Маннит — это готовый р-р для в/в введения, действующим веществом которого является маннитола гексанитрат в концентрации 150 мг/мл (инструкция МЗ Украины). Маннитола гексанитрат является полиолом или сахарным спиртом. Его осмотический эффект связан с тем, что молекула маннитола гексанитрата слишком велика для простой диффузии (Налетов А.В., 2017), поэтому повышает осмотическое давление плазмы крови и фильтрации без последующей реабсорбции в почечных канальцах. Помимо выведения жидкости из почек, маннит как препарат осмотического действия способствует увеличению ОЦК (инструкция МЗ Украины) за счет транслокации воды из межклеточного пространства в сосудистое русло.

Маннит: применение в неврологии и нейрохирургии

Маннит в качестве массивной дегидратационной терапии может применяться при субарахноидально-паренхиматозных кровоизлияниях вследствие разрыва аневризм артерий головного мозга. При этом допустимой является доза 90 г/сут маннитола (Цимейко О.А., 2014), что соответствует 600 мл 15% р-ра.
Маннит применяется в качестве вспомогательного средства у пациентов с синдромом Арнольда — Киари — пролабированием миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. В случае наличия такой аномалии нейроинфекция (серозный менингит) сопровождается ликворной гипертензией и смещением нижней части мозжечка с транслокацией продолговатого мозга или без нее. Смещение может быть бессимптомным или сопровождаться брадикардией и мозжечковыми симптомами, особенно если на фоне ликворной гипертензии проводится люмбальная пункция. Для минимизации осложнений р-р маннитола вводят в/в в комплексе с другими препаратами патогенетического действия (Егорова Т.В., 2012).
Маннитол применяется периоперационно при операциях по удалению опухолей мозжечка, особенно при субтемпоральном оперативном доступе (Балязин-Парфенов И.В., 2015). Методика предполагает резекцию кости, а перед рассечением твердой мозговой оболочки — проведение люмбальной пункции, введение маннита в дозе 1–1,5 г/кг массы тела (в перерасчете на маннитола гексанитрат), форсирование диуреза петлевыми диуретиками до появления четко визуализированной пульсации головного мозга (Тухтабеков З.Л., 2011).
С дегидратационной целью маннит вводится пациентам, перенесшим черепно-мозговую травму средней тяжести (ушиб головного мозга) (Игнатьева О.И., 2006). Применение у таких пациентов маннита при систолическом АД выше 90 мм рт. ст. имеет II уровень доказательности и позволяет выполнять все необходимые процедуры диагностического и лечебного направления при стабильном внутричерепном давлении (Дзяк Л.А., 2015). При наличии отека или ушиба головного мозга рекомендуется рассчитывать дозу маннита как 0,5–1,0 г/кг/сут маннитола гексанитрата и сочетать его с петлевыми диуретиками (фуросемид) (Маркевич Д.П., 2020).
Перспективным направлением современной медицины считается контролируемое повышение проницаемости ГЭБ под влиянием вводимого в сонную артерию маннита. Интракаротидное введение гипертонического р-ра приводит к вазодилатации и сморщиванию эндотелиальных клеток, вследствие чего увеличиваются диффузия и объемный поток через ГЭБ. Такое нарушение функции ГЭБ длится более 30 мин, что используется для проникновения через ГЭБ некоторых лекарственных средств, применяемых для лечения заболеваний головного мозга (например болезнь Паркинсона, ишемический инсульт, внутричерепные злокачественные новообразования) (Бойко А.В., 2018). На этом принципе основывается методика последовательного в/в введения р-ра маннитола и водного р-ра натриевой соли бензилпенициллина при лечении нейросифилиса (Бархатов М.В., 2010).
В то же время не рекомендуется применять маннит (15% р-р) системно при ишемическом инсульте — по данным исследователей, его применение может приводить к увеличению зоны инфаркта головного мозга, а значит, и к ухудшению прогноза заболевания (Семененко А.И., 2015).

