Небивал (Nebival)

Небиволол - 5 мг

фармакодинамика. Небиволол является рацематом, который состоит из двух энантиомеров: SRRR-небиволола (D-небиволол) и RSSS-небиволола (L-небиволол). Он объединяет два фармакологических свойства:

• благодаря SRRR-єнантиомеру (D-энантиомеру) небиволол является конкурентным и селективным блокатором β₁-адренорецепторов;
• проявляет мягкое вазодилатирующее действие вследствие взаимодействия с L-аргинином/оксидом азота (NO).

При одноразовом и повторном применении небиволола снижается ЧСС в состоянии покоя и при нагрузке как у лиц с нормальным АД, так и у лиц с АГ. Антигипертензивный эффект при длительном лечении сохраняется. В терапевтических дозах α-адренергический антагонизм не выявлен. Во время краткосрочного и длительного лечения небивололом у больных с АГ снижается системное сосудистое сопротивление. Несмотря на снижение ЧСС, уменьшение сердечного выброса в состоянии покоя и при нагрузке ограничено по причине увеличения ударного объема. Клиническое значение этой гемодинамической разницы по сравнению с другими блокаторами β-адренорецепторов недостаточно изучено. У больных с АГ небиволол повышает реакцию сосудов на ацетилхолин, опосредованную монооксидом азота; у пациентов с дисфункцией эндотелия эта реакция снижена.
В исследованиях летальности-заболеваемости пациентов со стабильной хронической сердечной недостаточностью со снижением фракции выброса левого желудочка небиволол как основное лекарственное средство в составе стандартной терапии существенно продлевал период до наступления смерти или госпитализации вследствие сердечно-сосудистой патологии (конечная точка первичной эффективности). Это снижение риска развивалось через 6 мес лечения и оставалось таковым в течение периода лечения (средняя продолжительность — 18 мес). Действие небиволола не зависит от возраста, пола или показателя фракции выброса левого желудочка. У больных, получавших небиволол, установлено снижение частоты случаев внезапной смерти.
Эксперименты in vitro и in vivo на животных показали, что небиволол не проявляет собственной симпатомиметической активности. Также небиволол в фармакологических дозах не оказывает стабилизирующее влияние на мембраны.
У здоровых добровольцев небиволол не оказывает существенного влияния на переносимость максимальной нагрузки или выносливость.
Фармакокинетика. После перорального применения происходит быстрое всасывание обоих энантиомеров небиволола. На всасывание небиволола пища не влияет, поэтому его можно принимать независимо от еды.
Небиволол полностью метаболизируется, в частности с образованием активных гидроксиметаболитов. Метаболизм небиволола происходит путем ациклического или ароматического гидроксилирования, N-деалкилирования и глюкуронирования; кроме того, образуются глюкурониды гидроксиметаболитов. Метаболизм небиволола путем гидроксилирования подвергается генетическому окислительному полиморфизму, зависящему от CYP 2D6.
Биодоступность перорально принятого небиволола составляет в среднем 12% у лиц с быстрым метаболизмом и является почти полной у лиц с медленным метаболизмом. При достижении равновесного состояния и при одинаковой дозе C_max в плазме крови неизмененного небиволола у лиц с медленным метаболизмом примерно в 23 раза выше, чем у лиц с быстрым метаболизмом. Если учитывать неизмененный небиволол и активные метаболиты, разница пиковых концентраций в плазме крови составляет 1,3–1,4 раза. Исходя из разницы скорости метаболизма, дозу Небивала следует устанавливать в зависимости от индивидуальной потребности пациента; лицам с медленным метаболизмом необходимы более низкие дозы.
У лиц с быстрым метаболизмом значения Т_½ энантиомеров небиволола из плазмы крови составляют в среднем 10 ч, а у лиц с медленным метаболизмом эти значения в 3–5 раз выше. У лиц с быстрым метаболизмом концентрация RSSS-энантиомера несколько выше, чем концентрация SRRR-энантиомера. У лиц с быстрым метаболизмом эта разница больше.
У лиц с быстрым метаболизмом значения Т_½ гидроксиметаболитов обоих энантиомеров составляют в среднем 24 ч, а у лиц с медленным метаболизмом эти значения примерно в 2 раза больше. Устойчивый уровень небиволола в плазме крови у большинства пациентов с быстрым метаболизмом достигается в течение 24 ч, гидроксиметаболитов — в течение нескольких дней.
Концентрации в плазме крови составляют 1–30 мг небиволола и пропорциональны дозе. Возраст человека на фармакокинетику небиволола не влияет. В плазме крови оба энантиомера преимущественно связаны с альбумином. Связывание с белками плазмы крови SRRR-небиволола составляет 98,1%, а RSSS-небиволола — 97,9%.
Через 1 нед после применения 38% дозы выводится с мочой и 48% — с калом. Выведение неизмененного небиволола с мочой составляет менее 0,5% дозы.

