особые предостережения
Курение повышает риск развития серьезных побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы на фоне применения КГК. Эта вероятность повышается с возрастом, зависит от количества выкуриваемых сигарет и особенно высока у женщин в возрасте старше 35 лет. У пациенток в возрасте старше 35 лет, которые курят, следует рассмотреть возможность назначения других методов контрацепции.
Прием КГК был ассоциирован с повышенным риском развития серьезных заболеваний, таких как инфаркт миокарда, тромбоэмболия, инсульт или новообразования печени. Другие факторы риска, такие как АГ, гиперлипидемия, ожирение и сахарный диабет, существенно повышают риск заболеваний и летальности.
При наличии одного из заболеваний или факторов риска, указанных ниже, применение препарата Белара следует обсудить с пациенткой.
Если эти заболевания или факторы риска возникают или прогрессируют во время применения препарата, рекомендуется обратиться к врачу, чтобы определиться, следует ли прекратить его применение.
Тромбоэмболия или другие сосудистые заболевания
Результаты эпидемиологических исследований показывают, что существует взаимосвязь между приемом гормональных контрацептивов и повышением риска венозных или артериальных тромбоэмболических заболеваний, например инфаркта миокарда, кровоизлияния в мозг, тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии. Эти патологии развиваются редко.
Крайне редко поступали сообщения о тромбозе других кровеносных сосудов, например печеночных, мезентериальных, почечных вен, вен сетчатки и артерий у женщин, принимавших КГК.
Риск возникновения ВТЭ
Применение КГК повышает риск развития ВТЭ у пациентов, которые их принимают, по сравнению с теми, кто не применяет этих лекарственных средств.
Препараты, содержащие левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон, имеют низкий уровень риска возникновения ВТЭ. Неизвестно, как прием препарата Белара влияет на риск ВТЭ по сравнению с лекарственными средствами с низким риском развития ВТЭ.
Решение о применении любого препарата, кроме известных, имеющих низкую вероятность возникновения ВТЭ, следует принимать только после обсуждения с женщиной, чтобы гарантировать, что она понимает риск развития ВТЭ в связи с применением препарата Белара, а также, какие факторы влияют на этот риск и что вероятность возникновения ВТЭ наиболее высока у женщин в течение первого года применения. Существуют также доказательства, что риск возникновения ВТЭ повышается при применении КГК повторно, после перерыва в использовании 4 нед и более.
У женщин, не использовавших КГК и не беременных, около 2 случаев на 10 000 ВТЭ развивались в течение года. Однако у какой-либо конкретной женщины риск может быть намного выше, в зависимости от ее основных факторов риска (см. ниже).
В эпидемиологических исследованиях у женщин, которые использовали низкодозированные КГК (<50 мкг ЭЭ), выявлено, что из 10 000 женщин у 6–12 развивалась ВТЭ в течение 1 года.
Из 10 000 женщин, которые применяли КГК, содержащие левоноргестрел, у около 6 развивалась ВТЭ в течение 1 года.
Неизвестно, как соотносится риск появления тромбоэмболических заболеваний при применении КГК, содержащих левоноргестрел, по сравнению с КГК с ХМА в составе.
Количество ВТЭ в год при применении КГК с низкой дозой меньше, чем таковое у женщин в период беременности или в послеродовой период.
ВТЭ может привести к летальному исходу в 1–2% случаев.
Факторы риска развития ВТЭ
Риск для венозных тромбоэмболических осложнений у женщин, применяющих КГК, может повыситься у женщин с дополнительными факторами риска, особенно если есть несколько факторов, приведенных в таблице.
Препарат Белара противопоказан, если у женщины присутствует несколько факторов риска, которые относят ее к высокому риску развития венозного тромбоза (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Вполне возможно, если женщина имеет более 1 фактора риска ВТЭ (табл. 1), может сложиться ситуация, при которой риск повышается в большей степени, чем при суммировании индивидуальных факторов: в этом случае следует учитывать общий риск развития ВТЭ.
Если баланс польза/риск считается отрицательным, КГК не следует назначать (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Таблица 1. Факторы развития ВТЭ

