Диаформин^® SR (Diaformin^® SR)

Действующее вещество: metformin;
1 таблетка содержит метформина гидрохлорида 1000 мг;
вспомогательные вещества: кислота стеариновая, шеллак, повидон (K-30), кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат;
состав пленочной оболочки: гипромеллоза, гидроксипропилцеллюлоза, титана диоксид (Е171), пропиленгликоль, макрогол 6000, тальк.

Метформин - 1000 мг

фармакодинамика. Метформин — бигуанид с антигипергликемическим эффектом. Снижает в плазме крови как исходный уровень глюкозы, так и уровень глюкозы после приема пищи. Не стимулирует секрецию инсулина и не вызывает гипогликемического эффекта.
Метформин действует тремя путями:

• приводит к снижению выработки глюкозы в печени за счет ингибирования глюконеогенеза и гликогенолиза;
• улучшает чувствительность к инсулину в мышцах за счет улучшения захвата и утилизации периферической глюкозы;
• задерживает всасывание глюкозы в кишечнике.

Метформин стимулирует внутриклеточный синтез гликогена, воздействуя на гликогенсинтетазу. Увеличивает транспортную емкость всех типов мембранных переносчиков глюкозы (GLUT). Клинические исследования показали, что основным действием метформина является стабилизация или незначительное уменьшение массы тела.
Независимо от своего действия на гликемию, таблетки метформина с немедленным высвобождением выявляют положительный эффект на метаболизм липидов. Этот эффект был доказан при применении терапевтических дозировок в контролируемых средне- или долгосрочных клинических исследованиях: таблетки метформина с немедленным высвобождением снижают содержание общего ХС, ЛПНП и ТГ. Подобный эффект не отмечался при применении таблеток пролонгированного действия, вероятно, в связи с применением препарата вечером. Поэтому также может наблюдаться повышение содержания ТГ.
Фармакокинетика. Всасывание. После перорального приема таблеток Диаформин SR с пролонгированным высвобождением абсорбция метформина значительно замедляется по сравнению с таблетками метформина с немедленным высвобождением. Время достижения C_max (Tmax) составляет 7 ч (Tmax для таблеток с быстрым высвобождением составляет 2,5 ч).
При равновесном состоянии, как и при применении таблеток с немедленным высвобождением, C_max и AUC увеличиваются непропорционально введенной внутрь дозы. AUC после однократного приема внутрь 2000 мг метформина в виде таблеток с пролонгированным высвобождением аналогична AUC, что наблюдается после приема 1000 мг метформина в виде таблеток с немедленным высвобождением 2 раза в сутки.
Колебания C_max и AUC у отдельных субъектов в случае приема таблеток метформина с пролонгированным высвобождением сопоставимы с колебаниями, отмечаемыми в случае приема таблеток метформина с немедленным высвобождением.
После приема таблеток с пролонгированным высвобождением натощак отмечалось снижение AUC на 30% (C_max и Tmax оставались неизменными).
Всасывание метформина из таблеток с пролонгированным высвобождением не меняется в зависимости от состава пищи. Не наблюдается кумуляции при многократном приеме до 2000 мг метформина в виде таблеток с пролонгированным высвобождением.
Распределение. Связывание с белками плазмы крови незначительное. Метформин проникает в эритроциты. C_max в крови ниже, чем C_max в плазме крови, и достигается приблизительно через то же время. Эритроциты, вероятнее всего, представляют вторую камеру распределения. Средний объем распределения (V_d) колеблется в диапазоне 63–276 л.
Метаболизм. Метформин выводится в неизмененном виде с мочой. Метаболитов у человека не выявлено.
Выведение. Почечный клиренс метформина составляет >400 мл/мин, это указывает на то, что метформин выводится за счет клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. После перорального приема дозы T_½ составляет около 6,5 ч. При нарушении функции почек почечный клиренс снижается пропорционально клиренсу креатинина, и поэтому T_½ увеличивается, что приводит к повышению уровня метформина в плазме крови.
Особые группы пациентов. Почечная недостаточность. Имеются ограниченные данные о пациентах с умеренной степенью почечной недостаточности, поэтому невозможно точно оценить системную экспозицию метформина в этой группе пациентов по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек. В связи с этим необходима коррекция дозы согласно клинической эффективности/переносимости (см. ПРИМЕНЕНИЕ).

сахарный диабет II типа (инсулинонезависимый) у взрослых (особенно у больных с избыточной массой тела) при неэффективности диетотерапии и физических нагрузок, в качестве монотерапии или в комбинации с другими пероральными противодиабетическими средствами либо сочетанно с инсулином.

