такие симптомы, как беспокойство, возбуждение, панические атаки, бессонница, раздражительность, враждебность, агрессивность, импульсивность, психомоторное беспокойство, гипомания и мания, отмечали у взрослых и детей, принимавших антидепрессанты. Эти симптомы могут предшествовать появлению суицидальности. Следует рассмотреть возможность изменения терапевтического режима или отмены препарата Эмотон, если проявления депрессии неуклонно ухудшаются, появляются суицидальность или симптомы увеличения выраженности суицидальности. Если будет принято решение о прекращении лечения, препарат следует отменять постепенно так быстро, как только возможно, но следует помнить о том, что резкое прекращение терапии может сопровождаться синдромом отмены. Перед началом лечения необходимо провести обследование пациента с целью определения риска развития биполярного расстройства. Для этого тщательно собирают психиатрический анамнез, включающий семейный анамнез суицидов, биполярных расстройств и депрессии. Эмотон не предназначен для лечения при биполярной депрессии.
Серотониновый синдром (СС) или злокачественный нейролептический синдром (ЗНС). При применении СИОЗС, включая терапию сертралином, сообщалось о развитии синдромов, которые могут быть опасными для жизни, таких как СС или ЗНС. Риск развития СС или ЗНС при применении СИОЗС возрастает при одновременном применении серотонинергических средств (включая другие серотонинергические антидепрессанты, триптаны и фентанил) со средствами, нарушающими метаболизм серотонина (включая ингибиторы МАО, например метиленовый синий), антипсихотическими средствами и другими антагонистами дофамина. СС может включать изменения психического состояния (например возбуждение, галлюцинации, кома), нарушения со стороны вегетативной нервной системы (тахикардия, колебания АД, гипертермия), нервно-мышечные нарушения (гиперрефлексия, нарушение координации) и/или нарушения со стороны органов пищеварения (тошнота, рвота, диарея). Некоторые проявления СС, включая гипертермию, ригидность мышц, изменения со стороны вегетативной нервной системы и изменения психического состояния подобны проявлениям ЗНС. У пациентов следует проводить мониторинг на наличие признаков и симптомов СС или ЗНС.
Переход с СИОЗС, антидепрессантов или антиобсессивных препаратов. Существуют ограниченные данные исследований по изучению оптимального времени перехода с СИОЗС, антидепрессантов или антиобсессивных препаратов на сертралин. Следует соблюдать осторожность при таких изменениях лечения, особенно при переходе на сертралин с таких препаратов длительного действия, как флуоксетин.
Другие серотонинергические средства, например триптофан, фенфлурамин и 5-HT-агонисты. Одновременное применение сертралина и других средств, усиливающих серотонинергическую нейротрансмиссию, в частности триптофана, фенфлурамина, фентанила, 5-HT-агонистов или растительных препаратов, содержащих зверобой (Hypericum perforatum), необходимо проводить с осторожностью, и такой комбинированной терапии следует (по возможности) избегать (из-за вероятного фармакодинамического взаимодействия).
Усиление гипомании или мании. Сообщалось об усилении симптомов мании/гипомании у небольшого числа пациентов, получавших зарегистрированные антидепрессанты и антиобсессивные препараты, включая сертралин. Поэтому следует с осторожностью применять сертралин у пациентов с манией/гипоманией в анамнезе. Необходимо тщательное наблюдение врача. При выявлении признаков маниакальной фазы применение сертралина следует прекратить.
Шизофрения. На фоне приема препарата у пациентов с шизофренией могут усиливаться психотические симптомы.
Судороги. При терапии сертралином могут возникать судороги: сертралин не следует назначать больным с нестабильной эпилепсией; применение сертралина у пациентов с контролируемой эпилепсией требует тщательного наблюдения. Пациентам, у которых возникают судороги, препарат необходимо отменить.
Суициды/суицидальные мысли/суицидальные попытки или клинические признаки ухудшения. Пациенты с депрессией имеют повышенную склонность к возникновению суицидальных мыслей, нанесению себе повреждений и попыткам суицида (суицидальные действия и проявления). Этот риск существует непосредственно до времени достижения значительной ремиссии. Поскольку улучшение состояния больных может происходить в течение первых нескольких недель или большего периода терапии, пациентам следует находиться под тщательным наблюдением до наступления этого улучшения. Клинический опыт свидетельствует о том, что на ранних этапах выздоровления риск суицида может повышаться.
