Лазолван ― муколитический препарат, содержащий в качестве действующего вещества амброксола гидрохлорид. Лазолван представлен в различных лекарственных формах выпуска (таблетки, сироп, раствор для ингаляций и перорального применения, капсулы пролонгированного действия), что позволяет подобрать оптимальный способ приема и дозу для пациентов разных возрастных групп и в различных клинических ситуациях.
Амброксол по химическому строению ― это 2-амино-3,5-дибром-N-[транс-4-гидроксициклогексил] бензиламин. Он является активным метаболитом бромгексина и с 1973 г. применяется в терапии как острых, так и хронических заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся продуктивным кашлем (Kantar A. et al., 2020; Gupta P.R., 2010).

Лазолван: мукоактивный препарат с многогранными эффектами

Мукоактивные препараты изменяют вязкоупругие свойства слизи и способствуют ее выведению, то есть улучшают мукоцилиарный клиренс. В соответствии с механизмами действия выделяют такие группы препаратов: отхаркивающие средства, мукорегуляторы, муколитики, мукокинетики и мукогидранты.
Амброксол ― муколитик (нормализует внутриклеточное образование бронхиального секрета) и мукокинетик (улучшает мукоцилиарный клиренс и таким образом способствует облегчению выведения секрета). Он облегчает откашливание и снижает интенсивность кашля. Кроме того, в исследованиях продемонстрировано наличие у амброксола ряда дополнительных свойств. Так, он стимулирует образование сурфактанта, обладает противовоспалительными, иммуномодулирующими и антиоксидантными свойствами и для него характерно местноанестезирующее действие ( Gupta P.R., 2010).
Амброксол в настоящее время широко применяется в лечении острых и хронических респираторных заболеваний, для профилактики и лечения послеоперационных бронхолегочных осложнений, облегчения боли при острой боли в горле, вызванной ангиной или фарингитом, а также для профилактики и лечения респираторного дистресс-синдрома (РДС) у младенцев (Zhang Z.Q. et al., 2013).
Интересно, что концентрация амброксола в легочной ткани в 15–20 раз превышает его концентрацию в крови (Kantar A. et al., 2020).
Амброксол накапливается в секреторных лизосомах пневмоцитов типа II, содержащих сурфактант, таким образом он стимулирует образование и выделение сурфактанта. Сурфактант играет важную роль в дыхательных путях. Прежде всего он снижает поверхностное натяжение альвеол, предупреждает их спадение. Именно поэтому амброксол применяется для профилактики РДС у недоношенных детей, у которых вырабатывается недостаточное количество сурфактанта.
Известно также, что сурфактант снижает вязкость слизи за счет деполимеризации кислых полисахаридов и стимуляции выработки имеющих нейтральный рН полисахаридов железистыми клетками. Амброксол оптимизирует мукоцилиарный клиренс за счет повышения частоты направленных наружу движений ресничек слизистой оболочки дыхательных путей (Disse B. G., Ziegler H. W., 1987).
В дополнение к своим секретолитическим и мукокинетическим эффектам, амброксол нейтрализует активные формы кислорода, тем самым оказывает прямое антиоксидантное действие. Он также ингибирует выделение лейкоцитами провоспалительных цитокинов и таким образом проявляет противовоспалительный эффект. Дисбаланс протеаз/антипротеаз является звеном патогенеза различных заболеваний легких, включая ХОЗЛ, идиопатический легочной фиброз и респираторный дистресс-синдром у взрослых. В исследовании установлено, что амброксол способен предотвращать инактивацию альфа-1-антитрипсина (А1АТ) стимулированными нейтрофилами. Кроме того, выявлено, что амброксол ингибирует продукцию супероксидных анионов активированными нейтрофилами, снижает выработку нейтрофилами хлорноватистой кислоты (HOCl), ингибирует высвобождение эластазы и миелопероксидазы из активированных нейтрофилов. Таким образом, амброксол обладает гистопротекторными свойствами при воспалительных бронхолегочных заболеваниях (Ottonello L. et al., 2003).
Местноанестезирующие свойства амброксола объясняются его способностью ингибировать натриевые каналы в нейронах. Считается, что этим механизмом также объясняется его способность снижать интенсивность кашля. Дополнительно амброксол стимулирует секрецию иммуноглобулинов A и G, которые подавляют репликацию вирусов и обладают антибактериальными свойствами (Kantar A. et al., 2020). Также считается, что амброксол действует синергически с антибиотиками, повышая концентрацию антибиотиков в легких при сочетанном применении (Deretic V., Timmins G.S., 2019) и способствует разрушению биопленок, тем самым способствуя лучшему эффекту антибактериальной терапии и скорейшей эрадикации возбудителя инфекции (Kantar A. et al., 2020). Установлено, что амброксол также проявляет иммуномодулирующие эффекты в модели БА у мышей, он ингибировал гиперреактивность дыхательных путей и снижает количество эозинофилов и уровень продуцируемых Th2 лимфоцитами провоспалительных цитокинов в бронхоальвеолярном лаваже (Gupta P.R., 2010).

