Глибофор^® (Glibofor)

Действующие вещества: мetformin, glibenclamide;
1 таблетка содержит метформина гидрохлорида 500 мг, глибенкламида 5 мг;
вспомогательные вещества: натрия крахмалгликолят (тип А), повидон (K-30), кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат;
состав пленочной оболочки: Opadry Yellow 04G82949 (гипромеллоза, тальк, титана диоксид (Е171), полиэтиленгликоль 6000, пропиленгликоль, железа оксид желтый (Е172), D&C Yellow #10 Aluminium Lake).

Метформина гидрохлорид - 500 мг

Глибенкламид - 5 мг

фармакодинамика. Метформин — бигуанид с антигипергликемическим эффектом. Снижает уровень глюкозы в плазме крови как натощак, так и после приема пищи. Не стимулирует секреции инсулина и не вызывает гипогликемического эффекта, опосредованного этим механизмом.
Метформин действует тремя путями:

• вызывает снижение продукции глюкозы в печени за счет ингибирования глюконеогенеза и гликогенолиза;
• улучшает чувствительность к инсулину в мышцах, что приводит к улучшению периферического захвата и утилизации глюкозы;
• задерживает всасывание глюкозы в кишечнике.

Метформин стимулирует внутриклеточный синтез гликогена, воздействуя на гликогенсинтетазу. Увеличивает транспортную способность всех известных типов мембранных переносчиков глюкозы (GLUT).
Независимо от своего действия на гликемию, метформин проявляет положительный эффект на метаболизм липидов. Этот эффект доказан при применении терапевтических дозировок в контролируемых средне- или долгосрочных клинических исследованиях: метформин снижает содержание общего ХС, ЛПНП и ТГ.
В ходе проведенных к настоящему времени клинических исследований данного положительного эффекта на метаболизм липидов во время сочетанного применения метформина и глибенкламида не выявлено.
Глибенкламид — производное сульфонилмочевины II поколения со средним T_½. Стимулирует продукцию инсулина поджелудочной железой, что вызывает резкое снижение уровня глюкозы в крови. Это действие зависит от наличия функционирующих β-клеток (островки Лангерганса).
Стимуляция секреции инсулина глибенкламидом в ответ на прием пищи имеет важное значение. Применение глибенкламида у пациентов с сахарным диабетом ведет к повышению секреции инсулина, стимулированного приемом пищи. Повышенная секреция инсулина и С-пептида сохраняется на протяжении не менее 6 мес после лечения.
Метформин и глибенкламид имеют разные механизмы влияния, но их действия являются комплементарными. Глибенкламид стимулирует секрецию инсулина поджелудочной железой, а метформин снижает резистентность клеток к инсулину, то есть повышает чувствительность периферических тканей (скелетных мышц) и тканей печени к инсулину.
Результаты контролируемых двойных слепых клинических исследований с референтными препаратами для лечения сахарного диабета II типа, который адекватно не контролируется монотерапией метформином или глибенкламидом в сочетании с диетой и физическими упражнениями, показали, что применение комбинированной терапии имело комплексное воздействие на регулирование уровня глюкозы.
Дети. На протяжении активно контролируемого двойного слепого клинического исследования, которое длилось в течение 26 нед с участием 167 пациентов в возрасте от 9 до 16 лет с сахарным диабетом II типа, у которых отсутствовал адекватный контроль при соблюдении диеты и режима физических упражнений, при проведении лечения пероральными гипогликемизирующими препаратами и без него, применение фиксированной комбинации метформина гидрохлорида в дозе 250 мг и глибенкламида в дозе 1,25 мг не продемонстрировало более высокую эффективность в снижении уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) от исходного уровня. Поэтому не следует применять препарат Глибофор у детей.
Фармакокинетика
По отношению к комбинации. Биодоступность метформина и глибенкламида в комбинации является такой же, если одновременно принимать 1 таблетку метформина и 1 таблетку глибенкламида. Биодоступность метформина в комбинации не зависит от приема пищи. Биодоступность глибенкламида в комбинации не зависит от приема пищи, однако скорость поглощения глибенкламида увеличивается при приеме пищи.
По отношению к метформину. Всасывание. После перорального приема дозы метформина максимальная концентрация в плазме крови (C_max) достигается за 2,5 ч, время достижения максимальной концентрации (t_max). Абсолютная биодоступность метформина таблеток 500 или 850 мг составляет около 50–60% у здоровых добровольцев. После перорального приема метформин, который не всасывается, в количестве 20–30% выводится с калом.
После перорального приема абсорбция метформина является насыщаемой и неполной. Предполагается, что фармакокинетика абсорбции метформина является нелинейной. При применении в рекомендованных дозах метформина и режимов дозирования стабильные концентрации в плазме крови достигаются в течение 24–48 ч и составляют <1 мкг/мл. Во время контролируемых клинических исследований C_max метформина в плазме крови не превышали 5 мкг/мл даже при применении препарата в максимальных дозах.
Распределение. Связывание с белками плазмы крови незначительное. Метформин проникает в эритроциты. C_max в крови ниже, чем в плазме крови, и достигается приблизительно через аналогичное время. Эритроциты, вероятнее всего, представляют вторую камеру распределения. Средний объем распределения (Vd) колеблется в диапазоне 63–276 л.
Метаболизм. Метформин выводится в неизмененном виде с мочой. Метаболитов у человека не выявлено.
Выведение. Почечный клиренс метформина составляет >400 мл/мин. Это указывает на то, что метформин выводится за счет клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. После перорального приема T_½ составляет около 6,5 ч. При нарушении функции почек почечный клиренс снижается пропорционально клиренсу креатинина и поэтому T_½ увеличивается, что приводит к повышению уровня метформина в плазме крови.
По отношению к глибенкламиду
Всасывание. После перорального приема глибенкламид очень быстро всасывается (>95%). t_max — 4 ч.
Распределение. Глибенкламид активно связывается с белками плазмы крови (99%), что может повлиять на взаимодействие с некоторыми лекарственными средствами.
Метаболизм. Глибенкламид полностью метаболизируется в печени с образованием двух метаболитов. Печеночная недостаточность снижает метаболизм глибенкламида и значительно замедляет его выведение.
Выведение. Глибенкламид выводится в форме метаболитов с желчью (60%) и с мочой (40%). Полностью выводится через 45–72 ч. Конечный T_½ составляет 4–11 ч.
Выведение метаболитов с желчью увеличивается у больных с почечной недостаточностью в зависимости от степени нарушения функции почек, если клиренс креатинина составляет 30 мл/мин. Поэтому если клиренс креатинина >30 мл/мин, почечная недостаточность не влияет на выведение глибенкламида.
Дети. Фармакокинетика глибенкламида и метформина у детей не отличалась от таковой у здоровых взрослых добровольцев с аналогичной массой тела и полом.