Маннит: применение в кардиохирургии

Маннит включают в состав перфузионного р-ра при экстракорпоральном (искусственном) кровообращении, в частности при операции коронарного шунтирования у больных с ИБС. Гипертонические свойства р-ра улучшают показатели гемодинамики и кислородтранспортирующей функции крови не только во время искусственного кровообращения, но и в ближайший послеоперационный период, одновременно снижая волемическую нагрузку на организм (достоверное снижение фракции легочного шунта) и потребность в инотропных препаратах. Маннит препятствует развитию отека миокарда и обеспечивает сохранность кардиомиоцитов (Чижов А.В., 2007). Также маннит (15% р-р) входит в состав кардиоплегического р-ра при операциях на остановленном сердце (Булгунаева Н.М., 2011).

Маннит: применение в интенсивной терапии

Рекомендуется применять маннит в составе комплексной инфузионной терапии тиреотоксического криза в терапии отека головного мозга (Жамуханова Р.У., 2012). Препарат препятствует декомпенсации эндокринной офтальмопатии и снижает риск необратимой слепоты (Лузьянина Г.А., 2014).
Абстинентный синдром алкогольного генеза приводит к нарастанию отека головного мозга и клеточной декомпенсации, так что для его лечения применяются маннит и глюкокортикостероидные препараты (Донской В.В., 2014).
Рекомендуется применять маннит сочетано с петлевыми диуретиками в терапии отека головного мозга при менингококковой инфекции (Гульман Л.А., 2009). Дегидратационную терапию сочетают со спинномозговой пункцией с медленной эвакуацией ликвора до нормализации давления (Учайкин Г.Ф., 2002).
Инфузия маннита (в дозе 0,46 г/кг массы тела маннитола гексанитрата) применяется для профилактики реперфузионного синдрома в ишемизированной конечности при операциях аутовенозной пластики по поводу атерокслероза магистральных артерий конечности (Немков А.С., 2011). Также маннит применяется для уменьшения отека при компартмент-синдроме, связанном с переломом трубчатых костей (Рушай А.К., 2012). Форсирование диуреза при рабдомиолизе способствует вымыванию миоглобина из почечных канальцев и устранению их обструкции (Андриевская Т.Г., 2011).
Осмотическая стимуляция диуреза маннитом применяется в комплексе мероприятий терапии гемотрансфузионных реакций (Ажханова Т.М., 2012).
При применении маннита в интенсивной терапии важно учитывать, что применение осмотрических и петлевых диуретиков снижает диагностическую ценность суточного диуреза, что важно при учете введенной и выведенной жидкости (Дац А.В., 2012). В таком случае при оценке гиповолемии у пациента следует ориентироваться на ортостатическую гипотензию (снижение систолического АД на 15 мм рт. ст. при вставании) или ортостатическую тахикардию (повышение ЧСС более чем на 30 уд./мин) (Дац А.В., 2010).

Маннит: другие области применения

Маннитола гексанитрат входит в состав солевого агара с маннитом (Садыхова Ф.Э., 2017), селективной дифференцирующей питательной среды, на которую делают посев культуры стафилококков. Способность штаммов S. aureus ферментировать маннитола гексанитрат является одним из критериев идентификации патогена (Морозова Г.Г., 2012), в том числе и способность к ферментации в анаэробных условиях (Кирдей Е.Г., 1998).
Интересно, что 0,8% р-р маннитола гексанитрата применяется в качестве растворителя для препарата бусерелин-депо (Королева И.А., 2019).
При проведении резекции почки для уменьшения кровопотери рекомендуется проведение посегментной холодовой перфузии. Однако эту манипуляцию следует выполнять при заполненных почечных канальцах для профилактики развития острого канальцевого некроза. Для этого за 15–20 мин до перекрытия кровотока в/в вводится маннит и петлевой диуретик в высокой дозе (Перлин Д.В., 2010).

Маннит: заключение

Маннит широко применяется в интенсивной терапии состояний, которые требуют усиления диуреза: отек головного мозга, внутричерепная гипертензия, судорожные состояния, асцит, посттрансфузионные осложнения, отравление барбитуратами и пр. (инструкция МЗ Украины). Кроме того, препарат применяется в таких современных медицинских манипуляциях, как искусственное кровообращение и селективное внутриартериальное введение препаратов в головной мозг.

Диагнозы, при которых применяют Маннит