Новаринг^® (Nuvaring^®)

Этинилэстрадиол - 2,7 мг

Этоногестрел - 11,7 мг

фармакодинамика. Механизм действия. Кольцо НоваРинг содержит этоногестрел и этинилэстрадиол. Этоногестрел — прогестаген, производное 19-нортестостерона, обладающее высоким сродством к прогестероновым рецепторам в органах-мишенях. Этинилэстрадиол — эстроген, широко применяющийся в контрацептивных препаратах. Контрацептивный эффект НоваРинга базируется на разных механизмах, основной из которых — торможение овуляции.
Эффективность и безопасность. Клинические исследования проводили в разных странах мира (США, страны Европейского Союза и Бразилия) среди женщин в возрасте 18–40 лет. Выявленный контрацептивный эффект был как минимум на уровне такового для комбинированных пероральных контрацептивов (КПК).
Таблица 1. Количество беременностей на 100 женщин-лет применения (индекс Перла) за результатам клинических исследований препарата НоваРинг

При приеме более высоких доз КПК (0,05 мг этинилэстрадиола) риск развития рака эндометрия и яичников снижается. Остается необходимым определить, можно ли относить эти преимущества к таким низкодозированным гормональным контрацептивам, как НоваРинг.
Характер кровотечения. Согласно данным клинического исследования влияния препарата НоваРинг (n=512) на характер менструального кровотечения на протяжении 13 циклов, частота случаев прорывных кровянистых выделений или кровотечений в группе применения препарата НоваРинг (2,0–6,4%) была значительно ниже, чем на фоне применения КПК 150/30 мкг левоноргестрела/этинилэстрадиола (n=518). У большинства женщин (58,8–72,8%) вагинальное кровотечение ограничивалось периодом, когда препарат НоваРинг не применяли.
Влияние на минеральную плотность костной ткани. При 2-летнем изучении влияния препарата НоваРинг (n=76) на минеральную плотность костей по сравнению с таковым негормонального внутриматочного средства контрацепции (n=31) нежелательных эффектов не установлено.
Дети. Безопасность и эффективность препарата НоваРинг для девочек-подростков (в возрасте до 18 лет) не изучали.
Фармакокинетика. Этоногестрел
Абсорбция. Этоногестрел, высвобождающийся из кольца НоваРинг, быстро всасывается в слизистой оболочке влагалища. С_max этоногестрела в плазме крови (в среднем 1700 пг/мл) достигается на протяжении приблизительно 1 нед после введения кольца. Эта концентрация в плазме крови несколько меняется и медленно снижается до 1600 пг/мл через 1 нед, 1500 пг/мл через 2 нед и 1400 пг/мл через 3 нед. Абсолютная биодоступность составляет 100% (что выше, чем при применении пероральных контрацептивов). Уровни этоногестрела в шейке и полости матки при применении препарата НоваРинг были подобные уровням этоногестрела на фоне приема перорального контрацептива, содержащего 0,150 мг дезогестрела и 0,020 мг этинилэстрадиола.
Распределение. Этоногестрел соединяется с альбумином и глобулином плазмы крови, связывающими половые гормоны. Объем распределения этоногестрела составляет 2,3 л/кг массы тела.
Метаболизм. Этоногестрел метаболизируется известными путями метаболизма стероидов. Скорость выведения метаболитов из плазмы крови в среднем составляет 3,5 л/ч. Взаимодействия этоногестрела с одновременно принятым этинилэстрадиолом не выявлено.
Выведение. Концентрация этоногестрела в плазме крови снижается в 2 этапа. Т_½ на последнем этапе составляет около 29 ч. Этоногестрел и его метаболиты выводятся с мочой и желчью в соотношении 1,7:1. Т_½ метаболитов составляет около 6 сут.
Этинилэстрадиол
Абсорбция. Этинилэстрадиол, высвобождающийся из кольца НоваРинг, быстро всасывается в слизистой оболочке влагалища. С_max в плазме крови (около 35 пг/мл) достигается приблизительно на 3-и сутки после введения кольца и снижается до 19 пг/мл через 1 нед, 18 пг/мл через 2 нед и 18 пг/мл через 3 нед. Ежемесячное системное выделение этинилэстрадиола (AUC_0–∞) из препарата НоваРинг составляет 10,9 нг/мл. Абсолютная биодоступность составляет 56%, что соответствует уровню биодоступности этинилэстрадиола при пероральном приеме. Уровни этинилэстрадиола в шейке матки и внутри матки при применении препарата НоваРинг были подобны уровням этинилэстрадиола на фоне приема перорального контрацептива, содержащего 0,150 мг дезогестрела и 0,020 мг этинилэстрадиола.
Распределение. Этинилэстрадиол неспецифически связывается с альбумином. Объем распределения составляет около 15 л/кг.
Метаболизм. Этинилэстрадиол метаболизируется путем ароматического гидроксилирования с образованием гидроксилированных и метилированных метаболитов. Эти метаболиты присутствуют как в свободном состоянии, так и в виде конъюгатов глюкуронидов и сульфатов. Эффективный клиренс составляет около 35 л/ч.
Выведение. Уровень этинилэстрадиола в плазме крови снижается в 2 этапа. Т_½ на последнем этапе характеризуется значительными индивидуальными отличиями со средним значением 34 ч. В неизмененном виде этинилэстрадиол не выводится. Метаболиты этинилэстрадиола выводятся с мочой и желчью в соотношении 1,3:1. Т_½ метаболитов составляет около 1,5 сут.
Особые популяции
Детская популяция. Не изучена фармакокинетика препарата НоваРинг у здоровых девочек-подростков в возрасте до 18 лет после начала у них менструации.
Нарушение функции почек. Исследований с целью оценки влияния заболеваний почек на фармакокинетику препарата НоваРинг не проводили.
Нарушение функции печени. Исследований с целью оценки влияния заболеваний печени на фармакокинетику препарата НоваРинг не проводили. Однако следует принимать во внимание, что метаболизм стероидных гормонов при нарушении функции печени может меняться.
Этнические группы. Формальные исследования для оценки фармакокинетики в этнических группах не проводили.