таблетки следует глотать целиком, не разжевывая.
Монотерапия или комбинированная терапия в сочетании с другими пероральными гипогликемическими средствами. Рекомендованная начальная доза — 500 мг/сут.
Через 10–15 дней проведенного лечения дозу необходимо откорректировать в соответствии с результатами измерений уровня глюкозы в сыворотке крови. Медленное повышение дозы способствует снижению побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта. Максимальная рекомендованная доза — 2000 мг/сут.
Дозу препарата следует принимать 1 раз в сутки во время приема пищи вечером, увеличивая на 500 мг каждые 10–15 дней до 2000 мг. Если необходимого уровня гликемии нельзя достичь при применении Диаформина SR в максимальной дозе 2000 мг, которую принимает пациент 1 раз в сутки, дозу можно разделить на 2 приема в сутки (1 раз утром и 1 раз вечером во время приема пищи). Если необходимого уровня гликемии не достигнуто, можно применять Диаформин SR в максимальной рекомендуемой дозе 3000 мг/сут.
Для пациентов, которые уже лечились метформином, начальная доза препарата Диаформин SR, таблеток с пролонгированным высвобождением, должна быть эквивалентна суточной дозе таблеток с немедленным высвобождением. Пациентам, получающим терапию метформином в дозе >2000 мг/сут, не рекомендуется переходить на терапию препаратом Диаформин SR.
В случае перехода на препарат Диаформин SR, таблетки с пролонгированным высвобождением, необходимо прекратить прием другого противодиабетического препарата для перорального приема.
Комбинированная терапия в сочетании с инсулином. Для достижения лучшего контроля за уровнем глюкозы в крови метформин и инсулин можно применять в виде комбинированной терапии. Обычно начальная доза Диаформина SR составляет 500 мг/сут во время приема пищи вечером, тогда как дозу инсулина необходимо подбирать в соответствии с результатами измерения уровня глюкозы в крови.
У пациентов пожилого возраста возможно ухудшение функции почек, поэтому дозу метформина необходимо подбирать на основании оценки функции почек, которую следует проводить регулярно (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Пациенты с почечной недостаточностью. Метформин можно применять у пациентов с умеренной почечной недостаточностью, стадия IIIа (клиренс креатинина 45–59 мл/мин или СКФ 45–59 мл/мин/1,73 м²), только в случае отсутствия других условий, которые могут повысить риск развития лактоацидоза, с последующей коррекцией дозы: начальная доза составляет 500 мг или 750 мг метформина гидрохлорида 1 раз в сутки. Максимальная доза составляет 1000 мг/сут. Следует проводить тщательный мониторинг функции почек (каждые 3–6 мес).
Если клиренс креатинина или СКФ снижается до <5 мл/мин или 45 мл/мин/1,73 м² соответственно, необходимо немедленно прекратить применение метформина.

— повышенная чувствительность к метформину или любому другому компоненту препарата;

• диабетический кетоацидоз, диабетическая прекома;
• почечная недостаточность умеренной (стадия IIIb) и тяжелой степени или нарушение функции почек (клиренс креатинина <45 мл/мин или СКФ <45 мл/мин/1,73 м²);
• острые состояния, протекающие с риском развития нарушений функции почек, такие как обезвоживание организма, тяжелые инфекционные заболевания, шок;
• заболевания, которые могут приводить к развитию гипоксии тканей (особенно острые заболевания или обострение хронической болезни): декомпенсированная сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, шок;
• печеночная недостаточность, острое отравление алкоголем, алкоголизм.

наиболее частыми нежелательными реакциями, особенно в начале лечения, являются тошнота, рвота, диарея, боль в животе, отсутствие аппетита. Эти симптомы, как правило, проходят самостоятельно.
Метаболические нарушения и нарушения со стороны питания: лактоацидоз (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
При длительном применении препарата у пациентов с мегалобластной анемией может снижаться всасывание витамина В₁₂, что сопровождается снижением его уровня в сыворотке крови.
Со стороны нервной системы: нарушение вкуса.
Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боль в животе, отсутствие аппетита. Чаще всего эти побочные явления возникают в начале лечения и, как правило, спонтанно исчезают. Для предупреждения возникновения побочных явлений со стороны ЖКТ рекомендуется медленное повышение дозы препарата.
Со стороны гепатобилиарной системы: нарушение показателей функции печени или гепатиты, которые полностью исчезают после отмены метформина.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: кожные аллергические реакции, включая эритему, зуд, крапивницу.