эссенциальная АГ. Хроническая сердечная недостаточность легкой или умеренной степени тяжести в качестве дополнения к стандартным методам лечения у больных в возрасте старше 70 лет.

применять перорально. Таблетки можно принимать вместе с пищей.
АГ. Взрослым пациентам принимать 1 таблетку препарата Небивал (5 мг небиволола) в сутки, по возможности в одно и то же время. Препарат можно принимать во время еды. Гипотензивный эффект наступает через 1–2 нед лечения, но иногда оптимальное действие отмечают только через 4 нед.
Комбинация с другими антигипертензивными средствами. Небивал можно применять как для монотерапии, так и в комбинации с другими гипотензивными средствами. Дополнительный гипотензивный эффект выявляли только при комбинации препарата Небивал (5 мг небиволола) с 12,5–25 мг гидрохлоротиазида.
Пациенты с почечной недостаточностью. Рекомендованная начальная доза составляет 2,5 мг/сут. При необходимости суточную дозу можно повысить до 5 мг.
Пациенты с печеночной недостаточностью. Данные по применению лекарственного средства у пациентов с печеночной недостаточностью или нарушениями функции печени ограничен, поэтому его применение у таких пациентов противопоказано.
Пациенты пожилого возраста (от 65 лет). Для этой группы пациентов рекомендованная начальная доза составляет 2,5 мг/сут, а при необходимости ее можно повысить до 5 мг. Из-за недостаточного опыта применения лекарственного средства у пациентов в возрасте старше 75 лет прием препарата требует осторожности и тщательного контроля.
Хроническая сердечная недостаточность. Лечение следует начинать с медленного титрования дозы до достижения индивидуальной оптимальной поддерживающей дозы. Таким больным назначают препарат в случае, если отмечена хроническая сердечная недостаточность без эпизодов ее острой декомпенсации в течение последних 6 нед. Врач должен иметь опыт лечения хронической сердечной недостаточности. Больным, применяющим другие сердечно-сосудистые средства (диуретики, дигоксин, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ), необходимо иметь уже подобранную дозу этих препаратов в течение последних 2 нед, прежде чем начнется их лечение препаратом Небивал. Начальное титрование дозы следует проводить по нижеуказанной схеме, выдерживая при этом интервалы 1–2 нед и ориентируясь на переносимость дозы пациентом: 1,25 мг небиволола в сутки можно повысить до 2,5 мг/сут, а далее — до 5 мг 1 раз в сутки, а потом до 10 мг 1 раз в сутки. Максимальная рекомендуемая доза составляет 10 мг/сут. В начале лечения и при каждом повышении дозы больной должен не менее 2 ч находиться под наблюдением опытного врача, чтобы убедиться в том, что клиническое состояние остается стабильным (особенно это касается АД, ЧСС, нарушения проводимости миокарда, а также увеличения выраженности симптомов сердечной недостаточности). Появление побочных реакций может привести к тому, что не всех пациентов можно лечить максимальными рекомендованными дозами. При необходимости уже достигнутую дозу можно поэтапно опять снизить или снова к ней вернуться.
При увеличении выраженности симптомов сердечной недостаточности или при непереносимости препарата в фазе его титрования дозу небиволола рекомендуется сначала снизить или, в случае необходимости, немедленно его отменить (при появлении тяжелой АГ, усилении симптомов сердечной недостаточности с острым отеком легких, при появлении кардиогенного шока, симптоматической брадикардии или AV-блокады).
Как правило, лечение стабильной хронической сердечной недостаточности небивололом является долгосрочным.
Лечение небивололом не следует прекращать внезапно, поскольку это может привести к кратковременному увеличению выраженности симптомов сердечной недостаточности. Если отмена препарата необходима, то дозу следует снижать поэтапно, на 50% за неделю.
Пациенты с почечной недостаточностью. Поскольку титрование дозы до максимально переносимой происходит индивидуально, ее коррекция при почечной недостаточности легкой и умеренной степени тяжести не нужна. Опыта применения лекарственного средства у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (уровень креатинина в плазме крови ≥250 мкмоль/л) нет, поэтому назначение небиволола таким пациентам не рекомендуется.
Пациенты с печеночной недостаточностью. Пациентам с печеночной недостаточностью прием небиволола противопоказан из-за ограниченного опыта применения.
Пациенты пожилого возраста. Поскольку титрование дозы до максимальной переносимости осуществляется индивидуально, коррекции дозы не требуется.

