Комбинил^® Дуо (Combinil Duo)

действующие вещества: сiprofloxacin hydrochloride and dexamethasone;

1 мл раствора препарата содержит ципрофлоксацина гидрохлорида в пересчете на ципрофлоксацин 3 мг; дексаметазона - 1 мг;

вспомогательные вещества: натрия эдетат, бензалкония хлорид, маннит (Е 421), гидроксипропил-бета-циклодекстрин, кислота хлористоводородная, вода для инъекций.

Капли глазные/ушные.

Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная или бледно-желтого оттенка жидкость.

Комбинированные препараты, содержащие кортикостероиды и противомикробные средства. Дексаметазон и противомикробные средства.

Код АТС S03С A01.

Фармакодинамика.

Ципрофлоксацин. Действующее вещество — ципрофлоксацина гидрохлорид относится к классу хинолонов. Бактерицидное действие хинолонов, главным образом влияет на синтез ДНК бактерий, направленная на подавление ДНК-гиразы.

Ципрофлоксацин имеет высокую активность in vitro в отношении большинства грамотрицательных микроорганизмов, включая Pseudomonas aeruginosa. Он также эффективен в отношении аэробных грамположительных микроорганизмов, таких как стафилококки и стрептококки.

Ципрофлоксацин активен в отношении:

аэробных грамположительных микроорганизмов: Staphylococcus aureus (включая штаммы, чувствительные или резистентные к метициллину), Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus spp., другие коагулазоотрицательные виды Staphylococcus spp., включая S. haemolyticus и S. hominis, Corynebacterium spp., Streptococcus pneumoniaе, Streptococcus группы Viridans;

аэробных грамотрицательных микроорганизмов: Acinetobacter spp., Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Moraxella spp. (включая M. catarrhalis).

Ципрофлоксацин является активным в отношении патогенных микроорганизмов, выделенных у пациентов с острым отитом среднего уха с применением тимпаностомичных трубок.

Благодаря специфическому способу действия не существует перекрестной резистентности между ципрофлоксацином и другими антибактериальными средствами с различными химическими структурами, такими как бета-лактамные антибиотики, аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и пептиды, а также сульфаниламиды, производные триметоприма и нитрофурана. Таким образом, микроорганизмы, резистентные к этим лекарственным средствам, могут быть чувствительными к ципрофлоксацину.

Дексаметазон. Общий механизм противовоспалительного действия кортикостероидов осуществляется путем подавления сосудистых адгезивных молекул эндотелиальных клеток, циклооксигеназы I или II и выделение цитокинов. В результате этого уменьшается формирование медиаторов воспаления и угнетается адгезия лейкоцитов к сосудистому эндотелию, предотвращая таким образом их проникновению в воспаленные ткани глаза.

Фармакокинетика.

Ципрофлоксацин. После местного применения в глаз (глаза) ципрофлоксацин хорошо всасывается. Системная абсорбция ципрофлоксацина после введения в глаз низкая.

Ципрофлоксацин быстро распределяется в тканях тела с уровнями содержания в тканях, как правило, выше уровни содержания в плазме крови. Объем распределения в стабильном состоянии составляет 1,7–2,71 л/кг. Связывание с белками сыворотки крови составляет 16–43%. Период полувыведения ципрофлоксацина из сыворотки крови составляет 3–5 часов. 15–50% дозы выводится с мочой в неизмененном виде и 10–15% в виде метаболитов в течение 24 часов. Около 20 — 40% дозы выводится с калом в неизмененном виде и в виде метаболитов в течение 5 дней.

Дексаметазон. После закапывания в глаза препарат хорошо проникает в эпителий роговицы и клетки конъюнктивы. После закапывания в полость конъюнктивы достигаются терапевтические концентрации в водянистой влаге глаза. Максимальный уровень дексаметазона в внутриглазной жидкости составляет около 30 нг/мл, достигался в течение 2 часов. Далее происходило снижение концентрации с периодом полувыведения 3 часа. Дексаметазон выводится из организма путем метаболизма. Около 60% дозы выделяется с мочой в виде 6-β-гидрогидексаметазона. Неизмененный дексаметазон в моче не обнаружен. Период полувыведения относительно короткий — 3–4 часа. Дексаметазон примерно на 77–84% связывается с альбумином сыворотки крови. Клиренс колеблется от 0,111 до 0,225 л/час/кг и объем распределения колеблется от 0,576 до 1,15 л / кг.