Фактор риска	Пояснение
Ожирение (индекс массы тела >30 кг/м²)	В основном риск развития повышается при увеличении индекса массы тела. Особенно важно учитывать, если также присутствуют другие факторы риска
Длительная иммобилизация, широкое оперативное вмешательство, любая операция на ногах или в области таза, нейрохирургические операции или большие травмы Примечание: временная мобилизация, включая воздушный перелет больше 4 ч, также может быть фактором риска для ВТЭ, особенно для женщин с другими рисками развития ВТЭ	В таких случаях рекомендуется прекратить применение пластыря/таблеток/вагинального кольца (в случае плановой операции, по крайней мере за 4 нед до) и начинать применение через 2 нед после полной ремобилизации больной. Другой метод контрацепции следует использовать, чтобы избежать беременности. Антикоагулянтная терапия должна быть рассмотрена, если применение препарата Белара не было прекращено заранее
Положительный семейный анамнез (ВТЭ когда-либо у родного брата/сестры или родителей, особенно в относительно раннем возрасте, например до 50)	Если наследственная предрасположенность подозревается, женщине следует явиться на прием к специалисту на консультацию по принятию решения о приеме КГК
Другие медицинские состояния, связанные с ВТЭ	Рак, системная красная волчанка, гемолитикоуремический синдром, хроническая воспалительная болезнь кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидно-клеточная анемия
Возраст	Особенно старше 35 лет

Единого мнения о том, есть ли взаимосвязь между поверхностным тромбофлебитом и/или варикозным расширением вен и этиологией ВТЭ, нет.
Следует также учитывать, что риск тромбоэмболических осложнений повышается в период беременности и 6 нед после родов (см. Применение в период беременности и кормления грудью).
Симптомы ВТЭ (тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии)
В случае наличия симптомов женщине следует обратиться за срочной медицинской помощью, а также информировать врача, что она принимает КГК.
Симптомы тромбоза глубоких вен могут включать:

односторонний отек ноги и/или стопы или вдоль вены на ноге;
боль или болезненную чувствительность, которая может ощущаться только при стоянии или ходьбе;
усиленное ощущение тепла в пораженной ноге; красная или бледная кожа на ноге.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии могут включать:

внезапный приступ одышки по неизвестной причине или учащенного дыхания;
внезапный кашель, который может сопровождаться кровохарканьем;
резкая боль в груди;
сильная головная боль или головокружение;
быстрое или нерегулярное сердцебиение.

Некоторые из этих симптомов (например одышка, кашель) являются неспецифическими и могут быть неправильно истолкованы, как более распространенные или менее тяжелые симптомы (например инфекции дыхательных путей).
Другие признаки окклюзии сосудов могут включать внезапную боль, отек и незначительное окрашивание конечностей в синий цвет.
Если окклюзия происходит в сосудах глаза, симптомы могут варьироваться от безболезненной нечеткости зрения, которая может прогрессировать до потери зрения. Иногда потеря зрения может возникать сразу.
Факторы риска АТЭ
Эпидемиологические исследования показали, что с применением КГК повышается риск развития АТЭ (инфаркт миокарда) или нарушения мозгового кровообращения (например транзиторная ишемическая атака, инсульт). АТЭ может быть летальной.
Факторы риска развития АТЭ. Риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений или острое нарушение кровообращения головного мозга (инсульт) повышается у женщин, применяющих КГК, с факторами риска, описанными в табл. 2. Препарат Белара противопоказан, если у женщины есть один серьезный или несколько факторов риска АТЭ, которые относят ее к пациенткам с высоким риском развития артериального тромбоза (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Вполне возможно, если женщина имеет более 1 фактора риска, это приводит к повышению вероятности общего риска возникновения АТЭ по сравнению с тем, когда эти факторы воздействуют отдельно. Если соотношение польза/риск считается отрицательным, КПК не следует назначать (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Таблица 2. Факторы развития АТЭ