предотвращение беременности (контрацепция).
Препарат НоваРинг показан к применению женщинам фертильного возраста. Безопасность и эффективность установлены среди женщин в возрасте от 18 до 40 лет.
При рассмотрении вопроса о назначении препарата НоваРинг следует принимать во внимание индивидуальные риски у каждой женщины, особенно риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ), а также соотносить риск развития ВТЭ при применении препарата НоваРинг и других комбинированных гормональных контрацептивов (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

кольцо НоваРинга вводится во влагалище женщиной самостоятельно. Врачу следует проинформировать женщину, каким образом вводить и извлекать НоваРинг. Для введения кольца занять удобную позу: стать, подняв ногу, присесть или лечь. Перед введением кольцо НоваРинг необходимо сжать и ввести во влагалище так, чтобы оно хорошо разместилось. Точное положение кольца во влагалище не имеет решающего значения для контрацептивного эффекта.
С момента введения кольцо должно оставаться во влагалище постоянно на протяжении 3 нед. Женщина должна постоянно проверять наличие кольца во влагалище (например до и после полового акта). Если кольцо случайно удаляется, смотрите раздел «Что делать, если кольцо временно находилось вне влагалища?»
НоваРинг следует удалить через 3 нед в тот же день недели, когда оно было введено. После недельного перерыва необходимо ввести новое кольцо (например, если кольцо было введено в среду в 22:00, его нужно удалить в среду через 3 нед в 22:00. Новое кольцо следует ввести в следующую среду). НоваРинг можно удалить, подцепив его указательным пальцем или удерживая кольцо указательным и средним пальцем. Использованное кольцо следует положить в пакет (хранить в месте, недоступном для детей и домашних животных) и выбросить вместе с обычными бытовыми отходами так, чтобы избежать случайного контакта кольца с другими людьми. НоваРинг не следует смывать в туалет. Кровотечение, связанное с прекращением действия препарата, обычно начинается через 2–3 дня после извлечения препарата НоваРинг и может продолжаться до дня введения следующего кольца.
Использование НоваРинг с другими вагинальными продуктами. НоваРинг может препятствовать правильному размещению и положению некоторых женских барьерных средств, таких как диафрагма, шеечный колпачок или женский презерватив. Указанные средства не следует применять как дополнительные средства контрацепции вместе с НоваРинг.
Как начать использовать НоваРинг. Если гормональные контрацептивы не использовались на протяжении предыдущего менструального цикла, НоваРинг желательно ввести в первый день естественного менструального цикла женщины (то есть в первый день менструального кровотечения). НоваРинг можно ввести на 2–5-й день менструального цикла. При применении препарата НоваРинг в течение первых 7 дней цикла рекомендуется дополнительно применять барьерные методы контрацепции.
Переход с комбинированных гормональных контрацептивов (КГК). Необходимо ввести НоваРинг не позднее, чем на следующий день после перерыва в приеме таблеток, применении пластыря или таблеток плацебо предыдущих КГК.
Если женщина применяла предыдущий метод контрацепции постоянно и правильно и если она уверена, что не беременна, можно перейти от предыдущего комбинированного гормонального контрацептива в любой день цикла.
Безгормональный период предыдущего метода контрацепции нельзя продолжать больше, чем рекомендовано.
Переход с препаратов, в которых содержится только прогестаген (мини-пили, имплантат или инъекция), или с внутриматочной системы (ВМС), которая выделяет прогестаген. Женщина, принимающая мини-пили, может перейти на применение препарата НоваРинг в любой день. При применении имплантата или ВМС переход осуществляется в день их удаления, при применении инъекции — в день, когда нужно делать следующую инъекцию. Но во всех указанных случаях женщина должна использовать дополнительный барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней.
После аборта в I триместр. Можно начать применение кольца сразу после аборта. В таком случае нет необходимости в дополнительных методах контрацепции. Если применение препарата НоваРинг сразу после аборта нежелательно, женщина должна придерживаться рекомендаций, приведенных в инструкции (см. «Если гормональные контрацептивы не применялись в течение предыдущего менструального цикла»). Между тем женщине рекомендуется использовать альтернативный метод контрацепции.
После родов или аборта во II триместр. Информация для женщин, которые кормят грудью, приведена в разделе «Применение в период беременности и кормления грудью». Женщинам рекомендуется начинать применение кольца в течение 4-й недели после родов или аборта во II триместр. Если начинать применение кольца позже, рекомендуется дополнительно использовать барьерный метод в течение первых 7 дней приема препарата НоваРинг. В любом случае, если в этот период уже были половые контакты, необходимо сначала исключить беременность или дождаться первой менструации, перед тем как вводить НоваРинг.
Следует помнить о повышенном риске ВТЭ в послеродовой период при возобновлении применения препарата НоваРинг (см. ПРИМЕНЕНИЕ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Отклонение от рекомендованного режима. Контрацептивный эффект и контроль менструального цикла могут нарушиться, если женщина не придерживается рекомендованного режима. Для того чтобы предотвратить уменьшение выраженности контрацептивного действия в случае отклонения от режима, необходимо придерживаться следующих рекомендаций, указанных ниже.
Что делать в случае длительного (более 7 дней) перерыва в применении кольца? Женщина может ввести новое кольцо, как только она об этом вспомнит. Дополнительно в течение первых 7 дней необходимо использовать барьерный метод контрацепции, например презерватив. Если в течение перерыва в применении кольца был половой акт, следует учесть возможность беременности. Чем дольше перерыв, тем выше риск беременности.
Что делать, если кольцо временно находилось вне влагалища? Кольцо НоваРинг должно постоянно находиться во влагалище в течение 3 нед. Если кольцо было случайно удалено, его можно промыть холодной или прохладной (не горячей) водой и немедленно снова ввести во влагалище.
Если кольцо оставалось вне влагалища менее 3 ч, контрацептивный эффект не снижается. Женщина может ввести кольцо снова как можно быстрее, но не позднее чем через 3 ч. Если кольцо находилось вне влагалища или есть подозрение, что оно было вне влагалища, более 3 ч в течение 1-й или 2-й недели применения, контрацептивный эффект может снизиться. Женщина должна ввести кольцо снова, как только она об этом вспомнит. Необходимо применять барьерный метод контрацепции, например презерватив, до тех пор, пока НоваРинг не будет находиться во влагалище постоянно в течение 7 дней. Чем дольше НоваРинг находится вне влагалища и чем ближе этот период к периоду удаления кольца, тем выше риск беременности.
Если кольцо находилось вне влагалища или есть подозрение, что оно было вне влагалища, более 3 ч в течение 3-й недели 3-недельного периода применения, эффективность контрацепции может снизиться. Женщина должна выбросить это кольцо и выбрать один из следующих двух вариантов:
1. Ввести немедленно новое кольцо. Введение нового кольца начинает следующий 3-недельный период применения. У женщины может не возникнуть кровотечения отмены от предыдущего цикла. Однако может возникать мазание или кровотечение.
2. Дать пройти кровотечению отмены и ввести новое кольцо не позднее чем через 7 дней (7x24 ч) с момента удаления предыдущего кольца. Этот вариант необходимо выбирать, только если кольцо применялось постоянно в течение предыдущих 7 дней.
Если кольцо оставалось вне влагалища неизвестный период времени, возможно наступление беременности. Перед введением нового кольца следует сделать тест на беременность.
Что делать в случае удлиненного периода применения кольца? Если НоваРинг применяется максимально 4 нед, контрацептивный эффект остается достаточным. Женщина может сделать недельный перерыв в применении кольца и потом ввести новое кольцо. Если НоваРинг остается во влагалище дольше 4 нед, контрацептивный эффект может снизиться и перед введением нового кольца следует исключить беременность.
Если женщина не соблюдает рекомендованный режим и у нее не наблюдается кровотечение в течение следующего перерыва в использовании кольца, перед введением нового кольца следует исключить беременность.
Как изменить срок наступления менструации или как задержать менструацию. В исключительных случаях для того, чтобы задержать менструацию, женщина может ввести новое кольцо без недельного перерыва. Новое кольцо следует использовать также в течение 3 нед. В этот период у женщины могут возникать незначительные или обильные кровянистые выделения. В дальнейшем после обычного недельного перерыва в применении кольца женщина возобновляет регулярное применение препарата НоваРинг.
Для того чтобы изменить срок менструации — переместить ее начало на другой день недели, который отличается от такового при соблюдении обычного режима введения кольца, женщине можно порекомендовать сократить следующий перерыв в применении кольца на столько дней, на сколько ей потребуется. Чем короче перерыв, тем выше риск отсутствия кровотечения отмены и возникновения обильных или незначительных кровянистых выделений при использовании следующего кольца.

