Злокачественное новообразование вульвы

Содержание

Злокачественное новообразование вульвы (ЗНВ), или рак вульвы, — это редкое онкологическое заболевание, которое развивается из клеток эпителия внешних женских половых органов.

Согласно результатам исследования, ЗНВ составляет 0,3% всех новых случаев онкопатологии ежегодно с частотой 2,6:100 000 женщин в год в США. Плоскоклеточная карцинома является наиболее распространенным типом ЗНВ (в 75% случаев), которую диагностируют у пациенток в возрасте 65–74 лет (Capria A. et al., 2023).

У большинства больных пациентов ЗНВ диагностируют на ранней стадии. Обычно ЗНВ проявляется в виде эритематозного поражения или плохо определяемой массы.

Классификация ЗНВ

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), различают следующие виды опухоли вульвы (Berek J. et al., 2024):

Причины ЗНВ

Факторы риска ЗНВ включают:

• пожилой возраст;
• североевропейское происхождение;
• инфекцию вируса папилломы человека (ВПЧ) — в 30–40% случаев ЗНВ;
• курение;
• склерозирующий лишай вульвы;
• воспалительные заболевания вульвы;
• предшествующий анамнез рака шейки матки;
• интраэпителиальная неоплазия вульвы или шейки матки;
• предшествующее облучение органов малого таза;
• иммунодефицит (Berek J. et al., 2024).

Плоскоклеточный рак вульвы составляет 90% всех случаев ЗНВ и развивается 2 основными путями:

• ассоциированный с ВПЧ: ВПЧ вырабатывает онкопротеины E6 и E7, которые блокируют работу белков-супрессоров новообразований. E6 инактивирует p53, а E7 — белок ретинобластомы. Это приводит к неконтролируемому делению клеток и развитию онкопатологии;
• связанный с хроническим воспалением: при длительных воспалительных процессах происходит потеря ингибитора циклинзависимой киназы 2A (p16), но при этом функция p53 остается сохраненной. Это также вызывает неконтролируемый рост клеток и злокачественную трансформацию (Capria A. et al., 2023).

Симптомы ЗНВ

Для определения симптомов ЗНВ необходимо учитывать анатомию вульвы, которая включает:

• лобок;
• большие и малые половые губы;
• клитор;
• преддверие влагалища;
• луковицу преддверия влагалища;
• большие железы преддверия влагалища.

Кровоснабжение вульвы обеспечивают внутренние и наружные половые артерии. Иннервацию тканей осуществляют подвздошно-паховый, генитофеморальный и половой нервы.

Лимфатическая система вульвы дренируется через паховые лимфатические узлы. В первую очередь, отток лимфы происходит в поверхностные паховые узлы. Затем через решетчатую фасцию лимфа попадает в глубокие паховые узлы, далее — в наружные подвздошные и парааортальные узлы.

Анатомия распространения ЗНВ:

• первичная локализация (ЗНВ должны быть гистологически подтверждены и классифицируются как таковые, когда первичным местом происхождения опухоли является вульва. Это включает новообразования, которые поражают как вульву, так и влагалище, но исключает вторичные опухоли из генитальных и экстрагенитальных областей);
• лимфатические узлы (паховые и бедренные узлы являются первыми местами распространения, за ними следуют тазовые узлы. В зависимости от размера новообразования его локализации (ближе к средней линии или клитору) риск поражения узлов может быть односторонним или двусторонним);
• метастатические области (женщины с метастазами в тазовые лимфатические узлы или экстратазовым распространением считаются имеющими заболевание IV стадии) (Olawaiye A.B. et al., 2021).

Клинические проявления заболеваний вульвы могут включать зуд, раздражение или боль, но иногда симптомы отсутствуют. При меланоме вульвы обычно отмечаются выраженные признаки, такие как кровотечение, развитие новообразования или язвы.

Около 25% всех меланом вульвы не содержат пигмента, что затрудняет их распознавание. При болезни Педжета вульвы отмечаются неспецифические симптомы, что часто приводило к задержке диагностики в среднем на 2 года, как правило, после того как применение местных стероидов или противогрибковых препаратов не дало результата.

Карцинома бартолиновой железы также проявляется неспецифически — как безболезненное уплотнение, которое нередко ошибочно принимают за абсцесс или кисту и начинают лечить соответственно.