Фактор риска	Пояснение
Возраст	Особенно старше 35 лет
Курение	Женщинам, которые применяют КГК, следует настойчиво рекомендовать отказаться от курения. Пациенткам в возрасте старше 35 лет, которые курят, следует рассмотреть возможность назначения других методов контрацепции
АГ	–
Ожирение (индекс массы тела >30 кг/м²)	В основном риск развития повышается при увеличении индекса массы тела. Особенно важно учитывать, если также присутствуют другие факторы риска
Положительный семейный анамнез (АТЭ когда-либо у родного брата/сестры или родителей, особенно в относительно раннем возрасте, например до 50)	Если наследственная предрасположенность подозревается, женщине следует явиться на прием к специалисту на консультацию по принятию решения о приеме КГК
Мигрень	Повышение частоты или тяжести мигрени при применении КГК (что может быть предвестником или цереброваскулярным явлением) может стать причиной немедленного прекращения применения препарата
Другие медицинские состояния, связанные с нежелательными сосудистыми явлениями	Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, заболевания клапанов сердца и фибрилляция предсердий, дислипопротеинемия и системная красная волчанка

Симптомы АТЭ
В случае развития симптомов женщине следует обратиться за срочной медицинской помощью, а также информировать врача, что она принимает КГК.
Симптомы острого нарушения кровообращения головного мозга (инсульт) могут включать:

внезапная слабость или онемение лица, руки или ноги, особенно с одной стороны тела;
внезапные проблемы при ходьбе, головокружение, потеря равновесия или координации;
внезапная спутанность сознания, проблемы с речью или ее восприятием;
внезапные проблемы со зрением одного или обоих глаз;
неожиданно выраженная или длительная головная боль без определенной причины;
потеря сознания или обморок с судорогами или без.

Временные симптомы указывают на транзиторную ишемическую атаку.
Симптомы инфаркта миокарда могут включать:

боль, дискомфорт, давление, тяжесть, ощущение сдавливания или распирания в груди, руке или ниже грудины;
дискомфорт с иррадиацией в спину, челюсть, горло, руки, живот;
ощущение переполненности, расстройства желудка или запора;
потливость, тошнота, рвота и головокружение;
сильная слабость, беспокойство или одышка;
быстрое или нерегулярное сердцебиение.

