 в клетках опухоли с использованием валидированного метода исследования. Эффективность и безопасность вемурафениба для пациентов с опухолями, экспрессирующими BRAF V600 не Е-мутации, однозначно не установлены. Вемурафениб не следует применять у пациентов с диким типом BRAF злокачественной меланомы.
Реакции гиперчувствительности. На фоне приема препарата Зелбораф зарегистрировано серьезные реакции гиперчувствительности, в том числе анафилактические. Тяжелые реакции гиперчувствительности могут включать синдром Стивенса — Джонсона, генерализованную сыпь, эритему и АГ. При развитии серьезных реакций гиперчувствительности прием препарата Зелбораф следует прекратить навсегда.
Дерматологические реакции. В пилотных клинических исследованиях сообщалось о тяжелых дерматологических реакциях у пациентов, получавших вемурафениб, включавших редкие случаи синдрома Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. При применении препарата Зелбораф сообщали о случаях медикаментозной сыпи с эозинофилией и системным поражением (DRESS-синдром) (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). У пациентов, перенесших тяжелую дерматологическую реакцию, лечение вемурафенибом следует прекратить навсегда.
Удлинение интервала Q–T. Удлинение интервала Q–T, пропорциональное длительности применения препарата, отмечали в ходе неконтролируемого открытого исследования интервала Q–T II фазы, в котором принимали участие ранее леченные пациенты с метастатической меланомой (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Удлинение интервала Q–T может способствовать повышению риска возникновения желудочковых аритмий, включая желудочковую тахикардию типа пируэт. Лечение вемурафенибом не рекомендуется пациентам с некорригированными нарушениями электролитного баланса (в том числе магния) и синдромом удлинения интервала Q–T, а также пациентам, принимающим лекарственные препараты, способствующие удлинению интервала Q–T. Перед началом приема препарата, через месяц лечения вемурафенибом и после каждой смены его дозы необходимо выполнить ЭКГ и исследование электролитного баланса. В дальнейшем регистрацию ЭКГ и определение содержания электролитов необходимо повторять (в частности при тяжелом нарушении функции печени) ежемесячно в течение первых 3 мес, а далее через каждые 3 мес или чаще при наличии клинических показаний. Если корректируемый интервал Q–T составляет >500 мс, начинать прием препарата Зелбораф не рекомендуется. Если во время лечения корректируемый интервал Q–T составляет >500 мс, следует прервать лечение препаратом Зелбораф, устранить электролитные нарушения (в том числе баланс магния) и достичь коррекции кардиальных факторов риска удлинения интервала Q–T (например застойная сердечная недостаточность, брадиаритмия). Не следует повторно инициировать лечение до тех пор, пока интервал Q–T не будет <500 мс, и повторное лечение следует начинать со сниженной дозы, как описано в табл. 3. Если после коррекции сопутствующих факторов риска значение корректированного интервала Q–T составляет >500 мс и отличается от исходного значения, зарегистрированного перед началом приема препарата >60 мс, прием препарата Зелбораф следует прекратить навсегда.
Офтальмологические реакции. Сообщалось о серьезных офтальмологических реакциях, в том числе увеите, ирите и окклюзии вены сетчатки. Следует проводить регулярное наблюдение пациентов на предмет появления офтальмологических реакций.
Плоскоклеточная карцинома кожи. У пациентов, получавших препарат Зелбораф, описаны случаи развития плоскоклеточной карциномы кожи, в том числе случаи, классифицированные как кератоакантомы и смешанные кератоакантомы. Всем пациентам рекомендуется пройти обследование у дерматолога перед началом приема препарата и повторять обследование во время лечения. При возникновении любых подозрительных поражений кожи их необходимо удалить хирургическим путем, направить пациента к дерматологу и провести терапию в соответствии с местными стандартами оказания медицинской помощи. Контроль за состоянием кожи пациента следует продолжать ежемесячно в течение 6 мес после лечения плоскоклеточной карциномы кожи. При возникновении плоскоклеточной карциномы кожи рекомендуется продолжать лечение без коррекции дозы. Контроль за состоянием кожи пациента должен продолжаться в течение 6 мес после прекращения приема препарата Зелбораф или до начала другой противоопухолевой терапии. Пациентов следует проинформировать о том, что при возникновении каких-либо изменений на коже необходимо сообщить об этом врачу.