лактоацидоз является редким, но тяжелым метаболическим осложнением (высокий уровень летальности при отсутствии неотложного лечения), которое может возникнуть в результате кумуляции метформина. Зарегистрированы случаи возникновения лактоацидоза у пациентов с сахарным диабетом с почечной недостаточностью или резким ухудшением функции почек. Необходимо проявлять осторожность в тех случаях, когда может нарушаться функция почек, например при обезвоживании (сильная диарея или рвота), или в начале лечения гипотензивными средствами, диуретиками и в начале терапии НПВП. В случае возникновения указанных обострений необходимо временно прекратить применение метформина.
Следует учитывать другие факторы риска для предотвращения развития лактоацидоза: плохо контролируемый сахарный диабет, кетоз, длительное голодание, чрезмерное употребление алкоголя, печеночная недостаточность или любое состояние, связанное с гипоксией (декомпенсированная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда) (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Лактоацидоз может проявляться в виде неспецифических симптомов, таких как мышечные судороги, нарушение пищеварения, боль в животе и тяжелая астения. Пациентам следует немедленно сообщить врачу о возникновении таких реакций, особенно если раньше пациенты хорошо переносили применение метформина. В таких случаях необходимо временно прекратить прием метформина до выяснения ситуации. Терапию метформином следует возобновлять после оценки соотношения польза/риск в индивидуальных случаях и оценки функции почек.
Диагностика. Лактоацидоз характеризуется ацидозной одышкой, болью в животе и гипотермией, в дальнейшем возможно развитие комы. Диагностические показатели: лабораторное снижение рН крови, повышение сывороточной концентрации лактата >5 ммоль/л, увеличение анионного промежутка и соотношения лактат/пируват. В случае развития лактоацидоза необходимо немедленно госпитализировать пациента (см. ПЕРЕДОЗИРОВКА). Врач должен предупредить пациентов о риске развития симптомов лактоацидоза.
Почечная недостаточность. Поскольку метформин выводится почками, перед началом и регулярно во время лечения препаратом Диаформин SR необходимо проверять уровень креатинина (можно оценить по уровню креатинина в плазме крови с помощью формулы Кокрофта — Голта) или СКФ:

• пациентам с нормальной функцией почек не менее 1 раза в год;
• пациентам с клиренсом креатинина на нижней границе нормы и пациентам пожилого возраста не менее 2–4 раз в год.

В случае, когда клиренс креатинина <45 мл/мин (СКФ <45 мл/мин/1,73 м²), применять метформин противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Снижение функции почек у пациентов пожилого возраста отмечается часто и протекает бессимптомно. Следует проявлять осторожность в тех случаях, когда может нарушаться функция почек, например при обезвоживании, или в начале лечения гипотензивными средствами, диуретиками и в начале терапии НПВП. В таких случаях также рекомендуется проверять функцию почек перед началом лечения метформином.
Сердечная функция. Пациенты с сердечной недостаточностью имеют более высокий риск развития гипоксии и почечной недостаточности. Пациентам со стабильной хронической сердечной недостаточностью метформин можно применять при регулярном мониторинге сердечной и почечной функции. Метформин противопоказан пациентам с острой и нестабильной сердечной недостаточностью (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Йодосодержащие рентгеноконтрастные средства. Внутрисосудистое применение рентгеноконтрастных средств для радиологических исследований может привести к почечной недостаточности и, как следствие, кумуляции метформина и повышению риска развития лактоацидоза. Пациентам с СКФ >60 мл/мин/1,73 м² применение метформина необходимо прекратить до или во время проведения исследования и не возобновлять ранее чем через 48 ч после исследования, только после повторной оценки функции почек и подтверждения отсутствия дальнейшего ухудшения состояния почек (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Пациентам с умеренной почечной недостаточностью (СКФ 45–60 мл/мин/1,73 м²) применение метформина следует прекратить за 48 ч до введения йодосодержащих рентгеноконтрастных веществ и не возобновлять ранее чем через 48 ч после проведения исследования, только после повторной оценки функции почек и подтверждения отсутствия дальнейшего ухудшения состояния почек (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Хирургические вмешательства. Необходимо прекратить применение Диаформина SR за 48 ч до планового хирургического вмешательства, которое проводят под общей, спинальной или перидуральной анестезией, и не возобновлять ранее чем через 48 ч после проведения операции или восстановления перорального питания и только если установлена нормальная функция почек.
Другие предупредительные меры. Пациентам необходимо соблюдать диету, равномерный прием углеводов в течение суток. Пациентам с избыточной массой тела следует продолжать придерживаться низкокалорийной диеты. Необходимо регулярно контролировать лабораторные показатели уровня глюкозы в крови.
Монотерапия метформином не вызывает гипогликемии. При одновременном применении Диаформина SR с инсулином или другими пероральными гипогликемическими средствами (например производными сульфонилмочевины или меглитинидом) возможно усиление гипогликемического действия.
Возможно наличие фрагментов оболочки таблеток в фекалиях. Это нормальное явление и не имеет клинического значения.
Применение в период беременности и кормления грудью. Беременность. Неконтролируемый диабет в период беременности (гестационный или постоянный) повышает риск развития врожденных аномалий и перинатальной смертности. Имеются ограниченные данные применения метформина у беременных, которые не свидетельствуют о повышенном риске врожденных аномалий. Доклинические исследования не выявили негативного влияния на беременность, развитие эмбриона или плода, роды и развитие после рождения. В случае планирования беременности, а также ее наступления следует отменить терапию метформином, сообщить врачу и назначить инсулинотерапию для поддержания уровня глюкозы в крови максимально приближенным к нормальному для снижения риска развития пороков плода.
Кормление грудью. Метформин экскретируется в грудное молоко, но у новорожденных/младенцев, находящихся на грудном вскармливании, побочных эффектов не отмечалось. Однако, поскольку недостаточно данных о безопасности применения препарата, кормление грудью не рекомендуется в течение терапии препаратом Диаформин SR. Решение о прекращении грудного вскармливания необходимо принимать с учетом преимуществ грудного вскармливания и потенциального риска побочных эффектов для ребенка.
Фертильность. Метформин не влиял на фертильность животных при применении в дозах 600 мг/кг/сут, что почти в три раза превышает максимальную рекомендованную суточную дозу для человека и рассчитывается, исходя из площади поверхности тела.
Дети. Препарат не применять у детей, поскольку нет клинических данных относительно этой возрастной группы пациентов.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Диаформин SR не влияет на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами, поскольку монотерапия препаратом не вызывает гипогликемии.
Однако следует с осторожностью применять метформин в комбинации с другими гипогликемическими средствами (производные сульфонилмочевины, инсулин, меглинитиды) в связи с риском развития гипогликемии.