Лазолван: оптимальное сочетание эффективности и безопасности

Острый кашель является причиной >50% первичных обращений в учреждения первичной медицинской помощи (к семейному врачу). Наиболее частыми причинами острого кашля являются ОРВИ, острый бронхит, синдром постназального затека. Кашель при этом может сохраняться длительное время, особенно у детей. Ежедневный кашель продолжительностью >4 нед считается хроническим. Симптоматическое лечение кашля может включать препараты разных групп, в том числе противокашлевые, антигистаминные, мукоактивные средства (Kantar A. et al., 2020). В то же время следует помнить, что кашель ― это симптом широкого спектра заболеваний и в большинстве случаев требует дообследования, выявления причинной патологии и комплексного лечения.
Накоплена обширная доказательная база эффективности и безопасности применения амброксола.
В обзоре 92 клинических исследований было продемонстрировано, что амброксол уменьшает выраженность кашля, облегчает откашливание, уменьшая вязкость и объем мокроты (Gupta P.R., 2010).
В другом обзоре (Cazan D. et al., 2018) оценена эффективность и безопасность амброксола в лечении заболеваний дыхательных путей. Сделаны выводы о высокой эффективности и безопасности амброксола у взрослых пациентов, независимо от формы выпуска препарата. Установлено, что он не только уменьшает выраженность респираторных симптомов, но и предотвращает развитие обострений при хронических респираторных заболеваниях. Наиболее частыми побочными эффектами при этом были желудочно-кишечные расстройства (боль в животе, рвота), что не требовало прекращения приема препарата. Кроме того, зарегистрированы такие побочные явления, как кожная сыпь и бессонница, которые также были слабо выраженными и прекращались по завершению приема препарата.
Результаты многочисленных исследований демонстрируют эффективность и безопасность применения амброксола как у взрослых, так и у детей (Kantar A. et al., 2020).
Безопасность применения амброксола при респираторных заболеваниях у детей подтверждена в обзоре 6 контролируемых и 4 неконтролируемых клинических исследований, включающих в общей сложности 1274 педиатрических пациента, а также данных опроса 3629 родителей/опекунов педиатрических пациентов (Kantar A. et al., 2020).
В Кокрейновском метаанализе проанализирована эффективность различных препаратов в профилактике обострений ХОЗЛ. Зафиксировано, что применение амброксола больными ХОЗЛ позволяет снизить частоту развития обострений заболевания. Это объяснимо не только муколитическим эффектом данного препарата. Амброксол стимулирует секрецию сурфактанта, который обладает антибактериальными свойствами. Кроме того, важную роль в предупреждении развития обострений ХОЗЛ играют антиоксидантные свойства амброксола (Ekberg-Jansson A. et al., 2001).

Лазолван: как выбрать оптимальный муколитик?

В рандомизированном исследовании, включившем 60 детей в возрасте 2–12 лет с ОРЗ (включая острый бронхит, обструктивный бронхит и трахеобронхит), сравнивалась эффективность амброксола и N-ацетилцистеина. 1-я группа (n=29) принимала амброксол, вторая (n=31) ― ацетилцистеин на протяжении 6–8 дней. По окончании курса лечения в обеих группах было отмечено исчезновение мокроты/кашля, а также улучшение показателей функции внешнего дыхания (оценивались с помощью спирографии). В то же время к 4-му дню терапии в группе амброксола было зарегистрировано более значительное уменьшение выраженности кашля и дискомфорта в дыхательных путях по сравнению со 2-й группой (Kantar A. et al., 2020).
В другом исследовании сравнили эффективность амброксола и карбоцистеина у 30 детей в возрасте 2–8 лет с острыми бронхолегочными заболеваниями, такими как бронхит и фаринготрахеобронхит. 1-я группа включила 15 детей, принимавших амброксол, 2-я группа (n=15) принимала карбоцистеин. Эффективность лечения оценивали по характеристикам мокроты, интенсивности кашля, одышки и аускультативных признаков. В обеих группах было отмечено снижение интенсивности кашля и одышки. Тем не менее уменьшение выраженности этих симптомов происходило быстрее в группе амброксола (73,3% пациентов без симптомов на 3-й день) по сравнению с карбоцистеином (46,6% пациентов без симптомов на 3-й день). Нормализация аускультативной картины в группе амброксола произошла на 2-е сутки лечения, в то время как в группе карбоцистеина ― на 6-е сутки. Авторы пришли к выводу, что хотя в конце лечения не наблюдалось значительного различия между двумя видами терапии, с клинической точки зрения важно более быстрое уменьшение выраженности клинических признаков и симптомов при применении амброксола (Berni M. et al., 1983).