Плоскоклеточная карцинома другой локализации. В клинических исследованиях применения вемурафениба у пациентов с меланомой не зарегистрированы случаи плоскоклеточной карциномы некожной локализации. Перед началом приема препарата необходимо провести обследование головы и шеи (как минимум визуальный осмотр слизистой оболочки полости рта и пальпации лимфатических узлов) и повторять это обследование через каждые 3 мес во время приема препарата. Кроме того, перед началом приема препарата необходимо выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки, а при приеме препарата повторять это обследование через каждые 6 мес. Осмотр анальной зоны и органов малого таза (у женщин) рекомендуется до и в конце лечения вемурафенибом или при клинических показаниях к проведению обследования.
После прекращения приема препарата Зелбораф обследование с целью выявления плоскоклеточных карцином необходимо продолжать в течение 6 мес или до начала другой противоопухолевой терапии. Выявленные патологические изменения следует расценивать как клинические показания к проведению обследования.
Первичная меланома, возникшая повторно. В клинических исследованиях сообщалось о первичной меланоме, которая возникала повторно. Эти случаи лечили хирургическим путем, и пациенты продолжали лечение без коррекции дозы. Мониторинг патологических изменений кожи проводят, как описано выше для плоскоклеточной карциномы кожи.
Другие злокачественные новообразования. Из-за своего механизма действия вемурафениб может вызвать прогрессирование рака, связанного с мутациями гена RAS (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Необходимо тщательно взвесить преимущества и риски, прежде чем назначать вемурафениб пациентам с раком, связанным с мутацией гена RAS, в том числе в анамнезе.
Панкреатит. Сообщалось о случаях панкреатита у лиц, проходивших терапию вемурафенибом. Необъяснимую боль в животе необходимо немедленно исследовать (включая измерения уровней сывороточной амилазы и липазы). Необходимо тщательно контролировать пациентов после приступа панкреатита перед повторным началом терапии вемурафенибом.
Повреждение печени. На фоне приема препарата Зелбораф могут возникать патологические изменения лабораторных параметров, характеризующих функцию печени (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Перед началом приема препарата необходимо оценить уровень печеночных ферментов (трансаминаз и ЩФ) и билирубина, а во время приема препарата следует контролировать эти параметры ежемесячно или чаще, если есть клинические показания. При выявлении патологических изменений лабораторных параметров следует снизить дозу, прервать или прекратить прием препарата (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Печеночная недостаточность. Коррекции начальной дозы вемурафениба не требуется пациентам с печеночной недостаточностью. Состояние пациентов с печеночной недостаточностью легкой степени в связи с метастазами в печень без гипербилирубинемии следует контролировать в соответствии с общими рекомендациями. Получены очень ограниченные данные относительно пациентов с печеночной недостаточностью средней и тяжелой степени. У пациентов с печеночной недостаточностью средней и тяжелой степени экспозиция препарата может увеличиваться (см. Фармакокинетика). В связи с этим рекомендуется мониторинг, особенно через несколько первых недель лечения, поскольку возможна кумуляция. Кроме того, рекомендуется мониторинг ЭКГ ежемесячно в течение 3 первых месяцев.
Почечная недостаточность. Коррекции начальной дозы вемурафениба не требуется пациентам с почечной недостаточностью легкой и средней степени. Получены очень ограниченные данные относительно пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени. Вемурафениб следует применять с осторожностью у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, при этом необходимо тщательно следить за их состоянием.
Фоточувствительность. У пациентов, получавших препарат Зелбораф в ходе клинических исследований, зарегистрирована фотосенсибилизация различной степени. Всем пациентам во время приема препарата Зелбораф следует избегать пребывания на солнце. При нахождении на открытом воздухе во время приема препарата пациентам следует носить защитную одежду и использовать солнцезащитные средства с UVA/УФВ-фильтрами и бальзам для губ (солнцезащитный фактор ≥30) для защиты от солнечных ожогов. При реакциях фоточувствительности II степени и выше (непереносимость) рекомендуется изменить дозу препарата (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Влияние вемурафениба на другие лекарственные средства. Вемурафениб может увеличивать экспозицию в плазме крови лекарственных средств, преимущественно метаболизирующихся CYP 1A2, и уменьшать экспозицию в плазме крови лекарственных средств, преимущественно метаболизирующихся CYP 3A4, включая пероральные контрацептивы. До начала одновременного применения с вемурафенибом следует рассмотреть вопрос о коррекции дозы лекарственных средств, преимущественно метаболизирующихся CYP 1A2 и CYP 3A4, в зависимости от их терапевтического диапазона (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и Применение в период беременности и кормления грудью). Следует соблюдать осторожность и предусмотреть дополнительный мониторинг международного нормализованного отношения, если вемурафениб применяется одновременно с варфарином.