Другие психические расстройства, для лечения которых назначают сертралин, также могут быть связаны с риском развития суицидальных действий и проявлений. Кроме того, эти заболевания могут сопутствовать большому депрессивному расстройству. Таким образом, аналогичные меры, касающиеся лечения больных с большим депрессивным расстройством, необходимы и при лечении пациентов с другими психическими расстройствами.
Известно, что у пациентов с суицидальными действиями и проявлениями в анамнезе или пациентов, у которых еще до начала терапии в значительной степени выявляется суицидальное мышление, существует больший риск возникновения суицидальных мыслей или суицидальных попыток во время лечения, в связи с этим им следует находиться под наблюдением на фоне приема препарата. Метаанализ данных, полученных в результате проведения исследований по применению антидепрессантов у взрослых пациентов с психическими расстройствами, свидетельствует о повышенном риске проявлений суицидального поведения при применении антидепрессантов по сравнению с таковым при применении плацебо.
На фоне применения препарата Эмотон показан тщательный контроль пациентов с высоким риском развития суицидальности, особенно в начале терапии и после любых изменений дозы препарата. Пациентов (и лиц, которые за ними ухаживают) необходимо предупредить о необходимости отслеживать любые проявления клинического ухудшения, возникновения суицидального поведения или суицидальных мыслей, а также любых необычных изменений поведения и немедленно обращаться за медицинской помощью при возникновении этих симптомов.
Применение у детей. Сертралин не следует применять для лечения детей, за исключением пациентов с ОКР в возрасте 6–17 лет. В ходе клинических исследований у детей, получавших антидепрессанты, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, чаще отмечали суицидальное поведение (суицидальные попытки и суицидальные мысли) и враждебность (преимущественно агрессия, оппозиционное поведение и гнев). Если, исходя из клинической необходимости, решение все же принимают в пользу назначения этого препарата, необходим тщательный мониторинг по выявлению признаков суицидальных симптомов. Кроме того, не хватает данных долгосрочной оценки безопасности препарата у детей, касающихся влияния лечения на их рост, созревание, а также когнитивное и поведенческое развитие. Были зарегистрированы сообщения о нескольких случаях замедленного роста и полового созревания. Клиническая значимость и причинная связь пока не выяснены. При длительной терапии пациентов детского возраста необходим контроль врача по выявлению отклонений от нормы процесса роста и развития организма.
Аномальные кровотечения/кровоизлияния. При применении СИОЗС сообщалось о случаях патологических кожных геморрагических явлений, таких как экхимозы и пурпура, и других геморрагических явлений, таких как желудочно-кишечные или гинекологические кровотечения. Рекомендуется с осторожностью применять СИОЗС у пациентов, особенно при сочетанном использовании с лекарственными средствами, которые, как известно, влияют на тромбоцитарную функцию (например с антикоагулянтами, атипичными антипсихотическими средствами и фенотиазинами, большинством трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловой кислотой и НПВП), как и у пациентов с геморрагическими нарушениями в анамнезе.
Гипонатриемия. В результате терапии СИОЗС или ИОЗНС, включая сертралин, может развиться гипонатриемия. Во многих случаях гипонатриемия является результатом синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона. Сообщалось об уровне натрия в плазме крови <110 ммоль/л. У пациентов пожилого возраста может существовать более высокий риск развития гипонатриемии при применении СИОЗС и ИОЗНС. Также риск этого осложнения может быть повышенным у пациентов, принимающих диуретики, или у лиц с гиповолемией любого иного происхождения. Для пациентов с симптоматической гипонатриемией следует рассмотреть прекращение терапии сертралином и назначить соответствующее лечение. К симптомам гипонатриемии относят головную боль, трудности с концентрацией внимания, ухудшение памяти, спутанность сознания, слабость и потерю физического равновесия, что может привести к падениям. Симптомы, ассоциированные с более тяжелыми и/или острыми эпизодами гипонатриемии, включают галлюцинации, обмороки, судороги, кому, остановку дыхания и летальный исход.
