Львов
Нозологический справочник врача

Заболевания печени в период беременности

Что такое заболевания печени в период беременности?

Заболевания печени в период беременности — это группа заболеваний гепатобилиарной системы, включающая как патологию, существовавшую у женщины до наступления беременности, так и приобретенную в период вынашивания плода или возникшую вследствие самой беременности.

Заболевания печени в период беременности могут варьировать от доброкачественных состояний с аномальным повышением уровня ферментов печени и благоприятным исходом, до серьезных заболеваний, влияющих на гепатобилиарную функцию и приводящих к печеночной недостаточности и летальному исходу матери и плода.

Распознавание и лечение заболеваний печени в период беременности — сложная задача. Необходимо учитывать физиологические для беременности изменения состояния гепатобилиарной системы.

По оценкам экспертов, увеличивается число уже существующих заболеваний печени среди женщин детородного возраста.

Заболевания печени в период беременности: патогенез

В патогенезе гепатобилиарной патологии в период беременности играют значительную роль физиологические изменения, связанные с беременностью.

Так, гистологическое строение и размер печени не изменяются в период беременности. В то же время печень, как и другие органы, претерпевает различные физиологические и анатомические изменения во время беременности:

  • могут отмечаться кожные признаки, например сосудистые звездочки и эритема ладоней, они особенно выражены во второй половине беременности;
  • лабораторные показатели: большинство биохимических показателей печени остаются в пределах нормы в период беременности. Уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) в плазме крови значительно повышается (до 4 раз по сравнению с нормой) в III триместр, что обусловлено повышением уровня плацентарной ЩФ. Уровень гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) в плазме крови обычно несколько снижен при нормальной беременности. Конъюгированное повышение уровня ГГТ в плазме крови вместе с уровнем ЩФ в плазме крови обычно указывает на патологический процесс. Гемодилюция, характерная для беременности, приводит к снижению уровня сывороточного альбумина (становится более выраженным по мере увеличения срока беременности). Активность аминотрансфераз, ГГТ, уровень билирубина в норме не изменяются. Общий холестерин, триглицериды, фибриноген и церулоплазмин повышаются в период беременности;
  • рентгенологические данные: единственными значимыми ультразвуковыми изменениями являются увеличение объема желчного пузыря натощак и остаточного объема после его сокращения;
  • в период беременности существует повышенный риск образования желчных камней, поскольку при нормальной беременности моторика желчного пузыря замедляется, а его объем увеличивается. Беременность и гиперэстрогенемия приводят к насыщению желчи холестерином и подавляют синтез хенодезоксихолевой кислоты в печени. Эти изменения обусловливают литогенез. Факторами риска развития патологии желчного пузыря, связанной с беременностью, являются ожирение до беременности, низкий уровень физической активности, низкий уровень лептина в плазме крови и наличие в анамнезе заболеваний желчного пузыря. Риск возрастает по мере развития беременности. В некоторых случаях желчные камни могут регрессировать в послеродовой период.

Заболевания печени в период беременности: диагностика

Признаки и симптомы часто неспецифичны.

При физическом осмотре беременной можно выявить специфические изменения кожи, такие как ладонная эритема и сосудистые звездочки. В то же время эти изменения являются результатом гиперэстрогенемии в период беременности и определяются у до 60% здоровых беременных.

Базовое обследование включает подробный сбор анамнеза, клиническое обследование, лабораторные и рентгенологические исследования.

Анамнез должен включать информацию о предыдущих беременностях и связанных с ними осложнениях со стороны печени, применении внутривенных наркотиков, переливаниях крови, сроке беременности и применении оральных контрацептивов.

Заболевания печени в период беременности: симптомы

Заболевания печени в период беременности: признаки

В целом заболевания печени в период беременности можно разделить на:

  • развивающиеся только в период беременности;
  • не связанные напрямую с беременностью, в том числе существующие до беременности.

Заболевания печени в период беременности: особенности течения различных нозологий

Чрезмерная рвота беременных. Проявляется интенсивной тошнотой и рвотой, обычно отмечается в I триместр. По оценкам экспертов, фиксируется у 1,5% беременных. Диагностируется при наличии некупируемой тошноты и рвоты, сопровождающихся уменьшением массы тела (более 5% от массы тела до беременности), электролитными нарушениями и кетонурией. На сегодня причины развития чрезмерной рвоты остаются не до конца исследованными. Повышенный риск развития отмечается у лиц в возрасте младше 20 лет, с сопутствующим ожирением, сахарным диабетом, инфекцией Helicobacter pylori, аномальной моторикой желудочно-кишечного тракта и при первой беременности. Интересно, что риск развития этого состояния повышен при беременности плодом женского пола. Может отмечаться повышение уровня аминотрансфераз, часто значительное. При этом возможно развитие транзиторного гипертиреоза, обусловленного тиреотропным эффектом хорионического гонадотропина человека. Это состояние, как правило, не рецидивирует при последующих беременностях.

Внутрипеченочный холестаз беременных — обратимое холестатическое заболевание, развивающееся во II или III триместр. По оценкам экспертов, фиксируется в 1,5% случаев всех беременностей. Патогенез является многофакторным. Гормональные изменения, применение высокодозных оральных контрацептивов (высокий уровень эстрогенов вызывает холестаз), генетическая предрасположенность способствуют изменению транспорта половых стероидов через канальцевые и печеночные мембраны и развитию внутрипеченочного холестаза беременных.  Характерно наличие кожного зуда, наиболее интенсивного на ладонях и подошвах. Желтуха диагностируется редко, но, если ее выявили, то развивается через 2 нед после появления зуда. Зуд обычно усиливается в ночное время. Характерны повышение общей и сывороточной концентрации желчных кислот натощак и аномальные показатели печеночных ферментов. Также возможно повышение уровня ЩФ, концентрации прямого и общего билирубина в плазме крови. Обычно фиксируется стеаторея, а протромбиновое время может быть удлинено из-за мальабсорбции витамина К. Ультразвуковое исследование (УЗИ) следует проводить во всех случаях подозрения на внутрипеченочный холестаз для исключения билиарной обструкции.