лечение при сахарном диабете II типа у взрослых, для замещения предшествующей терапии двумя препаратами (метформином и глибенкламидом) у пациентов со стабильным и хорошо контролируемым уровнем гликемии.

внутрь. Только для применения у взрослых пациентов.
Как и в случае с другими гипогликемическими средствами, доза препарата Глибофор устанавливается индивидуально в зависимости от индивидуальной метаболической реакции (уровней гликемии и HbA1c).
Рекомендуется применять Глибофор 500 мг/5 мг у пациентов, у которых не достигается адекватный контроль гликемии при применении препарата в более низких дозах.
При замещении комбинированной терапии метформином и глибенкламидом лечение препаратом Глибофор следует начинать в дозах согласно предварительному дозированию. Дозу необходимо постепенно повышать в зависимости от результатов измерений уровня гликемии.
Каждые ≥2 нед после начала терапии необходимо корригировать дозирование препарата (повышать дозу на 1 таблетку) в зависимости от уровня гликемии.
Постепенное повышение дозы способствует снижению побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта и предупреждает развитие гипогликемии.
Максимальная рекомендованная доза составляет 3 таблетки Глибофор 500 мг/5 мг/сут.
В индивидуальных случаях доза может быть повышена до 4 таблеток Глибофор 500 мг/5 мг/сут.
Данных относительно сочетанной терапии препаратом Глибофор с инсулином нет.
Режим дозирования зависит индивидуально от показаний:

• 1 раз в сутки: 1 таблетка в сутки во время завтрака;
• 2 раза в сутки: 2 или 4 таблетки в сутки — утром и вечером;
• 3 раза в сутки: 3 таблетки в сутки — утром, днем и вечером.