Влияние других лекарственных средств на вемурафениб. На фармакокинетику вемурафениба могут влиять лекарственные средства, которые ингибируют или влияют на Р-gp (например верапамил, кларитромицин, циклоспорин, ритонавир, хинидин, дронедарон, амиодарон, итраконазол, ранолазин) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Если возможно, следует избегать одновременного применения сильных индукторов Р-gp, глюкуронизации, CYP 3A4 (рифампицин, рифабутин, карбамазепин, фенитоин, зверобой) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Следует рассмотреть вопрос о назначении альтернативного лечения с менее выраженным индукционным потенциалом для сохранения эффективности вемурафениба.
Одновременное применение с ипилимумабом. В исследовании фазы І сообщали о бессимптомном повышении уровня трансаминаз (АлАТ/АсАТ >5 выше верхней границы нормы) и билирубина (общий билирубин >3 выше верхней границы нормы) III степени при одновременном применении ипилимумаба (3 мг/кг) и вемурафениба (960 мг 2 раза в сутки или 720 мг 2 раза в сутки). На основе этих предварительных данных одновременное применение ипилимумаба и вемурфениба не рекомендуется.
Утилизация неиспользованного препарата и препарата с истекшим сроком годности. Поступления лекарственного средства во внешнюю среду необходимо свести к минимуму. Препарат не следует выбрасывать в сточные воды и бытовые отходы. Для утилизации необходимо использовать так называемую систему сбора отходов при наличии таковой.
Применение в период беременности и кормления грудью. Женщины репродуктивного возраста должны использовать надежные методы контрацепции в течение всего курса лечения и в течение не менее 6 мес после лечения.
Вемурафениб может снижать эффективность гормональных контрацептивов (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Нет данных относительно применения вемурафениба у беременных. В ходе доклинических исследований признаков тератогенности препарата Зелбораф для эмбрионов/плодов крыс не выявлено. В исследованиях на животных установлено, что вемурафениб проникает через плаценту. Препарат Зелбораф следует назначать беременным, только если ожидаемая польза для матери превышает риск для плода. Нет данных о проникновении вемурафениба в грудное молоко. При применении препарата в период кормления грудью нельзя исключить риск неблагоприятного воздействия на новорожденного/младенца. Решение о прекращении кормления грудью или приема препарата Зелбораф должно основываться на результатах оценки пользы от кормления грудью для ребенка и приема препарата для матери. Специальные исследования вемурафениба по влиянию на фертильность на животных не проводились. Однако в исследованиях токсичности многократных доз не выявлены гистопатологические изменения в репродуктивных органах.
Дети. Безопасность и эффективность вемурафениба для детей и подростков (<18 лет) не исследовали.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортным средством или работе с механизмами. Исследование влияния на способность управлять транспортными средствами и работе с машинами и механизмами не проводились. Пациентов следует проинформировать о возможности возникновения слабости или проблем со зрением, которые могут обусловить необходимость отказа от управления автотранспортом.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

влияние вемурафениба на субстраты CYP. Угнетение CYP 1A2 отмечали при одновременном применении кофеина в разовой дозе после многократного применения вемурафениба в течение 15 дней. Одновременное применение вемурафениба повышает AUC кофеина в среднем в 2,6 раза (максимально — до 10 раз). Вемурафениб может увеличивать AUC веществ, преимущественно метаболизирующихся посредством CYP 1A2, при этом следует рассмотреть вопрос о коррекции дозы.
Угнетение CYP 1A2 выявлено при одновременном применении мидазолама в разовой дозе после многократного применения вемурафениба в течение 15 дней. Одновременное применение вемурафениба повышает AUC мидазолама в среднем на 32% (максимально — до 80%). Вемурафениб может увеличивать AUC веществ, преимущественно метаболизирующихся посредством CYP 3A4. Исходя из этого взаимодействия, эффективность противозачаточных таблеток, метаболизирующихся CYP 3A4 и применяющихся одновременно с вемурафенибом, может снижаться. Следует рассмотреть вопрос о коррекции дозы субстратов CYP 3A4 с узким терапевтическим диапазоном (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и Применение в период беременности и кормления грудью).