Амброксол: потенциальные области применения

Известно, что нейропатическая боль трудно поддается терапии. Выявлено, что амброксол обладает мощным анестезирующим эффектом при местном применении. Обезболивающее действие амброксола в 40 раз сильнее такового лидокаина и объясняется тем, то он блокирует натриевые каналы, преимущественно подтипа Nav 1.8 в ноцицептивных С-волокнах. Ввиду низкой токсичности амброксола эти свойства могут в дальнейшем найти применение в терапии нейропатической боли. Так, при топическом применении крема амброксола у 7 пациентов с постгерпетической невралгией, мононевропатией, фантомной болью, послеперационной невралгией и нейропатией стопы невыясненного генеза было продемонстрировано значительное уменьшение выраженности болевого синдрома уже в течение 5–30 мин после нанесения. При этом не зафиксировано ни одного случая развития побочных эффектов (Kern K.-U., Weiser T., 2015). Эти данные корреспондируются с ранее полученными результатами исследований на животных (Gaida W. et al., 2005) и подтверждают целесообразность проведения дальнейших исследований в этой области.
Фармакологическим шапероном называют молекулу, способную восстанавливать и стабилизировать правильную пространственную структуру дефектных белков. Болезнь Гоше характеризуется накоплением глюкозилкерамида в лизосомах вследствие мутаций гена GBA1, кодирующем лизосомную гидролазу β-глюкоцереброзидазу (GCase). Молекулы GCase синтезируются на полирибосомах, связанных с эндоплазматическим ретикулумом (ЭР), транслоцируются в ЭР и после модификаций и формирования пространственной структуры переносятся в лизосомы. Молекулы мутантной GCase имеют неправильную пространственную структуру и подвергаются ЭР-ассоциированной деградации в протеасомах. Было установлено, что несколько фармакологических шаперонов способствуют формированию правильной пространственной структуры мутантных молекул GCase в ЭР, тем самым облегчая их перенос в лизосомы. Одним из таких препаратов является амброксол (Bendikov-Bar I. еt al., 2013).
Дефект гена GBA1, кодирующего Gcase, является также ведущим фактором в патогенезе болезни Паркинсона. Амброксол в данном случае также выступает фармакологическим шапероном и в перспективе может занять свое место в терапии данного заболевания (Silveira C.R.A. еt al., 2019).

Лазолван: место амброксола в медицине XXI в.

Основным показанием к применению Лазолвана является требующий секретолитической терапии продуктивный кашель при острых и хронических бронхолегочных заболевания. Лазолван облегчает откашливание мокроты при продуктивном кашле и уменьшает его выраженность. В то же время Лазолван (действующее вещество ― амброксола гидрохлорид) обладает широким спектром дополнительных свойств.
В одном из обзоров (Malerba М., Ragnoli В., 2008) были проанализированы исследования по амброксолу за прошедшие 40 лет. Пришли к выводам, что амброксол обладает секретолитической, противовоспалительной и антиоксидантной активностью. Также амброксол модулирует местный иммунитет, стимулируя выделение секреторного иммуноглобулина А. Важно, что при сочетанном применении с антибактериальными препаратами он повышает их концентрацию в дыхательных путях и таким образом повышает эффективность антибактериальной терапии. Кроме того, в последние годы привлек внимание местный обезболивающий эффект амброксола, соответственно, возможность его применения в терапии фарингита и ангины. Важно, что применение амброксола при ХОЗЛ позволяет достичь клинически значимого снижения частоты обострений данного заболевания (Malerba М., Ragnoli В., 2008). В исследованиях подтверждена эффективность и хорошая переносимость амброксола в различных формах выпуска (Kardos P. et al., 2018). Наконец, амброксол влияет на функции лизосом, это его свойство представляет клинический интерес в терапии лизосомальных болезней накопления и болезни Паркинсона (Gupta P.R., 2010).

Аналоги Лазолван® с клубнично-сливочным вкусом