Таблетки следует принимать во время еды.
Можно корригировать режим дозирования в соответствии с индивидуальным режимом питания. Тем не менее с целью предупреждения возникновения эпизодов гипогликемии необходимо употреблять пищу, богатую углеводами после каждого приема препарата.
В случае сочетанного применения с колесевеламом рекомендуется принимать препарат Глибофор минимум за 4 ч до приема колесевелама для минимизации риска снижения абсорбции (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
У пациентов пожилого возраста дозирование препарата корригируется в зависимости от параметров функции почек (начальная доза — 1 таблетка Глибофор 500 мг/2,5 мг). Необходимо регулярно проводить оценку функции почек (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

• повышенная чувствительность к метформину, глибенкламиду, другим компонентам препарата или к другим препаратам сульфонилмочевины, к сульфонамидам;
• в случае сахарного диабета, когда требуется лечение инсулином: сахарный диабет I типа (инсулинозависимый сахарный диабет), полная вторичная неэффективность терапии глибенкламидом при сахарном диабете II типа, ацидоз, диабетический кетоацидоз, диабетическая прекома или кома, состояние после резекции поджелудочной железы;
• почечная недостаточность или нарушение функции почек (клиренс креатинина <60 мл/мин);
• острые состояния, протекающие с риском развития нарушений функции почек: обезвоживание организма, тяжелые инфекционные заболевания, шок;
• острые и хронические заболевания, которые могут приводить к развитию гипоксии: сердечная или дыхательная недостаточность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, шок;
• печеночная недостаточность, острая алкогольная интоксикация, алкоголизм;
• порфирия;
• период беременности и кормления грудью;
• сочетанное применение с бозентаном;
• сочетанная терапия с миконазолом (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

наиболее частыми нежелательными реакциями в начале лечения являются тошнота, рвота, диарея, боль в животе, отсутствие аппетита. Эти симптомы в большинстве случаев проходят самостоятельно. Для предупреждения возникновения указанных побочных явлений рекомендуется медленное повышение дозировки и применение суточной дозы препарата в 2–3 приема. Возможно развитие кратковременных нарушений зрения в начале лечения в связи со снижением уровня гликемии.
Со стороны крови и лимфатической системы: лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, аплазия костного мозга, панцитопения. Это обратимые реакции, исчезающие после прекращения лечения.
Обмен веществ: острая печеночная порфирия, порфирия кожи, лактоацидоз (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Гипогликемия (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
При длительном применении метформина может снижаться всасывание витамина В₁₂, сопровождаемое снижением его уровня в сыворотке крови. Рекомендуется учитывать такую этиологию при наличии у пациента мегалобластной анемии.
Дисульфирамоподобная реакция при употреблении алкоголя.
Со стороны нервной системы: нарушение вкуса.
Со стороны органа зрения: кратковременные нарушения зрения могут возникать в начале лечения в связи со снижением уровня гликемии.
Со стороны пищеварительного тракта: нарушения со стороны пищеварительной системы, включая тошноту, рвоту, диарею, боль в животе, отсутствие аппетита. Чаще всего эти побочные явления возникают в начале лечения и, как правило, спонтанно исчезают. Для предупреждения возникновения побочных явлений со стороны пищеварительной системы рекомендуется медленное повышение дозировки и применение препарата 2–3 раза в сутки.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: перекрестная реактивность к сульфонилмочевине или ее производных, кожные реакции, включая зуд, крапивницу, макулопапулезную сыпь, кожный или висцеральный аллергический васкулит, мультиформную эритему, эксфолиативный дерматит, фотосенсибилизацию, крапивницу, ведущую к развитию шока, эритему.
Со стороны печени: нарушение показателей функции печени или гепатит, требующие остановки лечения.
Исследования: умеренное повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови, гипонатриемия, повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови, гипонатриемия.