Инфекции, вызванные микроорганизмами, чувствительными к ципрофлоксацину:

• острый отит наружного и среднего уха;
• поверхностные инфекции глаза (глаз).

• Гиперчувствительность к дексаметазону, ципрофлоксацину и другим фторхинолонам или к любым другим компонентам препарата;
• вирусный кератит;
• герпетическая инфекция (древовидный кератит, Herpes simplex);
• гнойные инфекции слизистой оболочки глаза и век;
• туберкулезное поражение глаз, ушей;
• оспа, ветряная оспа и другие вирусные поражения конъюнктивы и роговицы;
• вирусные поражения ушей;
• грибковые поражения глаза;
• острые нелеченых бактериальные инфекции;
• микобактериальные инфекции глаза.

Поскольку препарат применяется местно, степень выраженности взаимодействий с препаратами, которые применяются системно, маловероятен, но нельзя исключать взаимодействие:

- ципрофлоксацина с такими препаратами системного действия:

• теофиллин: при одновременном применении с препаратом может повышаться концентрация теофиллина в сыворотке крови и удлиняться период полувыведения, что, в свою очередь, повышает риск возникновения побочных эффектов теофиллина. В случае необходимости совместного применения следует определять уровень теофиллина в сыворотке крови и посмотреть назначенную дозу теофиллина;
• кофеин: как и все хинолоны, ципрофлоксацин обладает способностью снижать скорость метаболизма кофеина, что, в свою очередь, приводит к повышению клиренса кофеина и удлиняет период полувыведения;
• препараты, содержащие поливалентные катионы (магний, алюминий): магний- и алюминийсодержащие антацидные средства, висмута субсалицилат, сукральфат, продукты, содержащие кальций, железо или цинк, в значительной степени снижают свою абсорбцию и уровень их в сыворотке крови и моче соответственно снижается;
• антагонисты Н2-рецепторов: не влияют на кинетику ципрофлоксацина;
• пирензепин: задерживает, но не снижает абсорбцию ципрофлоксацина;
• фенитоин: обычно не взаимодействует с ципрофлоксацином, но есть отдельные сообщения о снижении его уровня у пациентов, применявших ципрофлоксацин;
• сульфонилмочевина: иногда может вызывать гипогликемию при одновременном применении;
• метотрексат: совместное применение может снижать скорость выведения почками метотрексата, что повышает риск его токсичности;
• метоклопрамид: при совместном применении не взаимодействуют;
• нестероидные противовоспалительные препараты: совместное применение высоких доз нестероидных противовоспалительных препаратов (кроме ацетилсалициловой кислоты) с хинолонами может провоцировать судороги.

Если одновременно необходимо применять несколько лекарственных средств для местного применения в глаза, следует подождать не менее 5 минут между их применением. Глазные мази следует применять последними.

Также нельзя исключить взаимодействие:

- дексаметазона с такими препаратами системного действия:

• аминоглютетиамид: как ферментиндуцирующий агент усиливает метаболизм и клиренс стероидов в печени, таким образом усиливая их эффект;
• амфотерицин В и другие препараты, выводящие калий: совместное применение может привести к гипокалиемии, застойным явлениям в сердце и сердечную недостаточность;
• антикоагулянты: совместное применение с варфарином кортикостероидов может снижать активность варфарина, поэтому необходимо контролировать антикоагулянтное действие;
• холестирамин: может повышать клиренс кортикостероидов;
• циклоспорины: взаимоусиливают активность, что может вызвать судороги;
• гликозиды наперстянки: сочетанное применение может провоцировать усиление аритмии и судорог;
• эфедрин: при совместном применении с кортикостероидами возможно усиление метаболизма последних, что приводит к снижению концентрации уровня в плазме крови и, соответственно, уровня активности кортикостероидов;
• эстрогены (в том числе оральные контрацептивы): совместное применение снижает уровень печеночного метаболизма кортикостероидов, и, таким образом, усиливается их действие;
• индукторы и ингибиторы печеночных ферментов: барбитураты, фенитоин, карбамазепин, рифампицин и другие вещества, усиливающие действие печеночных ферментов, снижают уровень кортикостероидов в организме; кетоконазол, макролиды (эритромицин) усиливают действие кортикостероидов; дексаметазон ослабляет активность цитохрома CYP3А4, поэтому совместное применение препаратов, метаболизирующихся с помощью этого цитохрома (индинавир, эритромицин) снижает концентрацию этих препаратов в сыворотке крови;
• нестероидные противовоспалительные препараты: совместное применение повышает риск возникновения гастроэнтерологических осложнений, гипопротромбинемии;
• вакцины: совместное применение ингибирует активность антител.