КГК нельзя применять при наличии любых перечисленных ниже состояний.
Наличие или риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ).
Наличие ВТЭ сейчас (проводится лечение антикоагулянтами) или в анамнезе (например тромбоз глубоких вен (ТГВ) или эмболия легочных сосудов (ЭЛС)).
Известные приобретенные или наследственные факторы риска развития ВТЭ, такие как резистентность к активированному протеину С (включая V фактор Лейдена), дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S.
Обширное хирургическое вмешательство с длительной иммобилизацией (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Высокий риск развития ВТЭ вследствие наличия множественных факторов риска (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Наличие или риск развития артериальной тромбоэмболии (АТЭ).
Наличие АТЭ в анамнезе (например инфаркт миокарда) или продромального состояния (например стенокардия).
Цереброваскулярные заболевания — наличие инсульта, в анамнезе — инсульт или продромальное состояние (например транзиторное ишемическое нарушение мозгового кровообращения).
Известная наследственная или приобретенная предрасположенность к развитию АТЭ, например гипергомоцистеинемия и антифософолипид-антитела (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт).
Мигрень в анамнезе с локальными неврологическими симптомами.
Высокий риск развития АТЭ вследствие наличия множественных факторов риска или одного серьезного фактора риска (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ):

• сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;
• тяжелая форма АГ;
• тяжелая форма дислипопротеинемии.