лактоацидоз. Лактоацидоз является очень редким, но тяжелым метаболическим осложнением (высокий уровень летальности при отсутствии неотложного лечения), который может возникнуть как результат кумуляции метформина. Зарегистрированы случаи возникновения лактоацидоза у пациентов с сахарным диабетом с почечной недостаточностью или резким ухудшением функции почек, принимавших метформин. Необходимо проявлять осторожность в тех случаях, когда может нарушаться функция почек, напимер в случае обезвоживания (сильная диарея или рвота), или в начале лечения гипотензивными средствами, диуретиками и в начале терапии НПВП. При возникновении указанных обострений необходимо временно прекратить применение метформина.
Следует учитывать другие факторы риска во избежание развития лактоацидоза: плохо контролируемый сахарный диабет, кетоз, длительное голодание, чрезмерное употребление алкоголя, печеночная недостаточность или любое состояние, связанное с гипоксией (декомпенсированная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда).
Диагностика. Следует учитывать риск развития лактоацидоза при наличии неспецифических симптомов, таких как мышечные судороги, расстройства пищеварения, боль в животе и тяжелая астения. Пациентам следует немедленно сообщить врачу о возникновении таких реакций, особенно если раньше больные хорошо переносили лечение метформином. В таких случаях необходимо временно прекратить применение метформина до выяснения ситуации. Терапию метформином следует возобновлять после оценки соотношения польза/риск в индивидуальных случаях и оценки функции почек.
Лактоацидоз характеризуется ацидозной одышкой, болью в животе, гипотермией, в дальнейшем возможно развитие комы. К лабораторным диагностическим признакам этого осложнения относятся: снижение уровня pH, уровень лактата в плазме крови >5 ммоль/л, повышение анионного интервала и повышение соотношения содержания лактата/пирувата. При подозрении на лактоацидоз необходимо прекратить применение препарата и немедленно госпитализировать пациента (см. ПЕРЕДОЗИРОВКА). Врач должен предупредить пациентов о риске развития и симптомах лактоацидоза.
Гипогликемия. Препарат Глибофор содержит сульфонилмочевину, поэтому у пациентов, применяющих данное лекарственное средство, имеется риск развития гипогликемии. После начала терапии титрование дозы препарата может предупредить развитие гипогликемии. Препарат назначать пациентам, придерживающимся регулярного графика приема пищи (включая завтрак). Регулярное употребление углеводов является важным фактором, поскольку риск развития гипогликемии повышается в случае несвоевременного приема пищи, недостаточного или несбалансированного употребления углеводов. Гипогликемия чаще всего возникает у пациентов, находящихся на низкокалорийной диете, после интенсивных или длительных упражнений, при приеме алкоголя или при комбинированной терапии гипогликемическими средствами.
Диагностика. Симптомы гипогликемии: головная боль, чувство голода, тошнота, рвота, повышенная утомляемость, нарушения сна, беспокойство, приступы агрессии, нарушения концентрации и реакций, депрессия, спутанность сознания, дефекты речи, нарушение зрения, дрожание, паралич, парестезии, головокружение, делирий, судороги, сонливость, обморок, поверхностное дыхание, брадикардия. В связи с контррегуляцией, вызванной гипогликемией, могут возникнуть потливость, страх, тахикардия, АГ, учащенное сердцебиение, стенокардия и аритмия. Данные симптомы могут отсутствовать в случае медленного развития гипогликемии, автономной нейропатии или при применении блокаторов β-адренорецепторов, клонидина, резерпина, гуанетидина или симпатомиметиков.
Лечение при гипогликемии. При умеренных симптомах гипогликемии без потери сознания или неврологических проявлений необходимо сразу принять сахар. Следует обеспечить коорекцию дозы препарата и/или откорригировать рацион питания. Возможны тяжелые гипогликемические реакции с комой, судорогами и другими неврологическими признаками, которые могут вызвать неотложные состояния. Это требует экстренного лечения с в/в введением глюкозы при установлении диагноза или подозрении на гипогликемию до госпитализации пациента.
Важное значение для снижения риска развития гипогликемии имеет отбор пациентов, коррекция дозы, а также предоставление пациентам надлежащих указаний. Если у пациентов возникают повторные эпизоды гипогликемии тяжелой степени или эпизоды, связанные с незнанием проявлений гипогликемии, следует рассмотреть возможность других вариантов гипогликемического лечения.
Факторы, способствующие возникновению гипогликемии:

