Дротаверин ― препарат, широко применяемый в лечении заболеваний гепатобилиарного и мочевыделительного тракта, сопровождающихся спазмом. Также он актуален в качестве вспомогательного препарата в лечении заболеваний ЖКТ, в том числе при спастическом колите, синдроме раздраженного кишечника, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; головной боли напряжения, дисменореи. Согласно классификации АТС Дротаверин относится к средствам, применяемым при функциональных расстройствах ЖКТ.
Дротаверин применяется в клинической практике уже более 60 лет (Romics I. еt al., 2003).
Дротаверина гидрохлорид благодаря ингибирующему действию на фосфодиэстеразу IV повышает концентрацию циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), что приводит к фосфорилированию (активации) киназы легкой цепи миозина. Этот фермент инактивирует легкие цепи миозина, что ведет к расслаблению гладких мышц (Tomaszewski D., Bałkota M., 2015). Кроме того, дротаверин ингибирует Ca²⁺ - каналы, уменьшая поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки. При этом он не обладает антихолинергическим эффектом (Romics I. еt al., 2003).

Место дротаверина в терапии менструальной боли

Этиология менструальной боли остается недостаточно изученной и это препятствует адекватной симптоматической терапии дисменореи, резистентной к НПВП. Менструальная боль, или дисменорея, наблюдается у около ½ женщин репродуктивного возраста. Согласно исследованиям сегодня 10–20% американских старшеклассниц пропускают занятия в школе из-за дисменореи (Oladosu F.A. еt al., 2018). В 1969 г. на фармацевтический рынок поступил первый НПВП, что стало началом новой эры симптоматического лечения боли, в том числе дисменореи. Действительно, НПВП эффективны в купировании болевого синдрома при дисменореи, что продемонстрировано в метаанализе 35 рандомизированных контролируемых исследований (Marjoribanks J. et al., 2015). Однако в результате обзора 51 клинического исследования было установлено, что 18% женщин с дисменореей отмечают отсутствие/слабо выраженный обезболивающий эффект НПВП (Oladosu F.A. еt al., 2018).
В этиологии менструальной боли важную роль играют простагландин-зависимые механизмы. В начале менструации отмечается снижение уровня циркулирующего прогестерона и эстрадиола, что приводит к повышенной транскрипции коллагеназ и металлопротеиназ в эндометрии. Эти ферменты разрушают ткани эндометрия, соответственно, высвобождаются фосфолипиды клеточных мембран. Под действием фермента фосфолипазы они превращаются в арахидоновую кислоту, из которой затем под действием ферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2 синтезируются простагландины, простациклины и тромбоксан А2. Интересно, что экспрессия ЦОГ повышается во время менструаций. Кроме того, считается, что простагландины дополнительно вызывают спазматическую боль, стимулируя сократимость матки. В результате исследований пришли к выводам, что введение простагландина F2α повышает сократимость матки. В рандомизированном контролируемом исследовании при симптоматической терапии первичной дисменореи сравнивали терапевтическую эффективность комплекса дротаверин + НПВП (ацеклофенак) и только ацеклофенака. Было установлено, что комплекс дротаверин + ацеклофенак обеспечивает более выраженное снижение интенсивности боли, чем монотерапия ацеклофенаком. Эти данные также указывают на то, мышечный спазм является одним из патогенетических звеньев формирования резистентного к монотерапии НПВП болевого синдрома при дисменорее (Oladosu F.A. еt al., 2018).