Пациентки, принимающие КПК, должны быть проинформированы о том, что в случае возникновения возможных симптомов тромбоза им следует обратиться к врачу. При подозрении или подтверждении тромбоза прием препарата Белара следует прекратить.
Опухоли
Некоторые эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что длительный прием пероральных контрацептивов является фактором риска развития рака шейки матки у женщин, инфицированных вирусом папилломы человека. Однако этот вопрос является спорным, так как неясно, до какой степени другие факторы влияют на полученные результаты (например различия в количестве половых партнеров или применение барьерных методов контрацепции) (также см. Медицинское обследование).
Метаанализ 54 эпидемиологических исследований показал, что относительный риск развития рака груди немного выше у женщин, принимающих КГК (RR=1,24). Этот повышенный риск постепенно снижается в течение 10 лет после прекращения приема КГК. Однако эти исследования не подтвердили наличия причинно-следственной связи между заболеванием и приемом препарата. Наблюдаемый повышенный риск может объясняться тем, что у женщин, принимающих КГК, рак груди диагностируется на более ранней стадии, чем у тех, кто их не применяет, а также биологическим действием КГК или комбинацией обоих факторов.
При длительном применении пероральных контрацептивов изредка наблюдали доброкачественные, очень редко — злокачественные опухоли печени, которые в отдельных случаях могут привести к угрожающим жизни кровотечениям в брюшной полости. При появлении выраженной острой боли в верхней части живота, которая не проходит самостоятельно, увеличении печени или при появлении признаков интраперитонеального кровотечения следует учитывать вероятность развития опухоли печени, а прием препарата Белара следует прекратить.
Другие заболевания
Депрессивное настроение и депрессия являются известными нежелательными эффектами применения гормональных контрацептивов (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Депрессия может быть тяжелой и является известным фактором риска суицидального поведения и самоубийства. Женщинам следует посоветовать обратиться к своему врачу в случае смены настроения и депрессивных симптомов, в том числе вскоре после начала лечения.
У многих женщин, принимающих пероральные контрацептивы, отмечается незначительное повышение АД. Клинически значимое повышение АД отмечают редко. Взаимосвязь между применением пероральных контрацептивов и АГ в настоящее время не подтверждена. Если на фоне приема препарата Белара возникает клинически значимое повышение АД, следует прекратить его применение и проводить лечение АГ. Как только показатели АД нормализуются после проведения гипотензивной терапии, прием препарата Белара может быть продлен.
У женщин, имеющих в анамнезе герпес беременных, на фоне приема КГК возможен рецидив этого заболевания.
У женщин, в анамнезе которых или семейном анамнезе есть указания на гипертриглицеридемию на фоне приема КГК, повышается риск развития панкреатита. При острых или хронических нарушениях функции печени может потребоваться прекращение приема КГК до нормализации функциональных показателей печени. При рецидиве холестатической желтухи, впервые диагностированной во время беременности или приеме половых гормонов, необходимо прекратить прием КГК.
Прием КГК может влиять на периферическую инсулинорезистентность или толерантность к глюкозе. Поэтому следует тщательно наблюдать за состоянием пациенток с сахарным диабетом, принимающих пероральные контрацептивы.
В редких случаях возможно появление хлоазмы, особенно у женщин, имеющих в анамнезе хлоазму беременных. Пациенткам, склонным к развитию хлоазмы, следует избегать пребывания на солнце, а также ультрафиолетового излучения во время приема пероральных контрацептивов.
Меры предосторожности. Прием препаратов, содержащих эстроген или эстроген/прогестин, может негативно повлиять на некоторые заболевания/состояния. В таких случаях необходимо тщательное медицинское наблюдение:
— эпилепсия;
— рассеянный склероз;
— тетания;
— мигрень (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ);
— БА;
— сердечная или почечная недостаточность;
— малая хорея;
— сахарный диабет (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ);
— заболевания печени (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ);
— дислипопротеинемия (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ);
— аутоиммунные заболевания, включая системную красную волчанку;
— ожирение;
— АГ (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ);
— эндометриоз;
— варикозное расширение вен;
— тромбофлебит (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ);
— нарушение свертывания крови (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ);
— мастопатия;
— миома матки;
— герпес беременных;
— депрессия (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ);
— хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Медицинское обследование. Перед началом или возобновлением применения препарата Белара необходимо собрать полный личный и семейный анамнез пациентки, провести клинический осмотр и исключить беременность. Следует измерить АД и провести физикальное обследование, обращая внимание на противопоказания (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ) и предупреждения, описанные в этом разделе. .