• одновременный прием алкоголя, особенно сочетанно с голоданием;
• отказ (особенно у лиц пожилого возраста) или неспособность пациентов выполнять рекомендации врача;
• нерегулярный прием пищи, недоедание, пропущенный прием пищи, голодание или изменение диеты;
• ненадлежащее соотношение между физическими упражнениями и потреблением углеводов;
• почечная недостаточность;
• тяжелая печеночная недостаточность;
• передозировка препаратом Глибофор;
• некоторые эндокринные нарушения: недостаточность функции щитовидной железы, недостаточность функции гипофиза и надпочечников;
• одновременный прием некоторых препаратов (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Почечная и печеночная недостаточность у пациентов может изменять фармакокинетику и/или фармакодинамику препарата Глибофор. Если в этой категории пациентов возникает гипогликемия, она может стать хронической и требует надлежащего лечения.
Необходимо сообщить пациентам и их семье о риске развития гипогликемии, ее симптомы и лечение, а также ее вызывающие факторы. Следует также учитывать риск развития лактоацидоза при наличии неспецифических симптомов, таких как мышечные судороги, расстройства пищеварения, боль в животе, тяжелая астения, ацидозная одышка, гипотермия, кома.
В частности, пациентов следует проинформировать о важности соблюдения диеты, регулярного выполнения физических упражнений и контроля гликемии.
Дисбаланс уровня глюкозы в крови. В случае проведения хирургических вмешательств или других причин декомпенсации сахарного диабета необходимо предусмотреть временную инсулиновую терапию. Симптомы гипергликемии: повышенное мочеотделение, сильная жажда, сухость кожи.
Функция почек. Поскольку метформин выделяется почками, перед началом и регулярно во время лечения метформином необходимо проверять клиренс креатинина (можно оценить по уровню креатинина плазмы крови с помощью формулы Кокрофта — Голта) или скорости клубочковой фильтрации:

• пациентам с нормальной функцией почек — не менее 1 раза в год;
• пациентам с клиренсом креатинина на нижней границе нормы и лицам пожилого возраста — не менее 2–4 раза в год.