комбинации, которые не рекомендуется применять
Алкоголь. Острая алкогольная интоксикация ассоциируется с повышенным риском лактоацидоза, особенно в случаях голодания или соблюдения низкокалорийной диеты, а также при печеночной недостаточности. При лечении препаратом Диаформин SR следует избегать приема этанола и лекарственных средств, содержащих этанол.
Йодосодержащие рентгеноконтрастные вещества. Внутрисосудистое применение йодосодержащих контрастных веществ может привести к функциональной почечной недостаточности и накоплению метформина и повысить риск развития лактоацидоза.
Пациентам с СКФ >60 мл/мин/1,73 м² прием метформина следует прекратить до или во время проведения исследования и не возобновлять ранее чем через 48 ч после исследования, только после повторной оценки функции почек и подтверждения отсутствия дальнейшего ухудшения состояния почек (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Пациентам с умеренной почечной недостаточностью (СКФ 45–60 мл/мин/1,73 м²) применение метформина следует прекратить за 48 ч до введения йодосодержащих рентгеноконтрастных веществ и не возобновлять ранее чем через 48 ч после проведения исследования, только после повторной оценки функции почек и подтверждения отсутствия дальнейшего ухудшения состояния почек.
Комбинации, которые следует применять с осторожностью
Лекарственные средства, оказывающие гипергликемическое действие (ГКС системного и местного действия, симпатомиметики, хлорпромазин). Необходимо чаще контролировать уровень глюкозы в крови, особенно в начале лечения. Во время и после прекращения такой сочетанной терапии необходимо корректировать дозу Диаформина SR под контролем уровня гликемии.
Ингибиторы АПФ могут снижать уровень глюкозы в крови. При необходимости следует откорректировать дозу препарата во время сочетанной терапии.
Диуретические средства, особенно петлевые диуретики, могут повышать риск развития лактоацидоза вследствие возможного снижения функции почек.

при применении препарата в дозе 85 г развития гипогликемии не наблюдалось, однако отмечено возникновение лактоацидоза. Значительное превышение дозы метформина или сопутствующие факторы риска могут привести к возникновению лактоацидоза. Лактоацидоз является неотложным состоянием. В случае развития лактоацидоза лечение Диаформином SR необходимо прекратить и срочно госпитализировать больного.
Самым эффективным мероприятием для выведения из организма лактата и метформина является гемодиализ.

при температуре не выше 30 °C.