Одновременное назначение стероидов для местного применения и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для местного применения может увеличить риск возникновения осложнений при заживлении ран роговицы.

При острых гнойных поражениях глаза кортикостероиды могут маскировать инфекционные процессы или усиливать их.

Особенности применения, связанные с ципрофлоксацином.

Поскольку при применении препарата определенная его часть может попадать в системный кровоток, вероятное развитие тяжелых реакций гиперчувствительности (анафилактические реакции) у пациентов, получавших хинолоны, причем у некоторых пациентов после первой дозы.

Некоторые реакции сопровождались сердечно-сосудистым коллапсом, потерей сознания, покалыванием, отеком глотки или лица, диспноэ, крапивницей и зудом. Тяжелые анафилактические реакции требуют немедленного неотложного лечения с применением эпинефрина и других реанимационных мероприятий, включая кислородную терапию, внутривенные вливания, введение антигистаминных препаратов, кортикостероидов, аминов, сужающие сосуды, искусственную вентиляцию легких по клиническим показаниям.

Известно фотосенсибилизирующее и фототоксическое действие от средней до тяжелой степени при применении лекарственных средств класса хинолонов в виде тяжелых солнечных ожогов у пациентов, которые подвергались воздействию прямых солнечных лучей. Поскольку при применении препарата определенная его часть может попадать в системный кровоток и вызвать аналогичные проявления, следует избегать чрезмерного воздействия солнечного излучения. В случае появления фототоксичности применение препарата следует прекратить.

Длительное применение ципрофлоксацина, как и любых других антибактериальных препаратов может привести к развитию суперинфекции.

При одновременном применении других глазных лекарственных средств необходимо выдерживать не менее 5-минутный перерыв между применениями. После инстилляции рекомендуется осторожное закрытие век или носослезная окклюзия с целью снижения системной абсорбции лекарств, введенных в глаза, что уменьшает риск возникновения системных побочных эффектов.

Одновременное применение препарата с алкоголем приводит к усилению проявлений побочных реакций.

Следует прекратить применение ципрофлоксацина при первых признаках сыпи на коже или любых других признаках реакции повышенной чувствительности.

Воспаление и разрыв сухожилия возможны при системной терапии фторхинолонами, включая ципрофлоксацин, особенно у пациентов пожилого возраста, а также у пациентов, которым попутно осуществляется лечение с применением кортикостероидов. Таким образом, лечение с применением глазных / ушных капель следует прекратить при первых признаках воспаления сухожилия.

При применении следует учитывать риск попадания препарата в носоглотку, что может способствовать возникновению и распространению бактериальной резистентности.

При закапывании в ухо следует осуществлять частый медицинский мониторинг для возможности своевременного проведения других терапевтических мероприятий.

Особенности применения, связанные с дексаметазоном.

• Длительное лечение кортикостероидами для местного офтальмологического применения может привести к глазной гипертензии и/или глаукоме с последующим повреждением зрительного нерва, ухудшением остроты зрения, а также к образованию субкапсулярной катаракты задней камеры глаза. При длительном применении кортикостероидов в глаза пациентам следует регулярно и часто контролировать внутриглазное давление.

• Риск повышения внутриглазного давления, вызванного кортикостероидами и/или риск образования катаракты, обусловленной применением кортикостероидов, увеличивается у предрасположенных пациентов (например, у больных сахарным диабетом).

• Кортикостероиды могут уменьшать резистентность к бактериальной, вирусной или грибковой инфекции и маскировать клинические признаки инфекции, препятствуя выявлению неэффективности со стороны антибиотиков. При стойком образовании язв роговицы следует исключить наличие грибковой инфекции у пациентов, которым осуществлялось или осуществляется лечение кортикостероидами. Лечение следует прекратить при возникновении грибковой инфекции.

