Повторяющиеся интенсивные кровотечения (например носовые, мено-, метроррагии) оказывают существенное влияние на качество жизни человека. И хотя устранение основной причины (например коагуляция пораженных сосудов, резекция патологически измененных тканей) является надежным методом, агрессивная тактика не всегда уместна и не всегда необходима. Зачастую лечение начинается с гемостатических препаратов, которые эффективно устраняют капиллярные кровотечения благодаря влиянию на отдельные звенья системы гемостаза. Одним из таких препаратов является Этамзилат-КВ ― препарат, который усиливает агрегацию тромбоцитов и оказывает тонизирующее действие на сосудистую стенку.

Показания к применению Этамзилата-КВ

Таблетированный Этамзилат-КВ применяется в медицине (инструкция МЗ Украины):

с профилактической целью при повреждении эндотелия любой этиологии ― он обеспечивает предотвращение или контроль капиллярных кровоизлияний поверхностной или глубокой локализации;
с профилактической или лечебной целью при капиллярных кровотечениях разнообразной локализации и этиологии. К ним относятся метроррагия, гиперменорея (первичная или ассоциированная с наличием внутриматочных контрацептивных средств), десневое кровотечение, носовые кровотечения, гематурия;
с целью профилактики и лечения интраоперационных и послеоперационных кровотечений (в хирургической, урологической, стоматологической, офтальмологической практике, а также в акушерстве и гинекологии, пластической хирургии).

Практический опыт применения этамзилата

Препараты этамзилата успешно комбинируются с ацетилсалициловой кислотой. Рекомендуется применять такую комбинацию при повышенной коагуляционной активности крови на фоне сахарного диабета, осложненного диабетической ретинопатией (Gincherman E.Z., 1982).
Этамзилат считается эффективным средством для лечения и профилактики дисфункциональных маточных кровотечений в тех случаях, когда по каким-либо причинам не используется гормональная контрацепция (Garay R.P., 2006).
Рекомендуется (Chamberlain G., 1991) применять этамзилат в схемах лечения дисфункциональных маточных кровотечений. При проведении двойного слепого исследования было установлено (Bryan-Smith A.C., 2018), что в течение 3 мес лечения общая кровопотеря снизилась на 20%. Также этамзилат применяется для купирования тяжелых менструальных кровотечений, причем его эффект сопоставим с антифибринолитической терапией и не сопровождается тромбоэмболическими осложнениями.
Этамзилат применим для лечения мено-, метроррагий, связанных с наличием внутриматочного устройства (спирали). При курсовом применении препарата интенсивность кровотечения снижается на 19% (Harrison R.F., 1976), а также отмечается уменьшение длительности менструального периода (Kovacs L., 1978).
Капилляростабилизирующие свойства этамзилата могут применяться в комплексном лечении климактерического синдрома: препарат способствует снижению частоты и интенсивности приливов (Harrison R.F., 1981).
Поскольку у недоношенных детей повышен риск геморрагического или ишемического повреждения головного мозга, этамзилат традиционно применяется для профилактики внутрижелудочковых кровотечений (EC Ethamsylate Trial Group, 1994). По данным плацебо-контролируемого исследования, при применении этамзилата отмечается снижение частоты внутрижелудочковых и паренхиматозных кровоизлияний. Кроме того, снижается частота развития отклонений со стороны ЦНС и потребность в проведении процедур вентрикулоперитонеального шунтирования (Cooke R.W., 1984). Установлено, что этамзилат способствует снижению частоты персистенции открытого артериального протока (Benson J.W., 1986), не изменяет проницаемость альвеол и, соответственно, не влияет на эффект экзогенного сурфактанта при лечении новорожденных (Amato M., 1994). Некоторые авторы (Gyore F., 1990) указывают на целесообразность применения этамзилатсодержащих препаратов во время преждевременных родов с профилактической целью. Тем более что в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании установлено, что этамзилат не оказывает влияния на общую интенсивность мозгового кровообращения и фракцию сердечного выброса (Rennie J.M., 1989).
Этамзилат хорошо зарекомендовал себя в детской отоларингологической практике: его применение позволяет достоверно снизить объем интраоперационной кровопотери при адренотонзиллэктомии, а также снизить риск развития вторичных кровотечений (Arora Y.R., 1979).
Комбинацию этамзилата с десмопрессином можно рекомендовать для профилактики кровотечений при стоматологических и отоларингологических вмешательствах у пациентов с такими коагулопатиями, как тромбастения Гланцмана, болезнь фон Виллебранда и т.д. (Kobrinsky N.L., 1991).
Также существует информация (Richmond J.D., 1986) о возможностях системного применения этамзилата в комбустиологии и пластической хирургии. Препарат способствует снижению раневой экссудации в зоне забора кожного лоскута для трансплантации, благодаря чему рана в донорской зоне заживает быстрее и комфортнее для пациента.