Панкреатит или панкреатит в анамнезе, который сопровождается высокой гипертриглицеридемией.
Тяжелые заболевания печени (пока показатели функциональных проб печени не нормализуются).
Наличие доброкачественных или злокачественных опухолей печени в настоящее время или в анамнезе.
Установленные или подозреваемые гормонозависимые злокачественные опухоли половых органов или молочных желез.
Вагинальное кровотечение неизвестной этиологии.
Повышенная чувствительность к активным веществам или любому компоненту препарата НоваРинг (см. СОСТАВ).
НоваРинг противопоказан для использования в комбинированной схеме лечения против вируса гепатита С, которая включает омбитасвир/паритапревир/ритонавир с дасабувиром или без него (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

в ходе исследований чаще всего сообщалось о таких побочных явлениях: головная боль и вагинальные инфекции и вагинальные выделения, каждое явление регистрировали у 5–6% женщин.
Описание отдельных побочных реакций. При применении КГК наблюдался повышенный риск АТЭ и ВТЭ, включая инфаркт миокарда, паралич, транзиторное ишемическое нарушение мозгового кровообращения, тромбоз глубоких вен и эмболию легочных сосудов; более подробную информацию см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ.
Также сообщалось о других побочных реакциях при использовании КГК, более подробная информация представлена в разделе ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ.
Нижеприведенные побочные реакции наблюдались во время клинических исследований, исследований-наблюдений или в постмаркетинговый период использования НоваРинга (табл. 2). Для описания побочной реакции использовался наиболее приемлемый термин MedDRA. Все побочные реакции представлены по классам систем органов и частоте; часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000) и неизвестно (невозможно определить по имеющимся данным).
Таблица 2. Побочные реакции

¹Нежелательные явления, информация о которых получена на основе спонтанных сообщений.
²Частота зафиксирована в ходе когортных исследований ≥1/10 000 до < 1/1000 женщино-лет.
³Данные докладов «местная реакция на пенис».
О некоторых нежелательных явлениях сообщалось у женщин, которые использовали КГК (эти явления более подробно описаны в разделе ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ): панкреатит, обтурационная желтуха, гемолитико-уремический синдром, снижение толерантности к глюкозе, хорея Сиденгама, хореи, потеря слуха, связанная с отосклерозом, желтуха и/или зуд, связанный с холестазом, болезнь Крона, язвенный колит, герпес беременных, рак шейки матки, изменения аппетита, неврит зрительного нерва, изменение массы тела, венозные тромбоэмболические расстройства; артериальные тромбоэмболические расстройства; АГ. Сообщалось о возникновении гормонозависимых опухолей (например опухоль печени, рак молочной железы) при применении КГК. Подробную информацию см. в разделе ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ.
Взаимодействия
Вследствие взаимодействия других препаратов (индукторов микросомальных ферментов) с гормональными контрацептивами могут возникать «прорывные» кровотечения и/или снижение контрацептивного эффекта (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Сообщение о подозреваемых побочных реакциях
Сообщение о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это обеспечивает постоянный мониторинг соотношения польза/риск лекарственного средства.

при наличии какого-либо из указанных ниже состояний/факторов риска, перед применением препарата НоваРинг необходимо взвесить все преимущества и риски для каждой конкретной женщины и обсудить их с пациенткой перед тем, как она решит применять этот препарат. В случае обострения, усиления или первых проявлений каких-либо из этих состояний женщина должна обратиться к врачу. Врач определяет необходимость применения препарата НоваРинг.
Нарушение кровообращения.
Риск развития ВТЭ.
Применение любого КГК повышает риск развития ВТЭ (по сравнению с риском, когда КГК не применяются). Препараты, содержащие левоногестрел, норгестимат или норэтистерон, ассоциированы с минимальным риском развития ВТЭ. Другие препараты, такие как НоваРинг, могут повышать риск в 2 раза. Решение о применении любого контрацептива, который не является препаратом с минимальным риском развития ВТЭ, можно принимать только после обсуждения с женщиной и информирования ее о рисках развития ВТЭ при применении препарата НоваРинг, о том, как ее индивидуальные факторы риска повлияют на этот риск, а также о том, что риск развития ВТЭ является максимальным в течение первого года применения препарата. Также риск повышается при возобновлении применения КГК, если перерыв составил 4 нед или больше.
Среди женщин, которые не применяют КГК и не беременны, у двух из 10 000 развивается ВТЭ в течение одного года. Однако у каждой женщины риск может быть намного выше, в зависимости от основных факторов риска.
Установлено, что среди 10 000 женщин, применяющих низкодозовый КГК, содержащий левоногестрел, ВТЭ возникает у 6¹ женщин в течение 1 года. Зафиксированы противоречивые результаты относительно возникновения ВТЭ при использовании НоваРинга по сравнению с КГК, содержащими левоногестрел (относительный риск возникновения оценивается как отсутствие повышения риска, ОР=0,96 к повышению риска в 2 раза, ОР=1,90), данные фиксируют 6–12 случаев возникновения ВТЭ в год на 10 000 женщин, которые используют НоваРинг.
В обоих вышеупомянутых случаях количество случаев ВТЭ в год меньше, чем ожидаемое количество при беременности и в послеродовой период.
ВТЭ может быть летальной в 1–2% случаев.
¹Средний диапазон 5–7 на 10 000 женщин-лет установлен с ОР при применении КГК, содержащих левоногестрел, по сравнению с неприменением препарата — 2,3–3,6.
Количество случаев ВТЭ на 10 000 женщин в год
КГК не принимают — 2 случая.
КГК, в состав которых входит левоноргестрел, — 5–7 случаев.
КГК, в состав которых входит этоногестрел, — 6–12 случаев.
Очень редко сообщалось о тромбозе, который возникал в других кровеносных сосудах, например печеночных, мезентериальных, почечных, мозговых или ретинальных венах и артериях, у женщин, применявших КГК.
Факторы риска развития ВТЭ. При применении КГК риск тромбоэмболических венозных осложнений может существенно повышаться у женщин с дополнительными факторами риска, особенно при наличии множественных рисков (табл. 3).
Препарат НоваРинг противопоказан женщинам с множественными факторами риска развития венозного тромбоза (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Если у женщины более одного фактора риска, возможно, что степень повышения риска будет выше, чем сумма индивидуальных факторов. В таком случае следует проанализировать общий риск развития ВТЭ у женщины. Если соотношение преимуществ и рисков является отрицательным, не следует назначать КГК (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Таблица 3. Факторы риска ВТЭ

