Желудочковые экстрасистолы, или преждевременные желудочковые комплексы/сокращения, представляют собой эктопические сокращения, возникающие внутри желудочков. Желудочковая экстрасистолия может проявляться у пациентов как с ранее существовавшими заболеваниями сердца, так и без них. По оценкам экспертов, частая желудочковая экстрасистолия может привести к развитию прогрессирующей дисфункции и дилатации левого желудочка (ЛЖ). Кардиомиопатия, индуцированная желудочковыми экстрасистолами, — обычно обратимое состояние.

Морфология желудочковых экстрасистол сильно варьирует и зависит от места их происхождения, основного структурного заболевания или применения антиаритмических препаратов. Обычно для желудочковых экстрасистол характерно удлинение комплекса QRS более 120 мс из-за задержки распространения активации на контралатеральный желудочек через неспециализированный миокард. Однако в некоторых случаях может возникнуть комплекс QRS длительностью менее 120 мс, что происходит при синхронной активации обоих желудочков из-за электрического стимула от одного из пучков через волокна проводящей системы.

Желудочковая экстрасистолия: этиология

Желудочковая экстрасистолия может развиваться вследствие различных патологических состояний и заболеваний.

Доброкачественные желудочковые преждевременные комплексы обычно возникают из-за чрезмерной адренергической стимуляции. Другие факторы, которые могут привести к развитию желудочковых экстрасистол, включают прием различных лекарственных средств, электролитные нарушения, гипоксию и т.д.

Почему развивается желудочковая экстрасистолия?

Возможные причины развития желудочковой экстрасистолии включают:

• злоупотребление запрещенными наркотиками (амфетаминами, кокаином и т.д.);
• злоупотребление алкоголем;
• прием различных лекарственных средств, таких как дигоксин, трициклические антидепрессанты, симпатомиметики, аминофиллин, кофеин и т.д.;
• электролитный дисбаланс, включая гипокалиемию, гипомагниемию или гиперкальциемию;
• гипоксию;
• гиперкапнию;
• острый инфаркт миокарда;
• кардиомиопатии (преимущественно гипертрофическую кардиомиопатию и дилатационную кардиомиопатию);
• миокардит;
• ушиб миокарда;
• пролапс митрального клапана.

Желудочковая экстрасистолия при COVID-19: COVID-19 может быть связан с миокардитом, декомпенсированной сердечной недостаточностью, острым коронарным синдромом и различными аритмиями, в том числе желудочковой экстрасистолией.

Желудочковая экстрасистолия: какая норма желудочковых экстрасистол у здоровых лиц?

Желудочковая экстрасистолия — часто выявляемое состояние, изредка отмечают у здоровых лиц. Так, в исследовании зафиксировано, что у 0,8% здоровых военнослужащих выявляют редкие единичные желудочковые экстрасистолы. По данным Фремингемского исследования (Framingham Heart Study), при непрерывном мониторинге электрокардиографии (ЭКГ) в течение 1 часа у 33% мужчин и 32% женщин без ишемической болезни сердца в анамнезе отмечены единичные желудочковые экстрасистолы. У пациентов с ишемической болезнью сердца желудочковые экстрасистолы выявляли чаще: у 58% мужчин и у 49% женщин.

Патофизиология

• Патофизиологические механизмы развития желудочковых преждевременных комплексов: повышенный автоматизм;
• повторный вход (re-entry);
• триггерная активность.

Различные факторы, включая ишемию миокарда, электролитный дисбаланс и гиперсимпатикотонию, могут привести к повышению автоматизма.

Импульс может вызвать преждевременную желудочковую эктопию во время фазы ранней деполяризации из-за превышения порога активации клеточной мембраны. Желудочковые экстрасистолы, связанные с брадикардией, часто обусловлены этим механизмом, а также другими факторами, такими как нарушения электролитного баланса, ишемия и токсичность дигоксина. Зачастую желудочковые экстрасистолы, развивающиеся по принципу механизма повторного входа, возникают в областях рубцевания или ишемии.

Желудочковая экстрасистолия: классификация

Виды желудочковой экстрасистолии представлены в таблице.

Желудочковая экстрасистолия: диагностика

Чаще всего желудочковая экстрасистолия протекает бессимптомно. В то же время, у части пациентов отмечают симптомные желудочковые экстрасистолы. В большинстве случаев течение желудочковой экстрасистолии доброкачественное. В то же время у части больных возможно развитие нарушений гемодинамики и специфической кардиомиопатии.

Желудочковая экстрасистолия: симптомы

• ощущение сердцебиения, нерегулярного сердцебиения, сильного удара и затем паузы в сердцебиении;
• повышенная утомляемость;
• головокружение;
• одышка;
• боль в области сердца;
• ощущение аномальной пульсации шеи;
• пресинкопе и синкопе.

При аускультации выслушивается нерегулярный сердечный ритм:

• преждевременное сокращение с последующей компенсаторной паузой с последующим восстановлением регулярного ритма;
• резкий 1-й тон сердца или расщепление 2-го тона.