Женщину необходимо предупредить о возникновении венозных и артериальных тромбозов, в том числе при применении препарата Белара, по сравнению с другими КПК, симптомами ВТЭ и АТЭ, известными факторами риска, и что необходимо делать в случае подозрения на тромбоз.
Женщина должна внимательно прочитать инструкцию по применению лекарственного средства и соблюдать указанные рекомендации. Частота и вид осмотров должны основываться на разработанных практических рекомендациях с их адаптацией для каждой конкретной женщины.
Следует проинформировать женщину о том, что прием пероральных контрацептивов не защищает от ВИЧ-инфекции (СПИД), а также от других заболеваний, передающихся половым путем.
Снижение эффективности. Пропущенный прием таблетки (см. Нерегулярный прием таблеток), рвота или кишечные расстройства, включая диарею, длительный прием некоторых сопутствующих лекарственных препаратов (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ), или в очень редких случаях — нарушение обмена веществ могут снизить контрацептивную эффективность препарата.
Влияние на контроль менструального цикла
Прорывные кровотечения и незначительные кровянистые выделения. Применение всех пероральных контрацептивов может привести к вагинальным кровотечениям (прорывным кровотечениям и незначительным кровянистым выделениям), особенно в течение первых циклов приема препарата. Поэтому медицинскую оценку нерегулярных циклов следует проводить только после периода адаптации, который длится около 3 циклов. Если на фоне приема препарата Белара постоянно возникают или впервые появляются прорывные кровотечения, хотя цикл был регулярным, следует провести обследование с целью исключения беременности или заболеваний. После исключения беременности или заболевания можно продолжить прием препарата Белара или перейти на применение другого препарата.
Межменструальные кровотечения могут быть признаком снижения контрацептивной эффективности (см. Нерегулярный прием таблеток, Рекомендации в случае рвоты, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Отсутствие кровотечения отмены. Как правило, через 21 день приема препарата возникает кровотечение отмены. Иногда, особенно в первые месяцы применения лекарственного средства, кровотечение отмены может отсутствовать. Тем не менее это не обязательно говорит о снижении контрацептивного эффекта. Если кровотечение отсутствует после 1 цикла приема, в течение которого пациентка не забывала принимать таблетки, 7-дневный период перерыва в приеме таблеток не продлевался, у пациентки не было рвоты или диареи, то оплодотворение яйцеклетки маловероятно и прием препарата Белара можно продолжить. Если до первого отсутствия кровотечения отмены прием лекарственного средства Белара происходил с нарушением инструкции или отсутствие кровотечения отмены отмечено в течение 2 циклов, следует исключить беременность до того, как продолжить его применение.
Одновременно с препаратом Белара не следует принимать лекарственные средства растительного происхождения, содержащие зверобой продырявленный (Hypericum perforatum) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Повышение уровня АлАТ. Во время клинических исследований с участием пациентов, которые получали лекарственные средства для лечения инфекций вирусного гепатита С, содержащие омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир с рибавирином или без него, выявлено повышение уровня трансаминаз (АлАТ) в более чем 5 раз выше верхней границы нормы. Это происходило со значительно большей частотой у женщин, получавших лекарственные средства, содержащие ЭЭ, такие как КПК (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Лекарственное средство содержит 69,5 мг лактозы моногидрата. Пациенткам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, лактазной недостаточностью Лаппа или мальабсорбцией глюкозы-галактозы не следует принимать этот препарат.
Применение в период беременности и кормления грудью
Беременность. Препарат противопоказан в период беременности. До начала применения лекарственного средства следует исключить беременность. Если беременность возникла на фоне приема препарата Белара, следует немедленно прекратить его применение. В ходе обширных эпидемиологических исследований доказательств того, что прием эстрогенов в комбинации с другими прогестагенами в дозах, сходных с таковыми, содержащимися в препарате Белара, при непреднамеренном применении противозачаточных таблеток на ранних сроках беременности приводил к тератогенным или фетотоксическим эффектам, получено не было. Хотя исследования на животных показали токсическое действие на репродуктивную функцию, данные, собранные у 330 беременных женщин, не выявили какого-либо эмбриотоксического действия ХМА на плод.
Повышенный риск ВТЭ в послеродовой период следует учитывать при возобновлении применения препарата Белара (см. ПРИМЕНЕНИЕ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Кормление грудью. Эстрогены могут влиять на лактацию, а именно — приводить к уменьшению количества и изменять состав грудного молока. Низкие концентрации контрацептивных стероидов и/или их метаболитов могут проникать в грудное молоко и влиять на ребенка, поэтому не следует применять препарат Белара в период кормления грудью.
Дети. Препарат не применяют у детей.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Нет данных, свидетельствующих о том, что КПК оказывают негативное влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами.

Диагнозы, при которых применяют Белара