Снижение функции почек у лиц пожилого возраста возникает часто и протекает бессимптомно. Следует проявлять осторожность в тех случаях, когда может нарушаться функция почек, например при обезвоживании или в начале лечения гипотензивными средствами, диуретиками и в начале терапии НПВП. В таких случаях также рекомендуется контролировать функцию почек перед началом лечения метформином.
Сердечная функция. У пациентов с сердечной недостаточностью отмечают более высокий риск развития гипоксии и почечной недостаточности. Пациентам со стабильной хронической сердечной недостаточностью метформин можно применять при регулярном мониторинге сердечной и почечной функции. Метформин противопоказан лицам с острой и нестабильной сердечной недостаточностью (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Йодосодержащие рентгеноконтрастные средства. В/в введение йодосодержащих рентгеноконтрастных средств для радиологических исследований может привести к почечной недостаточности и, как следствие, привести к кумуляции метформина и повышению риска развития лактоацидоза. В зависимости от состояния почечной функции применение препарата Глибофор следует прекратить за 48 ч до или во время проведения радиологических исследований и не возобновлять ранее чем через 48 ч после рентгенологического исследования с использованием рентгеноконтрастных веществ, только после повторной оценки функции почек и подтверждения отсутствия дальнейшего ухудшения состояния почек (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Сочетанное применение глибенкламида с другими лекарственными средствами. Не рекомендуется одновременное применение глибенкламида с алкоголем, фенилбутазоном или даназолом (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Хирургические вмешательства. Поскольку Глибофор содержит метформина гидрохлорид, необходимо прекратить применение препарата за 48 ч до планового хирургического вмешательства, которое проводится под общей, спинальной или перидуральной анестезией, и не возобновлять ранее чем через 48 ч после проведения операции или восстановления перорального питания и только в случае определения нормальной функции почек.
Профилактические меры. Пациентам необходимо соблюдать диету, правильно распределять потребление углеводов в течение дня. Лицам с избыточной массой тела необходимо придерживаться низкокалорийной диеты.
Во время терапии препаратом следует регулярно выполнять физические упражнения. Необходимо регулярно проводить мониторинг лабораторных показателей (уровня гликемии и гликозилированного гемоглобина — HbA1c).
Лечение пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы с применением сульфонилмочевины может привести к развитию гемолитической анемии. Поскольку глибенкламид входит в этот класс, необходимо с особой осторожностью применять Глибофор у пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и учесть переход на альтернативную терапию препаратами, не являющимися производными сульфонилмочевины.
Возможно ослабление восприятия тревожных признаков низкого уровня глюкозы в крови, если у пациента автономная нейропатия. Следует с особой осторожностью применять препарат лицам с нарушением функции почек или печени, или пониженной функцией щитовидной железы, гипофиза или коры надпочечников. У больных пожилого возраста существует риск развития пролонгированной гипогликемии, поэтому необходимо с особой осторожностью назначать глибенкламид данной категории пациентов и тщательно контролировать их состояние здоровья в начале лечения. В данной возрастной группе при определенных условиях целесообразнее сначала применять препараты сульфонилмочевины с более коротким периодом действия. У больных диабетом с признаками церебрального склероза более высокий риск развития гипогликемии. Значительные интервалы между приемами пищи, недостаточное обеспечение углеводами, непривычная физическая нагрузка, диарея или рвота могут повышать риск развития гипогликемии. При неоднократном употреблении алкоголя в большом количестве и при его постоянном употреблении возможно непрогнозированное усиление или ослабление действия препарата. Постоянное злоупотребление слабительными средствами может привести к нарушению обмена веществ. При несоблюдении плана лечения, недостаточном гипогликемическом действии препарата или при наличии стрессовых ситуаций уровень глюкозы в крови может повышаться. Симптомами гипергликемии могут быть сухость во рту, зуд, грибковые или инфекционные заболевания кожи и снижение работоспособности. При необычных стрессовых ситуациях (травма, операция, инфекционное заболевание, сопровождающееся повышением температуры тела) возможно нарушение обмена веществ, что может привести к тяжелой гипергликемии, что может потребовать временного перехода пациента на инсулин. Пациентов следует проинформировать о необходимости немедленной консультации врача в случае развития других заболеваний во время лечения препаратом. Необходим контроль приема таблеток пациентами, нуждающимися в специальном уходе.
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность. Доклинические и клинические данные по применению препарата Глибофор в период беременности отсутствуют.
Риск, связанный с сахарным диабетом. Неконтролируемый диабет в период беременности (гестационный или постоянный) повышает риск развития врожденных аномалий и перинатальной летальности. Необходимо контролировать сахарный диабет в период оплодотворения для снижения риска развития врожденных аномалий.
Риск, связанный с метформином. Доклинические исследования не выявили негативного влияния на беременность, развитие эмбриона или плода, роды и послеродовое развитие. Есть ограниченные данные применения метформина у беременных, которые не указывают на повышенный риск врожденных аномалий.
Риск, связанный с глибенкламидом. Глибенкламид противопоказано применять в период беременности. Доклинические исследования не выявили тератогенного действия. При отсутствии тератогенного действия у животных пороков развития плода у людей не ожидается, поскольку вещества, вызывающие пороки развития у человека, обладают тератогенным действием на животных двух видов при проведении исследований. В клинической практике соответствующие данные, на основании которых формируется оценка потенциальных пороков или фетотоксичности при применении глибенкламида в период беременности, отсутствуют.
Лечение. Адекватный контроль уровня глюкозы в крови способствует нормальному течению беременности у данной категории пациентов. Не следует применять препарат Глибофор для лечения диабета в период беременности.
При планировании беременности, а также в случае наступления беременности рекомендуется перейти с пероральной гипогликемической терапии на терапию инсулином для поддержания уровня глюкозы в крови максимально приближенным к норме. Рекомендуется проводить мониторинг уровня глюкозы в крови у новорожденного.
Кормление грудью. Метформин проникает в грудное молоко человека, но у новорожденных/младенцев, находившихся на грудном вскармливании при монотерапии метформином у матери, побочные эффекты не наблюдались. Однако поскольку данные о проникновении глибенкламида в грудное молоко человека отсутствуют, а также в связи с риском развития гипогликемии у новорожденного препарат применять в период кормления грудью противопоказано.
Фертильность. Метформин не влиял на фертильность животных при применении в дозе 600 мг/кг/сут, что почти в 3 раза превышали максимальную рекомендованную суточную дозу для человека в расчете на площадь поверхности тела. Глибенкламид не влиял на фертильность животных при пероральном применении в дозе 100 и 300 мг/кг/сут.
Дети. Препарат не рекомендуется применять в педиатрической практике.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами.
Пациентам следует с особой осторожностью управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами из-за риска развития симптомов гипогликемии.

