Тобрадекс относится к комбинированным лекарственным препаратам. Он содержит два действующих вещества — тобрамицин и дексаметазон, назначается с целью местного лечения.
Тобрамицин — антибиотик из группы аминогликозидов. Впервые выделен из ферментативного бульона при культивировании бактерий Streptomyces tenebrarius в 60-е годы ХХ в. в лаборатории компании «Eli Lilly and Company» (Cecil L. et al., 1976). Уже в 1974 г. он был одобрен для применения в медицине (Fischer et al., 2006).
Тобрамицин имеет широкий спектр действия, сходный со спектром гентамицина. Наиболее эффективен в отношении грамотрицательной микрофлоры, в частности — Pseudomonas aeruginosa. В качестве лекарственного средства для системной терапии этот антибиотик назначается при пневмонии, бронхите, эпидидимите, эндометрите, простатите, эндокардите (при условии чувствительности к нему бактерий). В качестве местной терапии антибиотик назначается при заболеваниях глаза.
Дексаметазон — синтетический препарат из группы глюкокортикоидных гормонов (подкласс кортикостероидов). Структурно является фторированным производным гидрокортизона (глюкокортикоид, вырабатывающийся в человеческом организме). Получен искусственным путем в 1957 г. в США (Edward W. Boland, 1962). Проявляет противоаллергический, противовоспалительный, иммуносупрессивный эффект. Дексаметазон назначается как для местного, так и для системного применения.

Исследования

Комбинация глюкокортикоидного гормона и антибиотика-аминогликозида для местной терапии при заболеваниях глаз является одной из самых эффективных на сегодняшний день. До внедрения в офтальмологическую практику такой комбинации некоторое время тобрамицин применялся и иногда применяется сейчас как монопрепарат.
Превосходство комбинации тобрамицина с дексаметазоном в составе препарата Тобрадекс продемонстрировано в двойном слепом рандомизированном исследовании, в ходе которого комбинация тобрамицина и дексаметазона сравнивалась с лекарственным средством, содержащим только тобрамицин. В исследовании принимали участие 417 человек различных возрастных групп, которые перенесли хирургическое вмешательство по удалению катаракты с последующей имплантацией интраокулярной линзы. Нулевой показатель воспаления был достигнут у 51% пациентов в группе принимавших Тобрадекс и только 21% — у пациентов, принимавших препарат, содержащий только тобрамицин. Доля пациентов, не отреагировавших на терапию, составляла для Тобрадекса 4%, а для тобрамицина — 16%.
Таким образом, результаты свидетельствуют о явном преимуществе Тобрадекса при терапии и профилактике инфекционных осложнений после операции по удалению катаракты над препаратом, содержащим только тобрамицин (Notivol R. et al., 2004).
В 2011 г. была проведена оценка роли toll-подобного рецептора при отторжении трансплантата, а также оценка действия Тобрадекса на отторгающийся трансплантат после сквозной кератопластики. Исследование проводилось на крысах. В результате этого эксперимента была выявлена взаимосвязь между отторжением роговицы и экспрессией toll-рецептора, а также было проведено успешное лечение отторжения Тобрадексом (Bai L. et al., 2011).

Формы выпуска

Производитель выпускает Тобрадекс в двух лекарственных формах:
• раствор для офтальмологического применения 5 мл (dexamethasone 0,1% и tobramycin 0,3%);
• мазь 3,5 мг (dexamethasone 0,1% и tobramycin 0,3%).

Фармакокинетика

Исследования, по данным производителя, проводились только в отношении капель. Для мази прогнозируются те же свойства, что и для капель, поскольку процентный состав действующих веществ идентичен.
Дексаметазон
Практически не оказывает системного влияния на организм, если применять согласно инструкции. Производитель приводит данные об уровне пиковых концентраций в сыворотке крови после 4-кратного применения в течение суток — 220–888 пг/мл (закапывали по 1 капле в каждый глаз, длительность экспериментального лечения — 48 ч). Экскреция происходит с мочой в виде метаболита. Т_½ — 3–4 ч.
Тобрамицин
По данным производителя, у 9 из 12 больных не наблюдалось клинически значимого количества лекарства в сыворотке крови (раствор закапывался в правый и левый глаз по 1 капле 4 р/сут, период — 48 ч). Наибольший уровень составлял 0,25 мг. Т_½ — 2 ч.