повышенная чувствительность к действующему веществу или другим компонентам препарата; печеночная недостаточность или нарушения функции печени, острая сердечная недостаточность; артериальная гипотензия (систолическое АД <90 мм рт. ст.); кардиогенный шок или эпизоды декомпенсации сердечной недостаточности, требующие в/в введения препаратов с положительным инотропным эффектом; брадикардия (ЧСС <60 уд./мин до начала лечения); синдром слабости синусного узла, включая синоаурикулярную блокаду; AV-блокада II–III степени (без искусственного водителя ритма); БА или бронхоспазм в анамнезе; нелеченная феохромоцитома; метаболический ацидоз; тяжелые нарушения периферического кровообращения.

побочные реакции при эссенциальной АГ и хронической сердечной недостаточности приведены отдельно из-за отличия патологических процессов, лежащих в основе этих заболеваний.
АГ
Со стороны иммунной системы: ангионевротический отек, гиперчувствительность.
Со стороны психики: ночные кошмары, депрессия.
Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, парестезии; синкопе.
Со стороны органа зрения: нарушение зрения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, сердечная недостаточность, замедление AV-проводимости/AV-блокада; артериальная гипотензия, усиление перемежающейся хромоты.
Со стороны дыхательных путей: одышка; бронхоспазм.
Со стороны ЖКТ: запор, тошнота, диарея; диспепсия, метеоризм, рвота.
Со стороны кожи: зуд, эритематозная кожная сыпь; усиление псориаза, крапивница.
Со стороны половых органов и молочных желез: импотенция.
Расстройства общего характера: повышенная утомляемость, отеки.
Кроме этого, сообщалось о таких побочных реакциях, вызванных некоторыми блокаторами β-адренорецепторов, как галлюцинации, психозы, спутанность сознания, похолодание/цианоз конечностей, синдром Рейно, сухость глаз и токсичность по типу пропранолола.
Хроническая сердечная недостаточность
Самыми частыми побочными реакциями, о которых сообщали пациенты, получающие небиволол, были брадикардия и головокружение. Побочные реакции, хотя бы потенциально связанные с применением лекарственного средства, и такие, которые рассматривались как характерные и значимые при лечении хронической сердечной недостаточности: усиление сердечной недостаточности, ортостатическая гипотензия, непереносимость небиволола, AV-блокада І степени, отеки нижних конечностей.