Симптомы отмены, отмеченные при прекращении терапии сертралином. Симптомы отмены являются частым явлением при прекращении терапии препаратом, особенно в случае внезапной отмены препарата. По данным исследований, у пациентов, прекративших применение сертралина, частота реакций отмены составляла 23% по сравнению с 12% у лиц, продолжавших получать терапию сертралином.
Риск развития синдрома отмены может зависеть от нескольких факторов, в частности от продолжительность терапии, дозу и скорость снижения дозы. Чаще сообщалось о таких реакциях, как головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезии), нарушения сна (включая бессонницу и яркие сновидения), возбуждение или ощущение тревоги, тошнота и/или рвота, тремор и головная боль. В целом эти симптомы были легкой или умеренной степени, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми. Обычно они возникают в течение первых нескольких дней после прекращения терапии, очень редко такие симптомы отмечали у лиц, случайно пропустивших прием дозы препарата. В большинстве случаев эти симптомы проходят самостоятельно в течение 2 нед, хотя у некоторых пациентов они могут длиться дольше (2–3 мес и более). Таким образом, рекомендуется постепенно снижать дозу сертралина при прекращении терапии препаратом в течение периода в несколько недель или месяцев, в соответствии с потребностями пациента.
Акатизия/психомоторное беспокойство. Применение сертралина ассоциируется с развитием акатизии, характеризующейся субъективно неприятным или неуемным беспокойством и потребностью двигаться, часто сопровождается неспособностью сидеть или стоять спокойно. Риск таких осложнений максимальный в течение первых 2 нед терапии. У пациентов, у которых развиваются эти симптомы, повышение дозы может нанести вред.
Печеночная недостаточность. Сертралин интенсивно метаболизируется в печени. По результатам фармакокинетического исследования с многократным приемом препарата, у пациентов со стабильным циррозом легкой степени отмечали удлинение T_½ и увеличение AUC и C_max примерно втрое по сравнению с этими показателями у лиц с нормальной функцией печени. Значимых различий в степени связывания препарата с белками плазмы крови между двумя группами участников исследования не выявлено. Следует соблюдать осторожность при применении сертралина у пациентов с патологией печени. В случае назначения сертралина пациентам с нарушениями функции печени необходимо взвесить целесообразность снижения дозы или частоты приема препарата. Сертралин не следует применять у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью.
Почечная недостаточность. Сертралин интенсивно метаболизируется; выведение неизмененного соединения с мочой является второстепенным путем элиминации. В исследованиях с участием пациентов с нарушением функции почек легкой и средней степени (клиренс креатинина — 30–60 мл/мин) или от средней до тяжелой степени (клиренс креатинина — 10–29 мл/мин) фармакокинетические параметры (AUC_0–24 и C_max) при многократном приеме препарата были без статистически значимых отличий от этих показателей в группе контроля. Нет необходимости в коррекции дозы в зависимости от степени нарушения функции почек.
Пациенты пожилого возраста. В клинических исследованиях участвовали более 700 пациентов пожилого возраста (в возрасте >65 лет). Характер и частота развития побочных реакций у лиц пожилого возраста были подобны таковым, отмеченным у более молодых пациентов.
Однако применение СИОЗС и ИОЗНС, включая сертралин, связано со случаями клинически значимой гипонатриемии у пациентов пожилого возраста, у которых может отмечаться более высокий риск развития этого побочного явления (см. Гипонатриемия в разделе ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Сахарный диабет. Сообщалось о новых случаях развития сахарного диабета у пациентов, получавших терапию СИОЗС, включая сертралин. Выявлена потеря гликемического контроля, включая как гипергликемию, так и гипогликемию, у лиц с сахарным диабетом и без. Поэтому проводили мониторинг состояния пациентов на выявление признаков и симптомов по поводу изменения уровня глюкозы в крови. Пациентам с сахарным диабетом требуется тщательное проведение контроля изменения уровня глюкозы, поскольку их дозу инсулина и/или другого перорального гипогликемического лекарственного средства, возможно, следует корригировать.
Электрошоковая терапия (ЭШТ). Клинические исследования, направленные на изучение рисков или преимуществ комбинированного применения ЭШТ и сертралина, не проводились.