Фармакодинамика

Дексаметазон
Дексаметазон, как и все кортикостероиды, активно устраняет воспаление. Достигается это несколькими путями.
• Уменьшение адгезии молекул к клеткам эндотелия кровеносных сосудов. Чем меньше молекул будут оседать на стенках сосудов, тем меньше они будут повреждаться, соответственно, не будет прогрессировать воспалительный процесс.
• Ингибирование циклооксигеназы I или II. Циклооксигеназы являются ферментами, принимающими участие в синтезе медиаторов (индукторов) воспаления.
• Угнетение выработки цитокинов (специфические белки, принимающие участие в запуске воспалительных процессов).
В итоге угнетается выработка активаторов воспалительной реакции и проникновение лейкоцитов вглубь оболочек глазного яблока.
Тобрамицин
Обладает антимикробной активностью в отношении многих бактерий.
Грамотрицательные: Escherichia coli, некоторые виды Proteus, Klebsiella, Serratia, Providencia, Enterobacter, Shigella, Salmonella, Citrobacter, Haemophilus influenzae, Haemophilus aegyptius, Moraxella lacunata, Morganella morganii, Acinetobacter calcoaceticus, представители Neisseria, Pseudomonas aeruginosa.
Грамположительные: некоторые виды Staphylococcus, Enterococcus, а также Streptococcus pneumoniae.
Тобрамицин в небольшом количестве действует как бактериостатик и оказывает бактерицидное воздействие в большом.
При низких концентрациях антибиотик блокирует одну из субъединиц рибосом бактерий, останавливая тем самым синтез белков, необходимых для ее жизнедеятельности и размножения.
При высокой концентрации препятствует функционированию оболочки бактерий, вызывая гибель микроорганизма.

Показания

Тобрадекс эффективен в отношении патологических процессов, вызванных бактериями (кератиты, конъюнктивиты, блефариты), повреждениях травматического характера с потенциальным бактериальным инфицированием, а также для профилактики инфицирования после хирургических процедур (устранение катаракты), извлечение инородных тел.
Бактериальный блефарит — воспаление края века. Сопровождается покраснением и припухлостью, может появляться жидкость. Чаще всего возникает у детей. Обычно возбудителем является Staphylococcus aureus или Staphylococcus epidermidis. Пациента могут беспокоить сухость или, наоборот, избыточное слезообразование, а также ощущение попавшей соринки.
Кератит — воспалительный процесс в роговице, вызывающий ее помутнение. У человека наблюдаются слезотечение, светобоязнь, спазм век, сама роговица теряет блеск, прозрачность. Самые неприятные осложнения — образование бельма и потеря зрения.
Конъюнктивит — это воспаление слизистой оболочки глаз. Вызывается рядом бактерий, обусловливающих образование гноя. Заболевание сопровождается покраснением глаз, появлением расширенных ярко-красных сосудов. Могут наблюдаться слезотечение и сухость. Наиболее частый спутник этой бактериальной инфекции — белесые и желтоватые выделения. После сна веки могут слипаться.
Для конъюнктивита возможны вариации комбинаций с другими офтальмологическими заболеваниями: кератоконъюнктивиты и блефароконъюнктивиты. Эти варианты будут иметь соответствующую комбинацию симптомов.

Противопоказания

Тобрадекс противопоказан в следующих ситуациях:
• индивидуальная сенсибилизация к компонентам;
• инфекции, обусловленные вирусом простого герпеса, и другие патологические процессы в роговице и слизистой оболочке, вызванные вирусами.
• Микозы и смешанные грибково-микробные офтальмологические заболевания.