общими для блокаторов β-адренорецепторов являются нижеприведенные меры предосторожности.
Анестезия. Поддержание блокады β-адренорецепторов снижает риск нарушений сердечного ритма во время введения в наркоз и интубации. Если при подготовке к хирургическому вмешательству следует прервать β-блокаду, то не менее чем за 24 ч следует прекратить применение блокаторов β-адренорецепторов. Требуется осторожность при применении отдельных анестетиков, вызывающих угнетение миокарда. Появление вагусных реакций у пациента можно предупредить с помощью в/в введения атропина.
Сердечно-сосудистая система. Как правило, пациентам с нелеченной хронической сердечной недостаточностью блокаторы β-адренорецепторов не следует назначать до тех пор, пока их состояние не станет стабильным.
Прекращать терапию блокаторами β-адренорецепторов у пациентов с ИБС следует постепенно, то есть в течение 1–2 нед. При необходимости, чтобы предотвратить обострение стенокардии, рекомендуется одновременно начинать заместительную терапию.
Блокаторы β-адренорецепторов могут вызывать брадикардию. Если пульс в состоянии покоя снижается до 50–55 уд./мин и/или у пациента развиваются симптомы, указывающие на брадикардию, дозу рекомендуется снизить.
Блокаторы β-адренорецепторов следует применять с осторожностью при лечении:
– пациентов с нарушениями периферического кровообращения (болезнь или синдром Рейно, перемежающаяся хромота), поскольку может развиться обострение указанных заболеваний;
– пациентов с AV-блокадой I степени в связи с негативным влиянием блокаторов β-адренорецепторов на проводимость;
– больных стенокардией Принцметала вследствие беспрепятственной, опосредованной через α-адренорецепторы вазоконстрикции коронарных артерий (блокаторы β-адренорецепторов могут повышать частоту и длительность приступов стенокардии).
Комбинация небиволола с антагонистами кальция типа верапамила и дилтиазема, с антиаритмическими средствами І группы, а также с гипотензивными средствами центрального действия не рекомендуется (детально см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Обмен веществ и эндокринная система. Небивал не влияет на содержание глюкозы в крови у больных сахарным диабетом. Несмотря на это, следует быть осторожным при применении его для лечения больных этой категории, поскольку небиволол может маскировать некоторые признаки гипогликемии, например тахикардию и усиленное сердцебиение. Блокаторы β-адренорецепторов могут маскировать симптомы тахикардии при гиперфункции щитовидной железы. При внезапном прекращении терапии эти симптомы могут усилиться.
Дыхательная система. Пациентам с хроническими обструктивными заболеваниями дыхательных путей блокаторы β-адренорецепторов следует применять с осторожностью, поскольку может усилиться констрикция дыхательных путей.
Другое. Пациентам с псориазом в анамнезе назначать блокаторы β-адренорецепторов следует только после тщательной оценки ситуации.
Блокаторы β-адренорецепторов могут повышать чувствительность к аллергенам и степень тяжести анафилактических реакций.
В начале лечения хронической сердечной недостаточности небивололом необходим мониторинг состояния больного (см. также ПРИМЕНЕНИЕ).
Без необходимости не следует резко прекращать лечение (см. также ПРИМЕНЕНИЕ).
Препарат содержит лактозу, поэтому его не следует принимать больным с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы.
Применение в период беременности и кормления грудью
Беременность. Небиволол оказывает фармакологические эффекты, негативно влияющие на беременность и/или на плод/младенца. В целом блокаторы β-адренорецепторов уменьшают кровообращение в плаценте, с чем связывают задержку роста, внутриутробную смерть, выкидыш и преждевременные роды. Побочные эффекты (например, гипогликемия и брадикардия) могут возникнуть у плода и новорожденного. Если лечение блокаторами β-адренорецепторов необходимо, то предпочтительнее β₁-селективные блокаторы β-адренорецепторов.
Небиволол не следует применять в период беременности без необходимости. Если лечение небивололом считается необходимым, следует контролировать маточно-плацентарное кровообращение и рост плода. При выявлении негативного влияния на беременность или плод следует рассмотреть вопрос об альтернативном лечении. За состоянием новорожденного нужно тщательно наблюдать. Симптомы гипогликемии и брадикардии можно ожидать в течение первых 3 дней.
Период кормления грудью. Исследования на животных показали, что небиволол проникает в грудное молоко. Неизвестно, проникает ли это вещество в грудное молоко человека. Большинство блокаторов β-адренорецепторов, а именно липофильные соединения, такие как небиволол и его активные метаболиты, проникают, хотя в разной степени, в грудное молоко. Поэтому кормление грудью во время применения небиволола не рекомендуется.
Дети. Исследования по применению препарата у детей и подростков (до 18 лет) не проводились, поэтому этой возрастной группе препарат назначать не рекомендуется.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с другими механизмами. Соответствующих исследований не проводили. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что небиволол не влияет на психомоторную функцию. Однако следует учитывать, что иногда возможны головокружение и ощущение повышенной утомляемости.

фармакодинамические взаимодействия. Ниже приведены общие сведения о взаимодействии с антагонистами β-адренорецепторов.
Одновременное применение не рекомендуется:

• с антиаритмическими препаратами І класса (хинидин, гидрохинидин, цибензолин, флекаинид, дизопирамид, лидокаин, мексилетин, пропафенон) — может увеличиться выраженность действия на AV-проводимость и отрицательного изотропного эффекта (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ);
• с антагонистами кальция типа верапамила/дилтиазема — негативное воздействие на AV-проводимость и сократимость миокарда. В/в введение верапамила больным, принимающим блокаторы β-адренорецепторов, может привести к значительной артериальной гипотензии и AV-блокаде (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ);
• с антигипертензивными препаратами центрального действия (клонидин, гуанфацин, моксонидин, метилдопа, рилменидин) — может привести к усилению сердечной недостаточности вследствие снижения тонуса симпатической нервной системы центрального характера (снижение ЧСС, ударного объема, вазодилатация). При внезапной отмене, в частности перед окончанием применения блокаторов β-адренорецепторов, вероятность повышения АД (синдром отмены) может увеличиваться.