Нет единого мнения о возможной роли варикозной болезни вен и поверхностного тромбофлебита в возникновении или прогрессировании венозного тромбоза.
Следует принимать во внимание повышенный риск ВТЭ в период беременности, особенно в течение 6 нед после родов (см. Применение в период беременности и кормления грудью).
Симптомы ВТЭ (тромбоз глубоких вен и эмболия легочных сосудов). В случае возникновения симптомов женщина должна немедленно обратиться за медицинской помощью, сообщив врачу о том, что она принимает КГК.
Симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ):

• односторонний отек нижней конечности и/или стопы или отек по ходу вены нижней конечности;
• боль или болезненность в нижней конечности, которая ощущается только при стоянии или ходьбе;
• теплая на ощупь пораженная конечность;
• покраснение или изменение цвета кожи нижней конечности.

Симптомы эмболии легочных сосудов (ЭЛС):

• внезапная одышка или быстрое дыхание;
• внезапный кашель, который может сопровождаться кровохарканьем;
• острая боль в грудной клетке;
• выраженное головокружение;
• быстрое или нерегулярное сердцебиение.

Некоторые из этих симптомов (например одышка, кашель) являются неспецифическими и могут быть ошибочно приняты как часто возникающие или как менее тяжелые (например при инфекции респираторного тракта).
Другие признаки окклюзии сосудов могут включать внезапную боль, отечность и слегка синюшный оттенок кожи конечности.
Если происходит окклюзия сосудов глаза, симптомы могут варьировать от болезненной нечеткости зрения до потери зрения. Иногда потеря зрения может быть практически незамедлительной.
Риск АТЭ. Эпидемиологические исследования установили связь между применением КГК и повышенным риском развития АТЭ (инфаркт миокарда) или нарушения мозгового кровообращения (например преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт). Артериальные тромбоэмболические реакции могут быть летальными.
Факторы риска развития АТЭ. Риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений или нарушения мозгового кровообращения при применении КГК повышается у женщин с факторами риска (табл. 4). Препарат НоваРинг противопоказан женщинам с одним серьезным или со множественными факторами риска развития АТЭ, которые приводят к высокому риску артериального тромбоза (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Если у женщины более одного фактора риска, возможно, что повышение риска будет больше суммы индивидуальных факторов. В таком случае следует проанализировать общий риск для женщины. Если считается, что соотношение преимуществ и рисков является отрицательным, КГК назначать не следует (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Таблица 4. Факторы риска развития АТЭ

Симптомы АТЭ. В случае возникновения симптомов женщина должна немедленно обратиться за медицинской помощью, сообщив врачу о том, что она принимает КГК.
Симптомы нарушения мозгового кровообращения могут включать:

• внезапное онемение или слабость в области лица, верхней или нижней конечности, особенно на одной стороне тела;
• внезапное нарушение походки, головокружение, нарушение равновесия или координации;
• внезапную спутанность сознания, нарушение речи или понимания;
• внезапное нарушение зрения в одном глазу или в обоих;
• внезапную интенсивную или продолжительную головную боль, возникшую без определенной причины;
• потерю сознания или обморок с/без судорог.

Временные симптомы указывают на транзиторную ишемическую атаку.
Симптомы инфаркта миокарда могут включать:

• боль, дискомфорт, ощущение давления, тяжести, сжатия или переполненности в грудной клетке, верхней конечности или ниже грудины;
• дискомфорт с иррадиацией в спину, челюсть, горло, руки, желудок,
• ощущение переполненности желудка, диспепсию или запор;
• повышенное потоотделение, тошноту, рвоту или головокружение;
• выраженную слабость, тревожность или одышку;
• быстрое и нерегулярное сердцебиение.