Первоначальное обследование следует начинать с ЭКГ в состоянии покоя в 12 отведениях.

В некоторых случаях желудочковая экстрасистолия является первым проявлением основного структурного заболевания сердца. По этой причине всем пациентам с желудочковыми экстрасистолами показано дальнейшее обследование для выявления структурного заболевания сердца или сложных форм желудочковых аритмий.

Желудочковая экстрасистолия: признаки ЭКГ

Желудочковый преждевременный комплекс определяется электрокардиографически как преждевременный комплекс QRS, имеющий аномальную морфологию и продолжительность более 120 мс. За ним классически следует большой зубец Т с дискордантным отклонением (противоположной полярности) от комплекса QRS. Предшествующих зубцов P нет; однако часто импульс может распространяться ретроградно в предсердия и вызывать классическую компенсаторную паузу после преждевременного желудочкового комплекса. Эта пауза обусловлена блокадой атриовентрикулярного (АВ) узла вследствие деполяризации от ретроградного импульса и последующего рефрактерного периода АВ-узла. Хотя синусовый узел срабатывает в нужное время, его импульс не распространяется, поскольку АВ-узел становится рефрактерным, что приводит к возникновению интервала R–R, который точно в 2 раза превышает собственный интервал R–R — полная компенсаторная пауза, поскольку синхронизация синусового узла не прерывается. Таким образом, следующий синусовый импульс возникает вовремя, но не проводится.

Напротив, преждевременные сокращения предсердий обычно связаны с неполной компенсаторной паузой.

Иногда компенсаторная пауза может отсутствовать и при желудочковой экстрасистолии, например при брадикардии. Явление, когда преждевременный желудочковый комплекс «вклинивается» между 2 нормальными комплексами без изменения интервала между ними, называется «интерполированными экстросистолами».

По морфологии комплекса QRS можно определить происхождение желудочкового преждевременного комплекса. Выносящие тракты левого и правого желудочка являются наиболее распространенными местами происхождения желудочковых экстрасистол (около 60%). Те экстрасистолы, которые возникают в ЛЖ, обычно связаны с блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). В то же время экстрасистолы, происходящие из ЛЖ, характеризуются паттерном блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). В то же время экстрасистолы могут возникать из различных мест проводящей системы. В случае наличия у пациента желудочковых экстрасистол различной морфологии говорят о мультифокальных преждевременных комплексах.

Преждевременные сокращения желудочков классифицируют в зависимости от интервала сцепления (ранние и поздние), продолжительности комплекса QRS (широкие и узкие), морфологии и сложности.

Бигеминия — за каждым стандартным комплексом QRS следует преждевременное желудочковое сокращение.

Тригеминия — желудочковая экстрасистола следует за каждыми 2 нормальными комплексами QRS.

2 последовательные экстрасистолы называются парными, три — групповыми. В случае наличия более 3 желудочковых экстрасистол подряд говорят о серии желудочковых экстрасистол или пробежке неустойчивой желудочковой тахикардии. Термин «устойчивая желудочковая тахикардия» применяют, когда продолжительность желудочковой тахикардии превышает 30 с.

Желудочковые экстрасистолы определяют как частые, если отмечают более 30 преждевременных комплексов в час или они составляют более 20% от общего количества сердечных сокращений.

Желудочковая экстрасистолия: дополнительные методы исследования

• Холтеровское мониторирование ЭКГ;
• рентгенография органов грудной клетки;
• эхо-кардиография (ЭхоКГ);
• стресс-тест (нагрузочный или фармакологический).
• регистратор событий или циклический регистратор для продолжительного мониторинга;
• определение электролитных нарушений — уровня калия, магния и кальция в плазме крови;
• при необходимости следует провести дополнительные лабораторные исследования: анализ мочи на наркотики, уровень тиреотропного гормона (ТТГ), определение сердечных биомаркеров (тропонин) и уровня дигоксина в плазме крови;
• у симптомных пациентов следует рассмотреть возможность проведения трансторакальной эхокардиограммы для выявления основных структурных нарушений сердца;
• коронарная ангиография;
• магнитно-резонансная томография (МРТ).

Желудочковая экстрасистолия: лечение

Пациентам с желудочковыми преждевременными комплексами на фоне основного структурного заболевания сердца показано лечение основного заболевания.

Медикаментозная терапия желудочковой экстрасистолии показана симптомным пациентам с частой экстрасистолией или пациентам с частыми эпизодами неустойчивой желудочковой тахикардии.

В частности, пациентам с желудочковыми экстрасистолами, которые трансформируются в фибрилляцию желудочков (обычно опосредованную феноменом R-на-T) показана немедленная дефибрилляция.