При одновременном применении необходима осторожность:

• с антиаритмическими препаратами III класса (амиодарон) — может усиливаться влияние на AV-проводимость;
• с галогенированными летучими анестетиками — может угнетать рефлекторную тахикардию и повышать риск артериальной гипотензии (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Следует избегать резкой отмены лечения блокаторами β-адренорецепторов. Если больной применяет Небивал, то об этом следует проинформировать анестезиолога;
• с инсулином и пероральными антидиабетическими средствами — препарат не влияет на уровень глюкозы в крови, но он может маскировать такие симптомы гипогликемии, как тахикардия и усиленное сердцебиение;
• с баклофеном (антиспастическое средство) и амифостином (дополнительное противоопухолевое средство) — одновременное их применение с антигипертензивными средствами может привести к значительному снижению АД, поэтому дозу антигипертензивных препаратов следует соответственно скорректировать.

При одновременном применении следует учитывать:

• гликозиды группы наперстянки — замедляется AV-проводимость, однако исследования указаний на это взаимодействие не выявили. Небиволол не влияет на кинетику дигоксина;
• антагонисты кальция типа дигидропиридина (амлодипин, фелодипин, лацидипин, нифедипин, никардипин, нимодипин, нитрендипин) — повышается риск артериальной гипотензии, у больных с сердечной недостаточностью может ухудшиться насосная функция желудочков;
• антипсихотические препараты, антидепрессанты (трициклические антидепрессанты, барбитураты, производные фенотиазина) — может повышаться гипотензивное действие (аддитивное действие);
• НПВП — не влияют на антигипертензивное действие препарата Небивал;
• симпатомиметики — могут снижать антигипертензивное действие блокаторов β-адренорецепторов. Действующие вещества с β-адренергическим действием могут способствовать α-адренергической активности симпатомиметиков с наличием как α-, так и β-адренергических эффектов (опасность развития АГ, тяжелой брадикардии и сердечной блокады).

Фармакокинетические взаимодействия:

• поскольку в процессе метаболизма небиволола принимает участие изофермент CYP 2D6, то одновременное применение препаратов, угнетающих этот фермент (пароксетин, флуоксетин, тиоридазин, хинидин), повышает уровень небиволола в плазме крови и, таким образом, повышается риск возникновения значительной брадикардии и других побочных реакций;
• циметидин повышает уровень небиволола в плазме крови, но без изменения клинической эффективности. Ранитидин не влияет на фармакокинетику небиволола;
• при условии, что Небивал применяют во время еды, а антацидные средства — между приемами пищи, оба препарата можно назначать вместе;
• при одновременном применении небиволола и никардипина незначительно повышались концентрации обоих веществ в плазме крови без изменения клинической эффективности;
• одновременное применение алкоголя, фуросемида или гидрохлоротиазида не влияет на фармакокинетику небиволола;
• небиволол не влияет на фармакодинамику и фармакокинетику варфарина.

симптомы: при передозировке блокаторов β-адренорецепторов отмечаются: брадикардия, артериальная гипотензия, бронхоспазм, острая сердечная недостаточность.
Лечение. При передозировке или развитии реакций гиперчувствительности следует обеспечить постоянное наблюдение за состоянием пациента и лечение в условиях отделения интенсивной терапии. Рекомендуется контроль уровня глюкозы в крови. Всасыванию любого лекарственного средства, еще находящегося в ЖКТ, препятствует промывание желудка, применение активированного угля и слабительных средств. ИВЛ также может быть необходима. При брадикардии и ваготонии рекомендуется введение атропина или метилатропина. Лечение артериальной гипотензии и шока следует проводить с помощью плазмы крови/плазмозаменителей и при необходимости — катехоламинов.
β-Блокирующее действие можно прекратить медленным в/в введением изопреналина гидрохлорида, начиная с дозы 5 мкг/мин, или добутамина, начиная с дозы 2,5 мкг/мин, до достижения ожидаемого эффекта. В резистентных случаях изопреналин можно комбинировать с допамином. Если такие меры не помогают, назначают в/в глюкагон из расчета 50–100 мкг/кг, при необходимости инъекцию можно повторить в течение 1 ч и провести в/в инфузию глюкагона из расчета 70 мкг/кг/ч. В экстремальных случаях к терапии брадикардии можно подключить искусственный водитель ритма.

при температуре не выше 25 °С.