Выявлена слабая индукция CYP 2В6 in vitro при концентрации вемурафениба 10 мкм. На сегодня неизвестно, снижает ли вемурафениб в концентрации 100 мкм в плазме крови у пациентов в равновесном состоянии (около 50 мкг/мл) концентрацию в плазме крови субстратов CYP 2В6, таких как бупропион, при одновременном применении с вемурафенибом.
При одновременном применении разовой дозы варфарина после многократного приема вемурафениба в течение 15 дней у некоторых пациентов отмечали увеличение экспозиции варфарина (в среднем на 20%). Следует соблюдать осторожность при одновременном применении вемурафениба с варфарином (CYP 2C9) пациентам с меланомой.
В связи с большим Т_½ вемурафениба полное ингибирующее действие вемурафениба на лекарственное средство при одновременном применении может не проявляться до 8-го дня лечения вемурафенибом. После отмены терапии вемурафенибом может потребоваться период вымывания продолжительностью 8 дней во избежание взаимодействия при последующем лечении.
Как показали исследования in vitro, вемурафениб является субстратом CYP 3A4, и поэтому одновременное применение сильных ингибиторов CYP 3A4 или индукторов может изменить концентрации вемурафениба. Мощные ингибиторы (например кларитромицин, индинавир, нелфинавир) и индукторы (например рифампицин, рифапентин, фенобарбитал) CYP 3A4 следует применять с осторожностью вместе с вемурафенибом.
Влияние вемурафениба на транспортные системы других веществ. В исследованиях in vitro было показано, что вемурафениб является ингибитором эффлюксного переносчика (Р-gp) и BCRP. Клиническое значение этого явления неизвестно. Нельзя исключить, что вемурафениб может увеличивать экспозицию других лекарственных средств, транспортировка которых осуществляется Р-gp (например алискирен, колхицин, дигоксин, эверолимус, фексофенадин) или BCRP (например метотрексат, митоксантрон, розувастатин).
Многие противоопухолевые препараты являются субстратами Р-gp и/или BCRP, поэтому существует теоретический риск взаимодействия с вемурафенибом.
На сегодня неизвестно потенциальное влияние вемурафениба на другие транспортеры (например BCRP).
Влияние лекарственных средств на вемурафениб при одновременном применении. Результаты исследований in vitro свидетельствуют, что метаболизм CYP 3A4 и глюкуронизация отвечают за метаболизм вемурафениба. Экскреция с желчью является еще одним важным механизмом выведения вемурафениба. Нет клинических данных, которые демонстрировали влияние сильных индукторов или ингибиторов CYP 3A4 и/или активности транспортного белка на экспозицию вемурафенибом. Вемурафениб следует принимать с осторожностью в комбинации с сильными ингибиторами CYP 3A4, глюкуронизации и/или транспортных белков (например ритонавиром, саквинавиром, телитромицином, кетоконазолом, итраконазолом, вориконазолом, посаконазолом, нефазолоном, атазанавиром).
Одновременное применение с сильными индукторами Р-gp, глюкуронизации и/или CYP 3A4 (например рифампицином, рифабутином, карбамазепином, фенитоином или зверобоем) может привести к недостаточной экспозиции вемурафениба. Поэтому следует избегать одновременного применения вемурафениба с сильными индукторами Р-gp, глюкуронизации и/или CYP 3A4.
В исследованиях in vitro установлено, что вемурафениб является субстратом эффлюксного переносчика (Р-gp) и BCRP. Влияние индукторов и ингибиторов Р-gp и BCRP на экспозицию вемурафениба неизвестно. Нельзя исключить, что на фармакокинетику вемурафениба могут влиять лекарственные средства, которые ингибируют или влияют на Р-gp (например верапамил, кларитромицин, циклоспорин, ритонавир, хинидин, дронедарон, амиодарон, итраконазол, ранолазин) или BCRP (например циклоспорин, гефитиниб).
На сегодня неизвестно, является ли вемурафениб субстратом других транспортных белков.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

специфического антидота, который можно было бы применять в случаях передозировки препаратом Зелбораф, нет. В случае появления побочных реакций необходимо назначить симптоматическое лечение. Дозолимитированными токсическими эффектами для вемурафениба является кожная сыпь с зудом и повыутомляемость. В клинических исследованиях вемурафениба случаи передозировки не зарегистрированы. В случае подозрения на передозировку следует прекратить применение вемурафениба и назначить поддерживающую терапию.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

при температуре не выше 30 °С в оригинальной упаковке в защищенном от влаги месте.

Аналоги Зелбораф (Zelboraf®)

Аналоги Зелбораф (Zelboraf^®)