• НПВП для местного применения замедляют или задерживают заживление ран. Одновременное назначение НПВП для местного применения и стероидов для местного применения может увеличить риск возникновения осложнений при заживлении ран (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

• Известно, что при наличии заболеваний, которые приводят к истончению роговицы или склеры, местное применение кортикостероидов может вызвать возникновение перфораций.

• Не рекомендуется носить контактные линзы во время лечения воспалений глаза. Кроме этого, препарат содержит в качестве консерванта бензалкония хлорид, это может вызвать раздражение, обесцвечивание мягких контактных линз.

У пациентов с повышенной чувствительностью может повыситься внутриглазное давление даже после применения обычных доз. Не следует превышать рекомендуемую продолжительность лечения, за исключением случаев, когда ожидаемый терапевтический эффект преобладает над риском; следует постоянно контролировать внутриглазное давление.

Грибковые инфекции роговицы особенно активно развиваются при длительном применении стероидов.

Кортикостероиды не следует применять после неосложненного удаления инородного тела из глаза или при наличии инфекции или травмы, ограниченной поверхностным эпителием роговицы.

Применение препарата у пациентов, имеющих заболевания почек или печени.

Применение препарата в офтальмологии/оториноларингологии пациентам с нарушениями функции печени и почек не изучали, но поскольку дексаметазон имеет низкую системную абсорбцию, при применении капель глазных/ушных нет необходимости корректировать дозу.

Чтобы предупредить загрязнение края капельницы и препарата, необходимо быть осторожным и не касаться векам или других поверхностей краем флакона-капельницы.

Препарат применять в виде инстилляций взрослым пациентам.

В офтальмологии: по 1–2 капли в конъюнктивальный мешок одного или обоих глаз каждые 6 часов. Через 1–2 суток применения, в случае необходимости дозу можно увеличить до 1–2 капель каждые 2 часа. После достижения терапевтического эффекта дозу и частоту применения уменьшать. Курс лечения обычно составляет 7 суток.

В оториноларингологии: по 4 капли в больное ухо дважды в сутки. Суточная доза — 8 капель в один ушной канал, составляет соответственно 8 мг дексаметазона и 24 мг ципрофлоксацина. Курс лечения обычно составляет 7 суток.

Следует тщательно прочистить наружный слуховой проход. Чтобы предотвратить вестибулярную стимуляцию, рекомендуется вводить раствор комнатной температуры или температуры тела.

Пациент должен находиться в положении лежа на противоположной стороне относительно пораженного уха. Желательно находиться в таком положении в течение 5–10 минут. Также после местной очистки в слуховой проход можно вводить смоченный тампон из марли или гигроскопической ваты на 1–2 дня, но его необходимо смачивать для насыщения препаратом 2 раза в сутки.

В связи с отсутствием данных о безопасности препарат не применять детям.

Поскольку препарат состоит из двух компонентов, то возможно возникновение побочных реакций, характерных для обоих компонентов.

Побочные реакции, вызванные ципрофлоксацином.

Инфекции и инвазии: ячмень, ринит.

Со стороны иммунной системы: повышенная чувствительность.

Со стороны нервной системы: дисгевзия, головная боль, плаксивость, головокружение.

Со стороны органа зрения: отложения на роговице, ощущение дискомфорта в глазу, гиперемия глаза, кератопатия, инфильтраты роговицы, окраска роговицы, светобоязнь, снижение остроты зрения, отек век, затуманивание зрения, боль в глазу, сухость глаза, припухлость глаз, зуд глаз, ощущение инородного тела в глазу, повышенное слезотечение, выделения из глаза, образование чешуек по краям век, шелушение век, отек конъюнктивы, эритема век, токсическое воздействие на глаз, точечный кератит, кератит, конъюнктивит, нарушение функции роговицы, дефект эпителия роговицы, диплопия, гипестезия глаза, астенопия, раздражение глаза, воспаление глаза, гиперемия конъюнктивы.

Со стороны органов слуха: боль в ухе, заложенность уха, оторея, зуд в ухе, звон в ушах.

Со стороны дыхательной системы: гиперсекреция носовых пазух.

Со стороны пищеварительного тракта: тошнота, диарея, боль в животе.