В случае подозрения или подтверждения ВТЭ или АТЭ, прием КГК необходимо прекратить. Адекватную контрацепцию назначают ввиду тератогенности антикоагулянтной терапии (кумаринов).
Опухоли. Эпидемиологические исследования показали, что длительное применение КПК способствует риску развития рака шейки матки у женщин с вирусом папилломы человека (ВПЧ), однако по-прежнему существует неопределенность относительно степени этой обусловленности заболевания сопутствующими эффектами, например количеством сексуальных партнеров или использованием барьерных контрацептивов. Эпидемиологические данные о риске рака шейки матки у лиц, использующих НоваРинг, отсутствуют (см. «Медицинский осмотр/консультация»).
Метаанализ 54 эпидемиологических исследований позволил выявить несколько больший относительный риск (ОР=1,24) развития рака молочной железы, диагностированного у женщин, которые на данный момент применяют КПК. Этот риск постепенно исчезает в течение 10 лет после прекращения приема КПК. Поскольку рак молочной железы редко наблюдается у женщин в возрасте до 40 лет, чрезмерная частота диагноза этой патологии у женщин, которые на данный момент или недавно принимали КПК, является небольшой по сравнению с общим риском развития рака молочной железы. Случаи рака молочной железы, который диагностируют у женщин, которые когда-либо применяли КПК, как правило, менее распространены, чем клинически диагностированные случаи рака у женщин, никогда не принимавших КПК. Такой характер повышенного риска можно объяснить более ранней диагностикой рака молочной железы у принимающих КПК, биологическими эффектами КПК или сочетанием обоих факторов.
В редких случаях сообщали о появлении доброкачественных опухолей печени, и еще реже — злокачественных опухолей печени у принимающих КПК. В отдельных случаях эти опухоли привели к опасным для жизни внутрибрюшным кровотечениям. Таким образом, опухоли печени следует учитывать при дифференциальной диагностике, если у женщин, применяющих НоваРинг, появляются жалобы на выраженную боль в верхней части живота, наблюдаются увеличение печени или признаки внутрибрюшного кровоизлияния.
Реакции гиперчувствительности. Во время применения препарата НоваРинг сообщалось о развитии реакций гиперчувствительности ― ангионевротического отека и анафилаксии. Если есть подозрение на развитие ангионевротического отека и/или анафилаксии, применение препарата НоваРинг следует прекратить и провести соответствующее лечение.
Гепатит С. В ходе клинических исследований комбинированной схемы лечения гепатита С, которая включает омбитасвир/паритапревир/ритонавир с дасабувиром или без него, повышение уровня АлАТ более чем в 5 раз выше верхней границы нормы (ВГН) достоверно чаще отмечали у женщин, применявших препараты, содержащие этинилэстрадиол (КПК). Применение НоваРинга следует прекратить до начала комбинированного лечения гепатита С, которое включает омбитасвир/паритапревир/ритонавир с дасабувиром или без него (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Возобновлять применение НоваРинга следует примерно через 2 нед после завершения комбинированного лечения.
Другие заболевания. Женщины с гипертриглицеридемией или ее наличием в семейном анамнезе могут иметь повышенный риск развития панкреатита при применении гормональных контрацептивов.
Хотя небольшое повышение АД наблюдалось у многих женщин, принимающих гормональные контрацептивы, клинически значимое повышение АД возникает редко. Окончательная связь между применением гормональной контрацепции и клинической АГ не установлена. Однако если при использовании НоваРинга наблюдается устойчивая клинически значимая АГ, врачу целесообразно отменить применение кольца и назначить гипотензивное лечение. Если целесообразно, применение НоваРинга можно восстановить при условии возможности нормализовать АД с помощью гипотензивной терапии.
Сообщалось о возникновении или ухудшении нижеуказанных состояний как на фоне беременности, так и при использовании гормональных контрацептивов, однако не получено убедительных доказательств связи этих явлений с применением гормональных контрацептивов: желтуха и/или зуд, связанный с холестазом; образование конкрементов в желчном пузыре; порфирия; системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хорея Сиденгама; герпес беременных; потеря слуха на фоне отосклероза; (наследственная) ангиоэдема.
Острые или хронические нарушения функции печени могут требовать отмены НоваРинга до момента нормализации функциональных проб печени. Рецидив холестатической желтухи и/или зуда, связанного с холестазом, впервые отмечавшегося в период беременности или предыдущего приема половых гормонов, требует прекращения использования кольца.
Хотя эстрогены и прогестагены могут влиять на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, нет доказательств необходимости изменять терапевтический режим у больных сахарным диабетом, которые применяют гормональную контрацепцию. Однако женщины с сахарным диабетом должны находиться под тщательным контролем при применении НоваРинга, особенно в первые месяцы использования.
Сообщалось о болезни Крона и язвенном колите в связи с применением гормональных контрацептивов.
Иногда может возникать хлоазма, особенно у женщин с хлоазмой беременных в анамнезе. Женщинам со склонностью к хлоазме следует избегать пребывания на солнце или ультрафиолетового излучения при использовании НоваРинга.
Если у женщины отмечают любое из следующих состояний, она может быть не в состоянии правильно установить НоваРинг или может фактически потерять кольцо: пролапс шейки матки, цистоцеле и/или ректоцеле, тяжелый или хронический запор.
Очень редко сообщали о случайном введении НоваРинга в уретру и, возможно, в мочевой пузырь. Таким образом, при дифференциальной диагностике симптомов цистита следует учитывать возможность неправильного расположения кольца.
При использовании НоваРинга у женщин могут периодически отмечать вагинит. Нет указаний о том, что лечение вагинита влияет на эффективность НоваРинга, так же как и использование НоваРинга влияет на лечение вагинита (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Иногда сообщалось, что кольцо примыкало к ткани влагалища, что потребовало вмешательства врача.
В некоторых случаях, когда наблюдалось врастание кольца в ткани влагалища, удаления достигалось путем разрезания кольца без надреза ткани.
У некоторых женщин может возникать аменорея или олигоменорея после прекращения приема КГК, особенно если болезнь была в прошлом.