При осмотре возможны следующие признаки:

• покраснение (эритема);
• шелушащиеся пятна или бляшки;
• язвы;
• плохо очерченные новообразования;
• при веррукозной карциноме — наросты в форме «цветной капусты»;
• кровотечение или боль в области вульвы;
• дизурия, дисхезия;
• ректальное кровотечение;
• увеличенный лимфатический узел в паху или отек нижних конечностей (являются менее частыми симптомами и указывают на запущенное заболевание).

При подозрении на меланому вульвы важно учитывать правило ABCDE:

• A (Asymmetry) — асимметрия;
• B (Border) — неровные границы;
• C (Color) — неравномерный цвет;
• D (Diameter) — диаметр >6 мм;
• E (Evolution) — изменение формирования во времени.

Этот подход помогает в клинической диагностике (Capria A. et al., 2023).

В 5% случаев при ЗНВ поражения являются многоочаговыми. Таким образом, следует оценить все поверхности кожи вульвы и перианальной области, а также шейку матки и влагалище. Согласно результатам исследования, синхронную вторую злокачественную опухоль, чаще всего цервикальную неоплазию, диагностируют у 22% пациентов с ЗНВ (Berek J. et al., 2024).

Диагностика ЗНВ

Золотой стандарт диагностики ЗНВ — гистологическая диагностика, хотя клиническая корреляция имеет важное значение. Любое подозрительное поражение должно быть подвергнуто биопсии с точным определением его локализации относительно средней линии и расстояния от входа во влагалище, поскольку эти параметры критически важны для планирования хирургического вмешательства.

Для оценки распространенности заболевания могут понадобиться методы визуализации. Если есть подозрение на вовлечение мочевого пузыря или прямой кишки, необходимо провести цистоскопию и проктоскопию.

При болезни Педжета важно исключить другие злокачественные опухоли, особенно рак мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта и молочной железы. Это связано с тем, что наиболее частая причина вторичной болезни Педжета вульвы — это аноректальные и уротелиальные аденокарциномы (Capria A. et al., 2023).

Методы исследования при ЗНВ:

• цитология и кольпоскопия шейки матки и влагалища (если показано) — необходимы из-за связи с ВПЧ-ассоциированным раком с другими плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями;
• общий и биохимический анализы крови, анализ на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);
• рентген грудной клетки — проводится для исключения метастазов;
• компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) таза и паховой области — при локально распространенных опухолях для выявления увеличенных лимфатических узлов, эрозии костей или других метастазов. Также назначают для дальнейшего планирования лечения;
• позитронно-эмисионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ) со фтордезоксиглюкозой (¹⁸F-ФДГ) — для более точного определения поражения пахово-бедренных лимфоузлов по сравнению с обычной КТ. Этот метод помогает выбрать оптимальный объем хирургического вмешательства, позволяя избежать диссекции сторожевого лимфоузла. ПЭТ-КТ также показана при крупных опухолях, подозрении на метастазы или рецидиве, особенно если планируется экзентерация (Olawaiye A.B. et al., 2021).

Хирургическое стадирование ЗНВ согласно классификации Международной федерации гинекологии и акушерства (International Federation of Gynecology and Obstetric — FIGO) (2021):

• I — опухоль ограничена вульвой;
• IA — размер новообразования ≤2 см и стромальная инвазия ≤1 мм;
• IB — размер опухоли >2 см или стромальная инвазия >1 мм;
• II — новообразование любого размера с распространением на нижние ²/₃ уретры, ²/₃ влагалища, ²/₃ ануса с отрицательными узлами;
• III — опухоль любого размера с распространением на верхнюю часть смежных промежностных структур или с любым количеством нефиксированных, неизъязвленных лимфатических узлов;
• IIIA — новообразование любого размера с распространением заболевания на верхние ²/₃ уретры, верхние ²/₃ влагалища, слизистую оболочку мочевого пузыря, слизистую оболочку прямой кишки или метастазы в регионарные лимфатические узлы ≤5 мм;
• IIIB — метастазы в регионарные лимфатические узлы >5 мм;
• IIIC — метастазы в регионарные лимфатические узлы с экстракапсулярным распространением;
• IV — опухоль любого размера, фиксированная к кости, или фиксированные, изъязвленные метастазы в лимфатические узлы, или отдаленные метастазы;
• IVA — заболевание, фиксированное к тазовой кости, или фиксированные / изъязвленные метастазы в регионарные лимфатические узлы;
• IVB — отдаленные метастазы (Olawaiye A.B. et al., 2021).