Механизм действия этамзилата и его клиническое применение

Этамзилат является синтетическим веществом с гемостатическим действием. Препарат действует на первой стадии гемостатического механизма, повышая адгезивность тромбоцитов и восстанавливая капиллярную резистентность (Garay R.P., 2006).
В результате исследования было установлено (Hernandez M.R., 2004), что этамзилат повышает мембранную экспрессию Р-селектина в человеческих тромбоцитах и тем самым способствует лейкоцитарно-тромбоцитарной агрегации в поврежденном сосуде. Он связывается с определенными белковыми рецепторами тромбоцитов и эндотелиальных клеток и положительно влияет на процессы адгезии тромбоцитов и восстановление капиллярной резистентности (Alvarez-Guerra M., 2002). Этамзилат ингибирует метаболизм арахидоновой кислоты путем независимого влияния на активность ЦОГ. Это приводит к выраженному и весьма значимому снижению проницаемости сосудистой стенки (Hannaert P., 2003). Этамзилат является более специфическим ингибитором простагландинов, чем индометацин или препараты ацетилсалициловой кислоты (Amato M., 1994). Некоторые исследователи считают, что противовоспалительные свойства этамзилата могут быть сопоставимы с эффектом индометацина (Gard P.R., 1990).
В исследовании на животных было выявлено (Ment L.R., 1984), что введение этамзилата приводит к значимому снижению уровней тромбоксана В2 и 6-кетопростагландина F1-α ― основных продуктов деградации тромбоксана А2 и простациклина. Кроме того, применение препарата ассоциируют с гипотензивным ответом в реперфузионную фазу инсульта. Ученые утверждают (Rennie J.M., 1986), что высокие уровни метаболитов простациклина коррелируют с развитием внутрижелудочковых кровоизлияний, в то время как снижение активности простациклинсинтетазы является результатом применения этамзилата.
Этамзилат также характеризуется способностью повышать синтез свободных радикалов в нейтрофильных клетках. Это важно учитывать, поскольку применение этамзилата может модулировать процессы острого повреждения легких после гемотрансфузии (Zawrotniak M., 2015).
Установлено (Cobo-Nunez M.Y., 2018), что этамзилат способен влиять на антикоагулянтную активность гепарина. Антагонистический эффект этамзилата можно оценить по достоверному подавлению снижения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (+30,4% при введении гепарина, +15,0% при введении этамзилата), а также по снижению гепарин-индуцированного удлинения времени кровотечения (+102,5% для гепарина против +54,0% для этамзилата). При этом этамзилат не угнетает вазодилатирующее действие гепарина.
Интересно, что этамзилат способствует повышению антиагрегантной и антикоагулянтной активности эндотелия в условиях его тяжелого системного повреждения (например геморрагическая лихорадка с почечным синдромом) (Davidovich I.M., 1999).
Этамзилатсодержащие препараты могут применять в оперативной урологии: учеными доказано, что их применение позволяет уменьшить кровопотерю при трансуретральной резекции предстательной железы более чем в 3 раза (Symes D.M., 1975).
Эксперименты на животных позволяют утверждать (Fan H., 2016), что ранняя гемостатическая терапия позволяет уменьшить зоны повреждения и некроза при травме спинного мозга, способствует повышению выживаемости нейронов, активирует деятельность микроглиальных макрофагов и стимулирует процессы функционального восстановления после контузионного повреждения.

Особенности применения Этамзилата-КВ

При назначении Этамзилата-КВ следует убедиться в том, что оно вызвано именно гипокоагуляцией. Если же есть другие причины (например новообразования в матке при мено-, метроррагиях), следует провести лечение основного заболевания и выполнить тщательный хирургический гемостаз (инструкция МЗ Украины).
Поскольку действие препарата связано непосредственно с тромбоцитарным компонентом гемостаза, препарат не будет оказывать ожидаемого лечебного эффекта у пациентов с тромбоцитопенией (инструкция МЗ Украины).
Препарат противопоказан при тромбофлебите или его тромбоэмболических осложнениях, а также при гемобластозах (остеосаркома, миелоидная и лимфоидная лейкемия) и прочих заболеваниях, связанных с гиперкоагуляционными изменениями гемостаза (инструкция МЗ Украины).
Этамзилат не применяют для лечения аспирин-индуцированных желудочных кровотечений (Daneshmed T.K., 1989). Вероятно, это связано с необратимыми изменениями мембраны тромбоцитов под воздействием ацетилсалициловой кислоты и устраняется только по мере замены пула циркулирующих тромбоцитов на неизмененные. Однако можно ожидать достаточного терапевтического эффекта при наличии умеренных или незначительных тромбоцитарных дефектов (Hutton R.A., 1986).
Хотя этамзилат может модифицировать клинические эффекты антикоагулянтов (Cobo-Nunez M.Y., 2018), при их передозировке рекомендуется отдавать предпочтение специфическим антидотам. Кроме того, при применении Этамзилата-КВ одновременно с декстранами (например с реополиглюкином) может наблюдаться их прямой антагонизм ― нейтрализация антиагрегантного и гемостатического эффектов (инструкция МЗ Украины).
Хотя в литературе достаточно подробно описан опыт применения этамзилата у детей в период новорожденности и даже у рожденных преждевременно, таблетированный Этамзилат-КВ не рекомендуется применять для лечения детей в возрасте младше 6 лет. Причем доза в детском возрасте составляет ½ от дозы взрослого в каждой отдельной клинической ситуации, а для более точной дозировки рекомендуется вводить препараты этамзилата парентерально. Кроме того, вопрос о применении Этамзилата-КВ у беременных каждый раз должен решаться индивидуально с учетом ожидаемой пользы и возможных рисков (инструкция МЗ Украины).

Заключение

Контроль патологических и травматических кровотечений является одной из важных задач медицины, особенно специальностей, связанных с хирургией. В тех случаях, когда нарушаются процессы свертывания крови, недостаточно местных мероприятий хирургического гемостаза (van den Bogaard A.E., 1989). В таких ситуациях применяют препараты системного действия, модулирующие тромбообразование. Этамзилат-КВ ― препарат, который одновременно способствует повышению агрегации тромбоцитов и стимулирует антигоагулянтные механизмы сосудистой стенки, благодаря чему обеспечивает эффективный гемостаз без повышения риска тромбообразования. Таблетированная форма препарата позволяет подбирать индивидуальную дозу в соответствии с текущей клинической ситуацией и доступна для амбулаторного применения.

Диагнозы, при которых применяют Этамзилат-КВ