Некоторые женщины, использовавшие НоваРинг, сообщали о развитии токсического шокового синдрома (ТШС). ТШС ассоциируется с применением тампонов и определенных барьерных контрацептивов, в частности в некоторых случаях женщины, применявшие НоваРинг, также пользовались тампонами. Причинная связь между использованием кольца НоваРинг и ТШС не установлен. Если у пациентки появляются признаки или симптомы ТШС, следует учитывать возможность этого диагноза и начинать соответствующее медицинское обследование и лечение.
У женщин с депрессией в анамнезе следует прекратить использование препарата, если фиксируются осложнения последней.
Медицинский осмотр/консультация. Перед началом или возобновлением применения препарата НоваРинг врач должен внимательно ознакомиться с анамнезом женщины (включая семейный) и исключить беременность. Необходимо измерить АД и провести медицинский осмотр, взвешивая противопоказания и предостережения (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Женщине следует предоставить информацию о венозном и артериальном тромбозе, включая данные о рисках при применении препарата НоваРинг по сравнению с другими КГК, о симптомах ВТЭ и АТЭ, известных факторах риска и о действиях при подозрении на тромбоз.
Женщинам рекомендуется внимательно читать инструкцию и выполнять рекомендации. Периодичность и характер последующих проверок должны базироваться на установленной клинической практике и быть адаптированными к отдельной женщине.
Женщинам необходимо сообщать, что НоваРинг не защищает от ВИЧ-инфекции (СПИДа) и других заболеваний, передающихся половым путем.
Снижение эффективности. Эффективность препарата НоваРинг может снизиться в случае несоблюдения режима применения (см. ПРИМЕНЕНИЕ) или при одновременном приеме лекарств, которые снижают концентрацию этинилэстрадиола и/или этоногестрела в плазме крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Ухудшение контроля менструального цикла. Во время применения препарата НоваРинг могут наблюдаться нерегулярные кровотечения (незначительные кровянистые выделения или прорывное кровотечение). Если нерегулярные кровотечения возникают после предыдущих регулярных циклов во время применения препарата НоваРинг в соответствии с рекомендуемым режимом, следует рассмотреть негормональные причины и назначить адекватную диагностику для исключения беременности или злокачественной опухоли, которые могут включать кюретаж.
У некоторых женщин во время перерыва в применении кольца кровотечения может не наблюдаться. Если НоваРинг применялся в соответствии с рекомендациями, приведенными в разделе ПРИМЕНЕНИЕ, то возможность беременности низкая. Однако если НоваРинг применялся без соблюдения таких рекомендаций перед первым случаем отсутствия кровотечения в период без применения кольца или если кровотечение отсутствует дважды подряд, следует исключить беременность перед началом применения препарата НоваРинг.
Влияние этинилэстрадиола и этоногестрела на мужчину. Степень и возможное фармакологическое воздействие этинилэстрадиола и этоногестрела на половых партнеров путем абсорбции через слизистую оболочку мужского полового органа не изучали.
Повреждение кольца. В очень редких случаях сообщалось о разрыве кольца НоваРинг при его использовании (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ). Женщине рекомендуется удалить разорванное кольцо, быстрее установить новое и использовать барьерный метод — мужской презерватив в следующие 7 дней. Имелись сообщения о вагинальном повреждении в результате разрыва кольца. Следует учитывать возможность беременности и при необходимости проконсультироваться с врачом.
Выпадение кольца. Иногда сообщали о случаях выпадения НоваРинга из влагалища, например, при его неправильном введении, при удалении тампона, во время полового акта или на фоне тяжелого или хронического запора. Если прошел длительный период после выпадения кольца, то это может привести к неэффективности контрацепции и/или прорывному кровотечению. В связи с этим женщине целесообразно регулярно проверять наличие кольца НоваРинг во влагалище (например до и после полового акта).
Если кольцо было случайно удалено и оставалось вне влагалища менее 3 ч, контрацептивный эффект не снижается. В этом случае кольцо необходимо промыть теплой водой (не горячей) и ввести его снова как можно быстрее, но не позднее чем через 3 ч.
Если кольцо находилось или есть подозрение, что оно находилось, вне влагалища более 3 ч, контрацептивный эффект может снизиться. В таком случае следует придерживаться инструкций, изложенных в разделе ПРИМЕНЕНИЕ («Что делать, если кольцо временно находилось вне влагалища»).
Применение в период беременности и кормления грудью. Фертильность. Кольцо НоваРинг показано для предотвращения беременности. Если женщина хочет прекратить использование НоваРинга с целью забеременеть, ей рекомендуется подождать до момента наступления обычной менструации, прежде чем пытаться забеременеть, поскольку это поможет подсчитать срок родов.
Беременность. Беременность является противопоказанием для применения препарата НоваРинг. Если женщина забеременела при установленном кольце, кольцо следует удалить. Расширенные эпидемиологические исследования не выявили ни повышенного риска возникновения дефектов развития у новорожденного ребенка у женщины, которая применяла КПК до беременности, ни тератогенного эффекта, когда КПК применялись случайно в ранние сроки беременности.
Клиническое исследование с участием женщин показало, что, несмотря на интравагинальное введение препарата НоваРинг, внутриматочные концентрации контрацептивных стероидов у женщин, применявших вагинальное кольцо, подобны уровням, наблюдаемых у женщин, принимавших КПК (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Нет клинических данных о негативных последствиях для беременности у женщин, применявших НоваРинг.
Следует помнить о повышенном риске ВТЭ в послеродовой период при возобновлении использования препарата НоваРинг (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Кормление грудью. На лактацию могут влиять эстрогены, поскольку они могут уменьшить количество и изменить состав грудного молока. Поэтому не рекомендуется применять НоваРинг во время кормления грудью до полного отлучения ребенка от груди. Небольшое количество контрацептивных стероидов и/или их метаболитов может проникать в грудное молоко, но нет доказательств негативного влияния на здоровье младенца.
Дети. Безопасность и эффективность препарата НоваРинг для лиц в возрасте до 18 лет не изучали, поэтому препарат не применяется у пациентов этой возрастной категории.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Учитывая фармакодинамические свойства НоваРинга, вероятность влияния препарата на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами отсутствует.

