Препарат Нормолакт согласно АТС-классификации относится к лекарственным средствам, влияющим на пищеварительную систему и метаболизм, к осмотическим слабительным. Действующим веществом Нормолакта является лактулоза.

Общая информация

Лактулоза представляет собой синтетическое дисахаридное производное лактозы, которое чаще всего применяется в качестве слабительного лекарственного средства, хотя также формально указано, что она служит в качестве вспомогательной терапии при лечении портально-системной энцефалопатии (ПСЭ) (Cook G.C., 1978; Bjarnason I. et al., 1996). Лактулоза была впервые синтезирована в 1929 г. (Overington J. P. et al., 2006). Однако до 1960-х годов не проводились исследования относительно возможного ее применения в качестве слабительного лекарственного средства для лечения хронических запоров. И до 1966 г. не было проведено клинических исследований по изучению лактулозы в качестве лекарственного средства в терапии ПСЭ (Cook G.C., 1978).
В 1977 г. лактулоза получила официальное одобрение FDA, с тех пор она стала общедоступным препаратом, отпускаемым без рецепта, является действующим веществом нескольких торговых наименований лекарственных средств, внесена в Перечень ВОЗ основных лекарственных средств как одно из самых эффективных и безопасных лекарств, применяемых в системе здравоохранения (Noone C. et al., 1986), однако мнения относительно ее оптимального применения в терапии часто неоднозначны (Cook G.C., 1978).
Следует учитывать тот факт, что применение лактулозы в качестве слабительного, как правило, рассматривается только после неудачного изменения образа жизни и применения диеты, а также из-за того, что лечение лактулозой не может быть отменено с этической точки зрения у пациентов с диагнозом ПСЭ. Этот препарат — лишь одно из многих лекарственных средств, доступных для лечения запора. А его эффективность в комплексной терапии ПСЭ никогда не сможет быть официально подтверждена или опровергнута клиническими исследованиями (Cook G.C., 1978).
Лактулоза — это пребиотический углевод, который стимулирует рост полезных для здоровья бактерий в ЖКТ, таких как бифидобактерии и лактобациллы, и в то же время ингибирует рост патогенных бактерий, таких как сальмонелла.

Актуальность проблемы

Запор является распространенной жалобой среди лиц всех возрастных групп, распространенность которого увеличивается с возрастом и в период беременности. Женщины чаще сталкиваются с проблемой запора, чем мужчины. Степень запора варьирует от человека к человеку; у большинства людей в течение жизни возникают короткие периоды запора, в том числе после оперативного вмешательства, в то время как у других запор является хроническим состоянием, которое может значительно повлиять на качество их жизни. Запор отмечают у 15–25% населения. Его механизмы различны. Существуют запоры, связанные с дискинезией кишечника (функциональный запор, синдром раздраженного кишечника), медленного транзита (инерция толстой кишки) и дискоординации мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию (диссинергическая дефекация) (Luzina E.V., 2014). Существует ряд факторов, которые могут обусловливать развитие запоров, включая диеты с низким содержанием клетчатки, изменения образа жизни, побочные эффекты некоторых лекарственных средств и малое количество употребления жидкости. Люди могут успешно лечить запоры, внося изменения в свой рацион и образ жизни. Тем не менее может возникнуть потребность в назначении лекарственной терапии (Bardsley A., 2017).
Хронический запор — один из наиболее распространенных желудочно-кишечных симптомов у больных с сахарным диабетом и отмечается чаще, чем у здоровых людей. Цели лечения включают уменьшение выраженности симптомов и восстановление функции кишечника за счет ускорения транзита через толстую кишку и облегчения дефекации. Исходя из руководящих принципов и данных из опубликованной литературы, изменения в рационе питания, а также коррекция образа жизни должны быть первым шагом в управлении этим состоянием. Для пациентов, склонных к хроническим запорам, слабительные препараты должны стать следующим этапом лечения. Терапию следует начинать с назначения псиллиума (шелуха из семян подорожника), отрубей или метилцеллюлозы. Если реакция на данное назначение отсутствует, то следует принимать осмотические слабительные. Наиболее часто назначаемые — лактулоза, полиэтиленгликоль и лактитол. Лактулоза проявляет пребиотический эффект, продолжительность слабительного действия зафиксирована в течение не менее 6–7 дней после прекращения лечения. Если же препараты данной группы неэффективны, то назначают бисакодил, натрия пикосульфат и препараты сенны. Новые же препараты, такие как активаторы хлоридных каналов и агонист серотониновых 5-HT4-рецепторов, могут рассматриваться в тяжелых или резистентных случаях (Prasad V.G., Abraham P., 2017).
Лактулоза показана для применения в качестве слабительного лекарственного средства при лечении хронических запоров у взрослых и гериатрических пациентов (Cook G.C., 1978; Bjarnason I. et al., 1996). Кроме того, лактулоза также применяется в качестве поддерживающей терапии для профилактики и лечения ПСЭ, включая как печеночные прекомы, так и варианты комы (Cook G.C., 1978; Bjarnason I. et al., 1996). В частности, раствор лактулозы был эффективен при лечении ПСЭ, возникающих в результате хирургических операций или хронических заболеваний печени, таких как цирроз печени.
Кроме того, также существуют исследования, демонстрирующие способность лактулозы минимизировать образование камней в желчном пузыре, и даже некоторые исследования, касающиеся экспериментального применения препарата при разработке новых противоопухолевых лекарственных средств, благодаря ее способности связывать галактиновые углеводы, участвующие в различных процессах опухолевой прогрессии (Cook G.C., 1978).