противопоказанные взаимодействия
По отношению к глибенкламиду

• Миконазол (для системного применения, гель для полости рта): повышение гипогликемического действия с возможными проявлениями гипогликемии или даже комы (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
• Бозентан: риск уменьшения гипогликемического действия глибенкламида, поскольку бозентан снижает концентрацию глибенкламида в плазме крови. При одновременном приеме существует риск повышения уровней ферментов печени.

И глибенкламид, и бозентан подавляют функцию насоса, который выводит желчные соли из клетки. Это приводит к внутриклеточному накоплению желчных солей, имеющих цитотоксический эффект, поэтому не следует сочетанно применять данную комбинацию.
Не рекомендованные взаимодействия
По отношению к препаратам сульфонилмочевины

• Алкоголь — эффект антабуса (непереносимость алкоголя), особенно для хлорпропамида, глибенкламида, глипизида, толбутамида. Повышение риска развития гипогликемических реакций (путем ингибирования компенсаторных реакций) может привести к гипогликемической коме (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Следует избегать употребления алкоголя и лекарственных средств, содержащих спирт.
• Фенилбутазон (для системного применения): усиление гипогликемического действия производных сульфонилмочевины (замещает их связь с протеинами плазмы крови и/или уменьшает их выведение). Рекомендуется применять другое противовоспалительное лекарственное средство, имеющее меньшее количество взаимодействий или предупредить пациента и усилить самоконтроль. При необходимости дозу препарата следует откорригировать при применении после прекращения приема противовоспалительных средств.

По отношению ко всем гипогликемическим препаратам

• Даназол: если эта комбинация является обязательной, необходимо предупредить пациента о повышении самоконтроля показателей уровня глюкозы в крови. При необходимости дозу препарата следует откорригировать при применении и после прекращения приема даназола.

По отношению к метформину

• Алкоголь: повышение риска лактоацидоза во время острой алкогольной интоксикации, особенно при голодании (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ), недоедании или печеночной недостаточности. Следует избегать употребления алкоголя и лекарственных средств, содержащих спирт.

Комбинации, которые следует применять с осторожностью
По отношению ко всем гипогликемическим препаратам

• Хлорпромазин: при приеме в высоких доахз (100 мг хлорпромазина в сутки) повышение уровня глюкозы в крови (уменьшение выработки инсулина). Следует предупредить пациента и усилить самоконтроль показателей уровня глюкозы в крови. При необходимости дозу гипогликемического препарата необходимо откорригировать во время приема и после прекращения применения нейролептиков.
• Кортикостероиды (глюкокортикоиды) и тетракозактиды (системного и местного действия): повышение уровня глюкозы в крови, иногда сопровождающееся кетозом (снижают толерантность к углеводам). Следует предупредить пациента и усилить самоконтроль показателей уровня глюкозы в крови. При необходимости дозу препарата следует откорригировать при приеме и после прекращения применения кортикостероидов.
• β₂-агонисты: повышение уровня глюкозы в крови. Следует предупредить пациента и усилить контроль уровня глюкозы в крови, при необходимости перевести пациента на терапию инсулином.
• Ингибиторы АПФ (например каптоприл, эналаприл): снижение уровня глюкозы в крови. При необходимости следует откорригировать дозу препарата Глибофор во время и после прекращения приема ингибиторов АПФ.