Профилактика ЗНВ

Профилактика ЗНВ включает несколько ключевых аспектов, таких как:

• отказ от курения;
• вакцинация против ВПЧ (особенно до начала половой жизни).
• использование барьерной контрацепции (презервативов), которые снижают риск, но не полностью защищает от ВПЧ;
• соблюдение правил интимной гигиены;
• снижение риска заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП);
• регулярные гинекологические осмотры — не реже 1 раза в год;
• кольпоскопия и цитологические исследования;
• биопсия при наличии атипичных новообразований или длительно незаживающих язв в области половых органов;
• лечение предраковых состояний (лейкоплакия, дисплазия, красный плоский лишай).

Лечение ЗНВ

Лечение ЗНВ зависит, в первую очередь, от результатов гистологии и стадии ЗНВ. Другими переменными, влияющими на ведение пациента, являются возраст, наличие сопутствующих заболеваний и общее состояние пациента.

Терапия преимущественно хирургическая, особенно при плоскоклеточном раке, хотя одновременная химиолучевая терапия является эффективной альтернативой, особенно при запущенных опухолях и тех, при которых для достижения адекватных хирургических краев необходима экзентерация.

Другие методы лечения, такие как химиотерапия и иммунотерапия, применяют для метастатических или паллиативных состояний или для лечения редких гистологий, таких как меланома.

Услуги психосексуального консультирования должны быть доступны всем женщинам с преинвазивным и инвазивным заболеванием вульвы с момента установления диагноза на протяжении всего лечения и после него (Olawaiye A.B. et al., 2021).

Лечение ЗНВ в зависимости от хирургической стадии:

• I стадия (T1, N0, M0 — опухоль размером ≤2 см без метастазов): широкая местная эксцизия или радикальная вульвэктомия (в зависимости от размеров и глубины инвазии); биопсия лимфатических узлов (если глубина инвазии >1 мм) или пахово-бедренная лимфаденэктомия;
• ІІ стадия (T2, N0, M0 — новообразование размером >2 см, но без метастазов в лимфоузлы): радикальная вульвэктомия, пахово-бедренная лимфаденэктомия, адъювантная лучевая терапия (если глубокая инвазия или положительные края резекции);
• ІІІ стадия (T1-3, N1-2, M0 — метастазы в паховые или тазовые лимфоузлы): радикальная вульвэктомия + пахово-бедренная лимфаденэктомия, лучевая терапия на паховые / тазовые лимфоузлы, химиотерапия (цисплатин, 5-фторурацил) — в случае нерезектабельной опухоли;
• IV стадия (T4 или M1 — опухоль распространяется на соседние органы или удаленные метастазы): если возможна операция — экзентерация тазовых органов, если нерезектабельное новообразование — химиолучевая терапия (цисплатин + лучевая терапия), паллиативное лечение — симптоматическая терапия, паллиативная хирургия (Olawaiye A.B. et al., 2021).

Прогноз ЗНВ

Прогноз для пациентов с ЗНВ в целом благоприятный, если заболевание выявлено на ранних стадиях и начато лечение.

Важный прогностический фактор — поражение паховых и бедренных лимфатических узлов. Чем больше лимфоузлов поражено, тем более неблагоприятный прогноз.

Ухудшают прогноз:

• экстракапсулярный рост метастазов в лимфоузлах (то есть выход опухоли за пределы капсулы узла);
• ≥2 пораженных лимфоузла;
• >50% лимфоузлов замещено новообразованием.

5-летняя выживаемость в зависимости от состояния лимфоузлов:

• 70–93% — если нет метастазов в лимфоузлах;
• 25–41% — если есть метастазы в лимфоузлах.

Рецидивы в лимфоузлах или отдаленных органах сложно поддаются лечению. Они обычно неоперабельны и не чувствительны к лучевой терапии. В таких случаях 5-летняя выживаемость составляет <5% (Alkatout I. et al., 2015).

В США выживаемость в течение 5 лет после установления диагноза ЗНВ составляет 72,1%. Средний возраст летального исхода при ЗНВ — 78 лет (Berek J. et al., 2024).