Механизм действия препарата

Лактулоза представляет собой синтетическое дисахаридное производное лактозы, которое состоит из одной молекулы галактозы и одной молекулы фруктозы. Сахаролитические анаэробные бактерии, содержащиеся в толстой кишке, способны сбраживать различные углеводы. Конечными продуктами брожения являются молочная, муравьиная, уксусная кислоты (Cook G.C., 1978; Bjarnason I. et al., 1996). Образующиеся в результате метаболиты в сочетании с водородом и метаном, которые также образуются в толстой кишке, усиливают внутрипросветное газообразование, перистальтическую подвижность кишечника и вызывают осмотический эффект, который способствует увеличению содержания воды в стуле, а также его размягчению. Все эти действия в конечном итоге помогают облегчить и повысить частоту сокращений кишечника у пациентов с запором, хотя для того чтобы слабительный эффект стал очевидным после применения лекарства, может потребоваться 24–48 ч (Cook G.C., 1978; Bjarnason I. et al., 1996).
В то же время образование этих кислот путем метаболизма лактулозы (с помощью бактерий толстой кишки) также подкисляет содержимое толстой кишки, тем самым способствуя лечению ПСЭ. Поскольку одной из основных особенностей ПСЭ является накопление азотистых соединений, таких как аммиак, в системной циркуляции. Состояние, при котором рН толстой кишки становится более кислым, чем кровь, позволяет аммиаку в кровотоке диффундировать в толстую кишку. Кроме того, аммиак, который диффундирует в кислую среду ободочной кишки, ионизируется в ионы аммония, которые не могут перейти обратно в кровь. Эти эффекты в сочетании со слабительным действием лактулозы облегчают выведение избытка аммиака из организма больного (Cook G.C., 1978; Bjarnason I. et al., 1996). И, наконец, также считается, что кислая среда ободочной кишки приводит к устранению уреазопродуцирующих бактерий, которые способствуют образованию аммиака, в то время как выжившие бактерии ободочной кишки используют любой захваченный аммиак в толстой кишке в качестве источника азота для синтеза белка (Cook G.C., 1978).