По отношению к метформину

• Мочегонные средства: повышение риска развития лактоацидоза вследствие применения метформина на фоне функциональной почечной недостаточности, связанной с приемом мочегонных средств, особенно петлевых диуретиков.
• Йодосодержащие рентгеноконтрастные вещества. Внутрисосудистое введение йодосодержащих рентгеноконтрастных средств может привести к почечной недостаточности. Это может вызвать накопление метформина в организме и лактоацидоз. В зависимости от состояния функции почек применение препарата Глибофор следует прекратить за 48 ч до или во время проведения радиологических исследований и не возобновлять ранее чем через 48 ч после рентгенологического исследования с использованием рентгеноконтрастных веществ и после повторной оценки функции почек и подтверждения отсутствия дальнейшего ухудшения состояния почек.

По отношению к глибенкламиду

• Блокаторы β-адренорецепторов маскируют некоторые симптомы гипогликемии: учащенное сердцебиение и тахикардию. Большинство некардиоселективных блокаторов β-адренорецепторов повышают частоту возникновения и степень тяжести гипогликемии. Пациенту необходимо контролировать уровень глюкозы в крови, особенно в начале лечения.
• Флуконазол: удлинение T_½ сульфонилмочевины с возможными проявлениями гипогликемии. Следует предупредить пациента об этом и усилить самоконтроль показателей уровня глюкозы в крови. При необходимости дозу препарата следует откорригировать во время приема и после прекращения применения флуконазола.
• Секвестранты желчных кислот: при сочетанном применении концентрация глибенкламида в плазме крови снижается, что может привести к уменьшению его гипогликемического действия. Данный эффект отсутствует, если глибенкламид принимать заранее до применения другого лекарственного средства. Рекомендуется применять препарат Глибофор минимум за 4 ч до приема секвестрантов желчных кислот.

Взаимодействия, которые следует учитывать
По отношению к глибенкламиду

• Десмопрессин: уменьшение выраженности антидиуретического действия.

Усиление действия глибенкламида (развитие гипогликемических реакций) возможно при одновременном применении с: другими пероральными гипогликемическими препаратами и инсулином, анаболическими стероидами и мужскими половыми гормонами, антидепрессантами (флуоксетином, ингибиторами МАО), производными хинолона, хлорамфениколом, клофибратом и его аналогами, производными кумарина, дизопирамидом, фенфлурамином, ПАСК, пентоксифиллином (введенным парентерально в высокой дозе), пергексилином, производными пиразолона, пробенецидом, салицилатами, сульфонамидами, препаратами тетрациклинового ряда, тритоквалином, цитостатиками типа циклофосфамида.
Прием блокаторов β-адренергических рецепторов, клонидина, гуанетидина и резерпина может снижать распознавание ранних симптомов гипогликемии.
Снижение действия глибенкламида (развитие гипергликемических реакций) возможно при одновременном применении с: ацетазоламидом, блокаторами β-адренорецепторов, барбитуратами, диазоксидом, диуретиками, глюкагоном, изониазидом, кортикостероидами, никотинатами, производными фенотиазина, фенитоином, рифампицином, гормонами щитовидной железы, женскими половыми гормонами (гестагены, эстрогены), симпатомиметиками. Блокаторы Н₂-рецепторов, клонидин и резерпин могут как ослаблять, так и усиливать гипогликемическое действие препарата. В отдельных случаях пентамидин может приводить к тяжелой гипогликемии или гипергликемии. Влияние производных кумарина может как усиливаться, так и ослабляться.

передозировка может привести к развитию гипогликемии, поскольку препарат содержит сульфонилмочевину (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Значительная передозировка метформина или наличие сопутствующих факторов риска могут привести к развитию лактоацидоза (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Лактоацидоз является неотложным состоянием и его следует лечить в стационаре. Самым эффективным мероприятием для выведения из организма лактата и метформина является гемодиализ.
Плазменный клиренс глибенкламида может быть более длительным у пациентов с заболеваниями печени.
За счет сильной связи с белками глибенкламид не выводится во время гемодиализа.

в защищенном от света месте при температуре не выше 25 C.