Со стороны кожи и подкожных тканей: дерматит.

Общие нарушения и реакции в месте введения: гипертермия, непереносимость препарата.

Лабораторные исследования: отклонения от норм результатов лабораторных исследований.

При местном нанесении фторхинолонов очень редко возникали такие реакции как сыпь (генерализованная), токсический эпидермолиз, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и крапивница.

В отдельных случаях при применении ципрофлоксацина в глаза наблюдались признаки остатка препарата.

О серьезных, а в некоторых случаях - о летальных (анафилактические) реакции повышенной чувствительности, иногда после первой дозы, сообщалось у пациентов, которым проводилась терапия системными хинолонами. Некоторые реакции сопровождались сердечно-сосудистым коллапсом, потерей сознания, покалыванием, отеком глотки или лица, диспноэ, крапивницей и зудом.

У пациентов, получавших системные фторхинолоны, сообщалось о разрывах сухожилия плеча, кисти, ахиллова сухожилия или других сухожилий, которые требовали хирургического восстановления или приводили к длительной недееспособности. Исследования и постмаркетинговый опыт применения системных фторхинолонов указывают на то, что риск возникновения таких разрывов может увеличиваться у пациентов, получающих кортикостероиды, особенно у пациентов пожилого возраста, при большой нагрузке на сухожилия, включая ахиллово сухожилие. В настоящее время клинические и постмаркетинговые данные не продемонстрировали четкой связи между применением препарата и побочными реакциями со стороны костно-мышечной и соединительной тканей.

У пациентов с язвой роговицы при частом применении препарата наблюдался белый преципитат в глазу (остаток препарата), который исчезал после дальнейшего применения.

Наличие преципитата не требует отмены препарата, а также не оказывает негативного влияния на клиническую картину процесса выздоровления.

Побочные реакции, вызванные дексаметазоном.

Могут возникать побочные эффекты, связанные с лечением: глазная гипертензия, глаукома с повреждением зрительного нерва, нарушение остроты и сужение поля зрения, образование субкапсулярной катаракты задней камеры глаза, вторичная инфекция глаза, связано с угнетением реакции организма на инфекцию, перфорация глазного яблока, истончение роговицы и /или ее перфорация, замедление заживления ран, местное раздражение и аллергические реакции, ощущение дискомфорта (особенно при длительном применении) (см. раздел «Особенности применения»).

Частым побочным эффектом, который наблюдался в течение клинических исследований, было ощущение дискомфорта в глазах.

Со стороны нервной системы: дисгевзия, головокружение, головная боль.

Со стороны органов зрения: чувство дискомфорта в глазах, кератит, конъюнктивит, сухой керато-конъюнктивит, окраска роговицы, фотофобия, затуманивание зрения, зуд глаз, ощущение инородного тела в глазах, повышенное слезотечение, необычное ощущение в глазах, образование чешуек по краям век, раздражение глаз, гиперемия глаз, повышение внутриглазного давления, снижение остроты зрения, эрозия роговицы, птоз век, боль в глазах, мидриаз.

Со стороны иммунной системы: повышенная чувствительность.

3 года.

Срок годности после вскрытия флакона — 45 суток.

Хранить при температуре от 15 °С до 25 °С в защищенном от света месте.

Хранить в недоступном для детей месте.

По 5 мл в полиэтиленовом флаконе-капельнице с крышкой-скарификатором; по 1 флакону-капельнице в картонной пачке.

По 5 мл в полиэтиленовом флаконе с пробкой-капельницей и крышкой; по 1 флакону в картонной пачке.

По рецепту.

СЕНТИСС ФАРМА ПВТ. ЛТД., Индия/

SENTISS PHARMA PVT. LTD., India.

Виллидж Кхера Нихла, Техсил Налагарх, Дистт. Солан, Химачал-Прадеш, 174101/

Village Khera Nihla, Tehsil Nalagarh, Distt. Solan, Himachal Pradesh, 174101.

СЕНТИСС ФАРМА ПВТ. ЛТД., Индия/

SENTISS PHARMA PVT. LTD., India.

212/Д-1, Аширвад Комерциал Комплекс, Грин Парк, Нью Дели, 110016, Индия/

212/D-l, Ashirwаd Commercial Complex, Green Park, New Delhi, 110016, India.