Актуальные исследования

Послеродовые запоры. Цель данного исследования — изучение эффективности и безопасности перорального раствора лактулозы при лечении послеродовых запоров. 211 пациентов с послеродовым запором были отобраны из 5 научно-исследовательских институтов и разделены на группы: группа, принимающая лактулозу (n=106), и контрольная группа (n=105). 1-я группа получала лактулозу 15 мл 1 р/сут, а затем женщинам назначали поддерживающую дозу в размере 5–15 мл 1 р/сут в зависимости от состояния дефекации. Когда симптомы запора были ослаблены, то поддерживающая терапия продолжалась в течение 1 нед; но как только симптомы возобновились, лечение было восстановлено до уровня основной терапии. Пациенты контрольной группы не получали препаратов. Терапия длилась 6 нед. Состояние пациентов, побочные эффекты и комбинированное лечение регистрировались каждый день. Состояние пациентов оценивалось по шкале SF-36 (неспецифический опросник для оценки качества жизни пациента) до и после проведенной терапии. Терапевтический эффект и уменьшение выраженности симптомов, связанных с запором, был значительно выше в группе принимающих лактулозу, чем в контрольной группе. Запор в группе с лактулозой устранялся быстрее по сравнению с контрольной группой. Количество дней без запоров в группе с лактулозой было намного больше, чем в контрольной группе. Время дефекации в 1-й группе было короче, чем в контрольной. Доза назначаемой лактулозы в группе лактулозы постепенно снижалась. Различия общих физических условий по шкале SF-36 между двумя группами были статистически значимыми (р<0,05). Различные показатели жизнедеятельности двух групп не претерпели существенных изменений после проведенной терапии. Исходя из всего вышеизложенного, можно сделать вывод, что лактулоза является эффективным и безопасным препаратом для лечения послеродовых запоров (Huang P. et al., 2016).
Гериатрические больные
Запор является распространенной жалобой среди лиц пожилого возраста. Распространенность запоров повышается с возрастом, и некоторые статистические данные демонстрируют, что у около 50% населения в возрасте от 80 лет и старше в определенный период времени будут отмечать это состояние. Интересно, что повышение распространенности запоров по мере того, как пациенты становятся старше, более выражено среди мужчин, чем среди женщин.
В одном из исследований действие лактулозы сравнивали с сорбитолом. В исследовании принимали участие 30 пациентов в возрасте 65–86 лет. Исследование было рандомизированным двойным слепым перекрестным. В течение 4 нед пациенты принимали лактулозу либо 70% сорбитол. Затем после 2-недельного отмывочного периода (интервал между двумя периодами активного лечения) еще в течение 4 нед каждой группе назначали препарат группы сравнения. В результате было установлено, что среднее количество испражнений в неделю составляет 6,71 с сорбитом и 7,02 с лактулозой. Отмечали общие побочные эффекты осмотических слабительных — вздутие живота, метеоризм и диарею. В этом исследовании побочные реакции регистрировались участниками ежедневно в дневниках. Единственной разницей между этими двумя методами лечения была тошнота. Показатель тошноты был значительно выше при лечении лактулозой, чем сорбитолом. Тем не менее в целом наиболее распространенным побочным эффектом был метеоризм у 23 пациентов. В целом сорбитол и лактулоза не имели различий в терапевтическом эффекте, но сорбитол, по-видимому, не только безопаснее для лиц пожилого возраста, но и более рентабелен (Izzy M. et al., 2016).

Заключение

Таким образом, Нормолакт является эффективным осмотическим слабительным, применяемым у разных групп населения. Однако его спектр назначений очень широк. Он применяется не только при запорах. Нормолакт назначают в следующих случаях: дисбактериоз кишечника; интоксикации различного генеза; гиперхолестеринемия; печеночная энцефалопатия; печеночная недостаточность; печеночная прекома и кома; цирроз печени с тенденцией к гипераммониемии. Нормолакт назначается также при синдроме гнилостной диспепсии у детей раннего возраста, болевом синдроме после удаления геморроидальных узлов; для размягчения каловых масс при геморрое, при необходимости хирургического оперативного вмешательства на толстой кишке/анальном отверстии (инструкция МЗ Украины).

Диагнозы, при которых применяют Нормолакт