Грейпфрутовый сок. Одновременное применение сертралина с грейпфрутовым соком не рекомендуется.
Взаимодействие со скрининговым анализом мочи. Получены сообщения о ложноположительных иммунологических тестах мочи на определение содержания бензодиазепиновых метаболитов у пациентов, принимавших сертралин. Ложноположительные результаты обусловлены низкой специфичностью указанного лабораторного теста и возможны в течение нескольких дней после прекращения лечения сертралином. Дифференцировать сертралин от бензодиазепинов в моче можно путем проведения уточняющих тестов — газовой хроматографии/масс-спектрометрии.
Глаукома. Препараты класса СИОЗС, в том числе сертралин, могут влиять на размер зрачка с развитием мидриаза. Такой эффект может приводить к сужению угла глаза с последующим повышением внутриглазного давления и развитием закрытоугольной глаукомы, особенно у лиц с соответствующей предрасположенностью. Сертралин следует применять с осторожностью пациентам с закрытоугольной глаукомой и глаукомой в анамнезе.
Применение в период беременности и кормления грудью
Беременность. Не проведено хорошо контролируемых исследований применения препарата с участием беременных. Однако существенное количество данных не предоставляет доказательств возникновения врожденных пороков развития плода из-за применения сертралина. Сообщалось, что применение сертралина в период беременности вызывает у некоторых новорожденных (матери которых принимали сертралин) симптомы, подобные реакции отмены. Этот феномен также отмечали при применении других антидепрессантов класса СИОЗС. Сертралин не рекомендуется применять в период беременности, кроме случаев, когда клиническое состояние женщины таково, что ожидаемые преимущества от применения препарата превышают потенциальный риск.
Женщинам репродуктивного возраста при применении сертралина необходимо применять соответствующие средства контрацепции.
Следует проводить наблюдение новорожденных, если мать продолжает применение сертралина на поздних сроках беременности, особенно в III триместр. После применения сертралина на поздних стадиях беременности у новорожденных могут возникать следующие симптомы: респираторный дистресс-синдром, цианоз, апноэ, судороги, температурная нестабильность, трудности с кормлением, рвота, гипогликемия, гипертонус, гипотонус, гиперрефлексия, тремор, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, раздражительность, вялость/апатичность, постоянный плач, сонливость и трудности с засыпанием. Эти симптомы могут быть обусловлены другими серотонинергическими эффектами или симптомами отмены. В большинстве случаев эти осложнения развиваются сразу после родов или в ближайшее время (в течение менее чем 24 ч).
Согласно данным эпидемиологических исследований ожидается, что применение СИОЗС в период беременности, особенно на поздних сроках, может повышать риск развития синдрома персистирующей легочной гипертензии новорожденных. Риск на фоне приема препарата отмечают с частотой около 5 случаев на 1000 беременностей. В общей популяции отмечается 1–2 случая синдрома персистирующей легочной гипертензии новорожденных на 1000 беременностей.
Кормление грудью. Опубликованные данные по уровням сертралина в грудном молоке свидетельствуют о том, что сертралин и его метаболит N-дезметилсертралин экскретируются в грудное молоко в малом количестве. Всего в плазме крови новорожденных выявляли незначительные концентрации препарата или концентрации препарата, недоступные для определения, за исключением одного случая, когда концентрация в плазме крови новорожденного составляла около 50% концентрации препарата в сыворотке крови матери (но без какого-либо заметного влияния на здоровье для этого новорожденного). По состоянию на сегодня сообщалось о побочном действии препарата на здоровье детей, которых кормили грудью женщины, применявшие сертралин, но такой риск нельзя исключать. Применение препарата в период кормления грудью не рекомендуется, за исключением случаев, когда, по мнению врача, польза от приема препарата превышает возможный риск.
Дети. Сертралин не следует применять для лечения детей, за исключением детей в возрасте от 6 лет с ОКР.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с другими механизмами. Исследования свидетельствуют об отсутствии влияния сертралина на психомоторные функции. Однако больным следует соблюдать осторожность, поскольку препарат может нарушать психические или физические реакции, необходимые для выполнения потенциально опасных задач, таких как управление транспортными средствами или работа с другими механизмами.

Диагнозы, при которых применяют Эмотон