Препараты для лечения желудочковой экстрасистолии

• Блокаторы бета-адренорецепторов обычно являются терапией 1-й линии желудочковой экстрасистолии. Блокаторы бета-адренорецепторов эффективны при желудочковых экстрасистолах, связанных с повышенным уровнем катехоламинов в плазме крови или вызванных физическими нагрузками. При желудочковой экстрасистолии на фоне хронической сердечной недостаточности или при инфаркте миокарда блокаторы бета-адренорецепторов также являются терапией 1-й линии.
• Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов могут рассматриваться у пациентов с противопоказаниями к назначению блокаторов бета-адренорецепторов.
• Возможно применение антиаритмических препаратов класса Ic (флекаинид или пропафенон) при отсутствии улучшения после начала терапии блокаторами бета-адренорецепторов или блокаторами кальциевых каналов. В то же время антиаритмические препараты класса Ic оказывают проаритмическое действие и противопоказаны пациентам со структурным заболеванием сердца.
• Амиодарон эффективен в терапии желудочковой экстрасистолии и показан пациентам с основным структурным заболеванием сердца или ишемической болезнью сердца и выраженной симптоматикой. В то же время, учитывая профиль побочных эффектов, при применении лекарственного средства рекомендован тщательный клинический мониторинг.
• При выявлении электролитных нарушений (гипокалиемии, гипомагниемии) пациентам показано применение препаратов калия и магния.
• В некоторых случаях, при желудочковых экстрасистолах, связанных с гиперсимпатикотонией, в комплексное лечение аритмии могут быть включены седативные лекарственные средства.

При непереносимости медикаментозной терапии рекомендована консультация электрофизиолога для определения возможности проведения абляции. Абляция также показана при развитии кардиомиопатии, связанной с желудочковой экстрасистолией, и пациентам с высокой нагрузкой преждевременных комплексов. Определение высокой нагрузки преждевременных комплексов — более 10 000 эктопических желудочковых сокращений или более 10% всех сокращений, зарегистрированных при 24-часовом амбулаторном мониторировании.

Риск развития кардиомиопатии, связанной с желудочковой экстрасистолией, повышен у пациентов с:

• очень широкими экстрасистолическими комплексами QRS;
• преждевременными комплексами, возникающими из эпикарда;
• в случае, если преждевременные желудочковые комплексы составляют более 25% всех комплексов на 24-часовом холтеровском мониторинге ЭКГ.

Обычно кардиомиопатия обратима после абляции, однако некоторая степень систолической дисфункции ЛЖ может сохраняться после абляции эктопического очага.

В рекомендациях Американского колледжа кардиологов, Американской ассоциации сердца и Общества ритма сердца (American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society — AHA/ACC/HRS) 2019 г. по ведению пациентов с желудочковой аритмией и предотвращению внезапной сердечной смерти катетерная абляция рекомендована пациентам со сниженной фракцией выброса ЛЖ, предположительно вызванной желудочковыми экстрасистолами при неэффективности медикаментозной терапии.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC) 2015 г. возможность абляционной терапии следует рассмотреть у пациентов со сниженной фракцией выброса ЛЖ и частыми симптоматическими желудочковыми экстрасистолами или неустойчивой желудочковой тахикардией.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации сердечного ритма/Ассоциации сердечной недостаточности (European Heart Rhythm Association/Heart Failure Association — EHRA/HFA) катетерная абляция показана пациентам с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса и высокой нагрузкой преждевременных желудочковых комплексов, определяемой как более 10 000 комплексов/24 ч и неэффективностью/непереносимостью медикаментозной антиаритмической терапии.

Желудочковая экстрасистолия: приступ. Неотложная помощь

• Амиодарон — 5% раствор, 3–6 мл (обычно из расчета 5 мг/кг) внутривенно струйно, разведя в 15 мл 5% раствора глюкозы.
• Лидокаин 2% раствор 4–6 мл (1 мг/кг) внутривенно очень медленно, разведя в 5% растворе глюкозы.

Желудочковая экстрасистолия: дифференциальная диагностика

• Аберрантные преждевременные сокращения предсердий.
• Преждевременные узловые сокращения.
• Идиовентрикулярные выскальзывающие ритмы.
• Устойчивая и неустойчивая желудочковая тахикардия.
• Суправентрикулярная тахикардия.
• Мерцательная аритмия.
• Синусовая аритмия.

Желудочковая экстрасистолия: осложнения

Чем опасна желудочковая экстрасистолия?

Частая желудочковая экстрасистолия связана с повышенным риском внезапной сердечной смерти.

Одиночная желудочковая экстрасистолия не связана с повышенным риском летального исхода.

Возможные осложнения желудочковой экстрасистолии включают:

• дисфункцию ЛЖ;
• дилатационную кардиомиопатию;
• устойчивую желудочковую тахикардию;
• внезапную остановку сердца.

Характеристики желудочковых экстрасистол, связанные с плохим прогнозом и риском развития осложнений, включают:

• «аритмическую нагрузку» 500 и более желудочковых экстрасистол за 24 ч при холтеровском мониторировании ЭКГ;
• морфологию желудочковых экстрасистол с графикой БЛНПГ или БПНПГ;
• эктопические комплексы накладываются на предыдущие зубцы T;
• желудочковые экстрасистолы, индуцированные адренергической стимуляцией;
• наличие парных, групповых желудочковых экстрасистол и эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии у больных с органическим поражением сердца.