примечание: Необходимо внимательно прочитать инструкцию по применению сопутствующего препарата для установления возможных взаимодействий. Взаимодействия между контрацептивами и другими лекарственными средствами, которые индуцируют микросомальные ферменты, могут привести к повышенному клиренсу половых гормонов и серьезному кровотечению и/или неэффективности контрацептива.
Контроль хода
Индукция ферментов может наблюдаться через несколько дней лечения. Максимальная индукция ферментов обычно наблюдается в течение нескольких недель. После отмены препарата индукция ферментов может продолжаться в течение примерно 28 дней.
Кратковременное лечение
Женщинам, которые принимают любой из этих лекарственных или растительных средств, индуцирующих ферменты печени, следует иметь в виду, что эффективность НоваРинг может быть снижена.
Примечание: НоваРинг не следует использовать вместе с диафрагмой, шеечным колпачком или женским презервативом.
Барьерный метод следует применять в дополнение к НоваРинг во время сопутствующего приема ферментов печени, а также в течение 28 дней после прекращения такого лечения. Если период применения сопутствующего препарата продолжается после 3 нед использования кольца, следующее кольцо следует начинать применять без обычного перерыва.
Длительное лечение
У женщин, которые находятся на длительном лечении с применением индукторов печеночных ферментов, рекомендуется использовать другой надежный негормональный метод контрацепции. О данных взаимодействиях сообщается в публикациях.
Вещества, усиливающие выведение комбинированных гормональных контрацептивов
Взаимодействие может наблюдаться с лекарственными средствами или растительными препаратами, которые индуцируют микросомальные ферменты, в частности ферменты Р450 (CYP), что приводит к повышенному клиренсу половых гормонов и может снизить эффективность комбинированных пероральных контрацептивов, в том числе НоваРинг. К таким препаратам относятся фенитоин, фенобарбитал, примидон, босентан, карбамазепин, рифампицин и, возможно, окскарбазепин, топирамат, фелбамат, гризеофульвин, некоторые ингибиторы протеазы ВИЧ (например ритонавир), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (например эфавиренз) и препараты, содержащие растительный компонент зверобой.
Вещества с различным влиянием на выведение комбинированных гормональных контрацептивов
При одновременном применении с гормональными контрацептивами многие комбинации ингибиторов протеазы ВИЧ (например нелфинавир) и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (например невирапин) и/или комбинации с лекарственными средствами против вируса гепатита С (ВГС) (например боцепревир, телапревир) могут увеличивать или уменьшать плазменную концентрацию прогестина, в том числе этоногестрела или эстрогена. Эффект этих изменений в некоторых случаях может быть клинически значимым.
Вещества, снижают выведение комбинированных гормональных контрацептивов
Одновременное применение с мощными (такими как кетоконазол, итраконазол, кларитромицин) или умеренными (такими как флуконазол, дилтиазем, эритромицин) ингибиторами CYP 3A4 может привести к повышению концентрации в плазме крови эстрогенов и прогестинов, в том числе этоногестрела.
С учетом фармакокинетических данных противогрибковые средства и спермициды, введенные интравагинально, вряд ли влияют на контрацептивную эффективность и безопасность НоваРинг. При одновременном использовании с противогрибковыми суппозиториями существует некоторая вероятность разрыва кольца (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Гормональные контрацептивы могут влиять на метаболизм других лекарственных средств. Соответственно, в плазме крови и тканях концентрации таких препаратов могут повышаться (например циклоспорина) или снижаться (например ламотригина).
В ходе исследования фармакокинетического взаимодействия пероральный прием амоксициллина (875 мг 2 раза в сутки) или доксициклина (200 мг в первый день, а затем по 100 мг/сут) в течение 10 дней применения препарата НоваРинг значительно не повлиял на фармакокинетику этоногестрела и этинилэстрадиола. Не установлено влияние других антибиотиков на концентрации этоногестрела и этинилэстрадиола.
Фармакодинамическое взаимодействие
Одновременное применение с лекарственными средствами, в состав которых входят омбитасвир/паритапревир/ритонавир с дасабувиром, с или без рибавирина может повысить риск повышения уровня АлАТ (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Итак, пациентам следует рассмотреть альтеративный метод контрацепции (например контрацепция только прогестагеном или негормональные методы контрацепции) перед началом терапии с применением указанного комбинированного лечения. Возобновлять применение НоваРинг следует примерно через 2 нед после завершения комбинированного лечения.
Лабораторные анализы
Использование контрацептивных стероидов может повлиять на результаты определенных лабораторных анализов, включая биохимические показатели функций печени, щитовидной железы, надпочечников и почек, уровни белков в плазме крови (например уровни глобулина, связывающего кортикостероиды, и глобулина, связывающего половые гормоны), фракции липидов и липопротеинов, показатели обмена углеводов, коагуляции и фибринолиза. Такие изменения обычно остаются в пределах нормальных лабораторных значений.
Взаимодействие с тампонами
Фармакокинетические данные показывают, что использование тампонов не влияет на системную абсорбцию гормонов, которые выделяет НоваРинг. В редких случаях НоваРинг может удаляться при изъятии тампона (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

о возникновении серьезных и опасных осложнений при передозировке гормональных контрацептивов не сообщалось. При передозировке могут возникать такие побочные явления: тошнота, рвота, у женщин молодого возраста — кровянистые выделения из влагалища. Антидота нет. Лечение в случае передозировки симптоматическое.

в оригинальной упаковке при температуре 2–8 °С в недоступном для детей месте.