Дротаверин: профилактика и терапия послеоперационной задержки мочи

Частота послеоперационной задержки мочи (ПЗМ) у хирургических пациентов варьирует в пределах 5–70%. Факторами риска развития ПЗМ являются принадлежность к мужскому полу, пожилой возраст, спинальная анестезия, длительность анестезии более 200 мин и тип операции (Tomaszewski D., Bałkota M., 2015).
Хирургические вмешательства, при которых наблюдается наиболее высокий риск развития ПЗМ включают эндопротезирование суставов, проктологические и гинекологические операции, герниопластику (Jackson J. et al., 2019).
ПЗМ может быть диагностирована клинически: она проявляется дискомфортом и болью в нижней части живота и отсутствием мочеиспускания более 30 мин при наличии позыва. Кроме того, при УЗИ в мочевом пузыре определяют объем мочи, превышающий 400 мл. При ПЗМ зачастую требуется проведение катетеризации мочевого пузыря. Это инвазивная медицинская процедура, ее проведение может привести к таким осложнениям, как травма мочеточника или мочевого пузыря, с последующим формированием свища или абсцесса, бактериальные инфекции и уросепсис (Tomaszewski D., Bałkota M., 2015).
Кроме того, процедура катетеризации мочевого пузыря может быть психологически дискомфортной для пациента. Без устранения ПЗМ может произойти чрезмерная дилатация мочевого пузыря с развитием острого повреждения почек и повреждением мышц детрузора (Jackson J. et al., 2019).
В исследовании оценивалась эффективность дротаверина гидрохлорида в профилактике ПЗМ у пациентов, подвергшихся ортопедическим операциям, проведенным со спинальной анестезией. В исследование были включены 230 пациентов мужского пола в возрасте 17–40 лет. Основная группа получала 40 мг дротаверина гидрохлорида в/м; 2-я же группа была контрольной и получала плацебо. Основным критерием оценки были время до мочеиспускания, частота катетеризации мочевого пузыря, время до катетеризации. По сравнению с контрольной группой у пациентов в основной группе понадобилось меньше времени до самопроизвольного мочеиспускания (441 мин (группа исследования) и 563 мин (контрольная группа)); а катетеризация мочевого пузыря потребовалась меньшему количеству пациентов. Таким образом, введение дротаверина гидрохлорида уменьшило время до спонтанного мочеиспускания и снизило частоту катетеризации мочевого пузыря у пациентов мужского пола, перенесших ортопедические операции под спинальной анестезией (Tomaszewski D., Bałkota M., 2015).
В систематическом обзоре была дана оценка различным профилактическим и терапевтическим мероприятиям при ПЗМ. Было включено 48 исследований с 5644 участниками. В результате было установлено, что введение дротаверина гидрохлорида при спинальной анестезии позволяет значительно снизить риск развития ПЗМ по сравнению с применением стандартной схемы анестезии и премедикации (Jackson J. et al., 2019).