Особые указания

У пациентов, длительно применяющих кортикостероиды местно, достаточно высока вероятность повышения давления жидкости внутри глаза. Этот параметр следует контролировать. Особое внимание требуется при назначении капель лицам в возрасте до 18 лет и больным сахарным диабетом.
Также при долгосрочной терапии тобрамицином может наблюдаться рост флоры, к нему не чувствительной, в том числе и грибок.
Кортикостероиды могут удлинять период заживления ран.
У пациентов с патологическими процессами, истончающими покровные ткани глаза, применение кортикостероидных гомонов может стать причиной перфорации.
Бензалкония хлорид, содержащийся в каплях, может вызывать дискомфорт и обесцвечивание мягких контактных линз. Если человеку необходимо носить линзы, то капли или мазь наносят за 15 мин до надевания линз.
Не следует применять препарат одновременно с НПВП местного действия, поскольку дополнительный прием этих препаратов пролонгирует период заживления.
Не применять сочетанно с препаратами, которые оказывают потенциальное повреждающее действие на слуховой аппарат, вызывающие потенциальные побочные реакции со стороны выделительной системы и ЦНС.
При местном назначении еще какого-либо офтальмологического препарата временной промежуток между их применением должен быть 10–15 мин. Мази наносятся в самую последнюю очередь.
Период беременности и кормления грудью
Исследования влияния тобрамицина и дексаметазона на репродуктивную функцию людей и животных отсутствуют. Данные о влиянии на организм беременных также отсутствуют. Дети женщин, получавших высокие дозы глюкокортикоидов в период беременности, находятся в группе риска относительно вероятности возникновения гипоадренализма. При местном применении при проведении экспериментов на животных (данные производителя) было выявлено токсическое действие дексаметазона и его комбинаций. Прием Тобрадекса в период беременности не рекомендуется.
При системной терапии тобрамицин может проникать в грудное молоко, данные о проникновении в грудное молоко дексаметазона отсутствуют.
Возможность негативного влияния Тобрадекса при местном применении маловероятна. При необходимости офтальмологического лечения необходимо сопоставить соотношение риск/польза. В ряде случаев кормление грудью рекомендуется прекратить.

Передозировка

С учетом всех характеристик препарата при офтальмологическом применении передозировка даже при случайном проглатывании маловероятна. Теоретически могут наблюдаться очаговое воспаление роговицы, избыточное количество слез, гиперемия и зуд. При избыточном нанесении необходимо смыть излишки препарата теплой водой.

Побочные реакции

При местном назначении комплекса тобрамицина с дексаметазоном появление побочных реакций маловероятно. В редких ситуациях пациенты отмечают нарушения вкуса, тошноту, боль в глазах, сухость и зуд, припухлость век, анафилактоидные реакции немедленного типа, отек, сыпь, головокружение и головную боль.
Длительное применение глюкокортикоидов и антибиотиков приводит к уничтожению местной микрофлоры. Создаются условия для размножения грибов. Если после курса Тобрадекса, признаки воспаления не уменьшаются и/или становятся более выраженными, следует рассмотреть вероятность присоединения грибковой инфекции и выбрать соответствующий противогрибковый препарат.

Выводы

Сочетание антибиотика с кортикостероидом является очень эффективным при терапии офтальмологических заболеваний инфекционного происхождения. Ввиду достаточно широкого спектра побочных эффектов у дексаметазона, в том числе и местного иммуносупрессивного действия, современные исследования направлены на изучение комбинированных препаратов с более низкой его концентрацией.
Например, в 2008 г. опубликовали данные исследования сравнения эффективности модификации Тобрадекса, содержащей 0,05% дексаметазона, при лечении катаракты у кроликов. Результаты показали, что препарат с более низкой концентрацией может быть полноценной альтернативой препарату, содержащему более высокую концентрацию кортикостероида (Scoper С.В. et al., 2008).

Диагнозы, при которых применяют Тобрадекс