Дротаверин: место спазмолитиков в терапии синдрома раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) ― это хроническое функциональное желудочно-кишечное расстройство, оно наблюдается у около 11,2% населения (Annaházi A. et al., 2014). Важной характеристикой СРК является отсутствие органических нарушений со стороны ЖКТ по данным клинико-инструментального обследования. В США СРК отмечают у 10–20% населения (Rai R. R. еt al., 2014). В азиатской популяции его распространенность варьирует в пределах 3,7–24%, с преобладанием у женщин (75% больных) (Xue X. C. еt al., 2017). Заболеваемость в разных странах заметно различается в зависимости от расы, пищевых привычек, используемых диагностических критериев и т.д. Только 10–20% лиц с СРК обращаются за медицинской помощью (Rai R.R. еt al., 2014).
Это заболевание обычно характеризуется рецидивирующим течением, но у 25% больных отмечают постоянные симптомы (Annaházi A. et al., 2014).
Характерными проявлениями СРК являются боль и дискомфорт в животе, метеоризм, вздутие кишечника, диарея и/или запор (Xue X. C. еt al., 2017). В настоящее время критериями диагностики СРК являются периодическая боль или ощущение дискомфорта в животе в течение не менее 3 дней в месяц в течение 3 мес, связанные с двумя или более из следующих критериев: уменьшение интенсивности боли или ее исчезновение после дефекации; изменения частоты или консистенции стула. В зависимости от преобладающего симптома, выделяют 4 типа СРК: с запором (20–30% пациентов), с диареей (20–30% пациентов) и «смешанный», с чередованием запоров и диареи (до 45% пациентов)(Annaházi A. et al., 2014). При этом именно боль в животе заставляет пациентов обратиться за медицинской помощью (Xue X. C. еt al., 2017).
Патогенез СРК сложный. Предположительно, в развитии заболевания играют роль предшествующие кишечные инфекции, дисбактериоз, нарушения барьерной функции слизистой оболочки кишечника, ее воспаление и нарушения местного иммунитета. Кроме того, значительную роль в патогенезе отводят хроническому стрессу и психологическим факторам. Ключевыми же факторами в патогенезе заболевания считаются аномальная кишечная моторика и висцеральная гиперчувствительность. Гиперпродукция энтерохромафинными клетками кишечника серотонина приводит к активации 5-HT3- и 5-HT4-рецепторов и, таким образом, к повышенной перистальтике кишечника. При этом наиболее выраженное повышение моторики наблюдается после приема пищи, в ответ на растяжение кишечника объемом. Это приводит к повышению частоты стула и формированию у больных болевого синдрома, выраженность которого уменьшается после дефекации (Annaházi A. et al., 2014).
Терапия СРК преимущественно является симптоматической и включает рекомендации по изменению режима питания и образа жизни, а также применение лекарственных средств. Пациентам рекомендуется избегать продуктов, провоцирующих появление/обострение симптомов, употреблять в пищу продукты с высоким содержанием клетчатки, пить много жидкости, регулярно заниматься спортом, избегать стрессов и спать не менее 7–8 ч в сутки (Xue X.C. еt al., 2017).
Несмотря на обширные исследования, направленные на поиск новых терапевтических возможностей, в настоящее время только несколько препаратов применяют в терапии СРК и они являются более эффективными, чем плацебо (Annaházi A. et al., 2014).
Лекарственные средства, обладающие спазмолитическим действием, являются основой терапии СРК. Они уменьшают частоту дефекаций за счет увеличения времени прохождения каловых масс по толстому кишечнику (Annaházi A. et al., 2014).
Дротаверин оказывает выраженное расслабляющее действие на гладкую мускулатуру кишечника. При этом он оказывает выраженный обезболивающий эффект при боли спазматического характера. Важным преимуществом дротаверина является его хорошая переносимость (Xue X.C. еt al., 2017; Narang M. et al., 2015). В исследовании (n=144) была проведена оценка эффективности и безопасности применения дротаверина гидрохлорида при СРК. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (n=72) принимала 80 мг дротаверина 3 р/сут, 2-я группа (n=72) ― плацебо на протяжении 4 нед. Выраженность боли оценивалась по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ, 0–10 баллов). Также оценивалась частота стула и его консистенция по шкале Бристоля (7 типов, соответствующих разному времени транзита каловых масс по кишечнику). По окончанию курса терапии у пациентов 1-й группы отмечалось более значительное уменьшение выраженности болевого синдрома, снижение частоты стула и улучшение его консистенции по шкале Бристоля, чем в группе плацебо. Эти данные свидетельствуют про эффективность исследуемого препарата в терапии СРК (Xue X.C. еt al., 2017).
По данным исследований, выраженность симптомов заболевания значительно снижает качество жизни у 70% пациентов с СРК. В то же время установлено, что терапия, направленная на уменьшение выраженности боли и дискомфорта в животе, повышает качество жизни пациентов с СРК. В исследовании, включавшем 180 пациентов с СРК, было продемонстрировано уменьшение выраженности симптомов данного заболевания после 4-недельного курса дротаверина (80 мг 3 р/сут). Так, в группе приема дротаверина у 77,7% пациентов снизилась интенсивность (определяли по ВАШ) и частота возникновения приступов боли по сравнению с 30,6% пациентов в группе плацебо. Не зафиксировано развития побочных эффектов при приеме исследуемого препарата (Rai R.R. еt al., 2014)

Дротаверин: заключение

Дротаверин ― препарат, обладающий спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру полых органов. Он отпускается без рецепта и широко применяется в терапии заболеваний, сопровождающихся спазмами, а также в качестве симптоматической терапии при боли спастического характера. Дротаверин может применяться как в монотерапии, так и сочетанно с другими препаратами, в том числе НПВП (Romics I. еt al., 2003).

Аналоги Дротаверин