Симптомы обычно проходят через 4–6 нед после родов и, как правило, имеют доброкачественное течение у матери, но рецидивирует при последующих беременностях. Возможны неблагоприятные исходы для плода, включая недоношенность, респираторный дистресс-синдром и внутриутробную гибель. Если зуд и повышение уровня ЩФ не проходят после беременности, следует рассмотреть вероятность других заболеваний (первичный билиарный холангит и семейный холестатический синдром).

HELLP-синдром — это тяжелый и редкий вариант преэклампсии. Клиническая картина синдрома HELLP очень вариабельна. Возможно бессимптомное течение или такие проявления, как боль в правом подреберье, увеличение печени, тошнота и рвота, желтуха или спутанность сознания. Характерно повышенное артериальное давление, отмечаемое после 20 нед беременности на фоне протеинурии или дисфункции органов-мишеней при отсутствии протеинурии. Предположительно патогенез HELLP-синдрома связан с аномальным развитием плацентарной сосудистой сети и дефектами в эндотелиальных клетках сосудов матери, что приводит к нарушению перфузии различных органов. При преэклампсии отмечается генерализованный вазоспазм, приводящий к повышению системного сосудистого сопротивления и прессорной реакции на эндогенные вазоконстрикторы. Повреждение сосудистого эндотелия приводит к отложению тромбоцитов и фибрина в синусоидах, вызывая гепатоцеллюлярный некроз и кровоизлияния. В легких случаях преэклампсии выявляют умеренное повышение уровня печеночных трансаминаз и ЩФ в плазме крови, а также незначительные признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) с тромбоцитопенией. Желтуха отмечается редко, по механизму развития — гемолитическая. В более тяжелых случаях фиксируют значительное повышение печеночных аминотрансфераз, неконъюгированную гипербилирубинемию вследствие гемолиза. Со стороны плода наиболее частым осложнением является недоношенность.

Острая жировая дистрофия печени беременных (ОЖДПБ) — редкое, но серьезное заболевание печени беременных. Причиной является микрососудистая жировая инфильтрация гепатоцитов в печени беременной и нарушение бета-окисления жирных кислот в митохондриях плода. Диагноз ОЖДПБ устанавливают клинически, биопсия печени проводится редко.

Клиническая картина обычно включает неспецифические симптомы заболевания печени: боль в животе, желтуха, тошнота и рвота. Дифференциальный диагноз следует проводить с вирусным гепатитом, лекарственным поражением печени, синдромом HELLP, гемолитико-уремическим синдромом и тромбоцитопенической пурпурой. В лабораторных анализах выявляются гипераммониемия, повышение уровня лейкоцитов, тромбоцитов, протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени, снижение уровня фибриногена, гипогликемия, гипоальбуминемия, гипербилирубинемия (преимущественно конъюгированная) и признаки почечной недостаточности. Повышение уровня мочевой кислоты в плазме крови развивается вследствие разрушения тканей и лактатацидоза. Биопсия печени проводится трансъюгулярным путем. В биоптатах выявляют микро- и макровезикулярный стеатоз, баллонные гепатоциты с плотными центральными ядрами, холестазом и изменениями, характерными для воспаления/некроза клеток.

У новорожденного существует риск развития гипогликемии, дилатационной кардиомиопатии, прогрессирующей нейромиопатии и синдрома внезапной детской смерти. Со стороны матери существует риск летального исхода и рецидива ОЖДПБ при последующих беременностях.

Сосудистые заболевания печени: изменения баланса прокоагулянтных и антикоагулянтных факторов в период беременности повышают риск тромбоза. Это может потенциально привести к развитию тромбоза воротной вены или синдрома Бадда — Киари. Риск синдрома Бадда — Киари повышен у женщин с дефицитом протеина S и мутацией фактора V Лейдена.

Заболевания печени, не связанные с беременностью

Вирусный гепатит. Острый вирусный гепатит является наиболее распространенной причиной желтухи в период беременности. Вирусные гепатиты А, В и С диагностируют у беременных так же часто, как в среднем в популяции. Исходы заболевания схожи с таковыми у небеременных. Риск передачи гепатита С от матери к младенцу минимален.

Гепатит Е обычно является самоограничивающейся инфекцией. В период беременности он связан с высоким риском летального исхода. При инфицировании в III триместр риск материнского летального исхода вследствие молниеносной печеночной недостаточности достигает 30%, а риск летального исхода у плода — 50%. Возможны вертикальная передача вируса от матери к плоду и развитие острого гепатита у новорожденного.

Заболевания желчеотводящих путей. Течение желчнокаменной болезни может быть бессимптомным. При этом заболевание может как уже существовать до беременности, так и развиваться после ее наступления. Возможно развитие острого холецистита и билиарного панкреатита.

Цирроз печени. Беременность обычно не приводит к ухудшению течения заболевания. Предконцепционная подготовка и ведение беременных с портальной гипертензией должны быть аналогичны таковым для небеременных. Возможно развитие осложнений, включая печеночную энцефалопатию/кому, асцит и снижение функции печени. В период беременности повышен риск ухудшения уже имеющейся портальной гипертензии. Наличие асцита у беременной обычно связано с неблагоприятными исходами для плода.

Аутоиммунный гепатит может иметь бессимптомное течение, острую или хроническую форму. Часто у пациенток с аутоиммуным гепатитом диагностируется бесплодие (ановуляция); однако после успешного лечения аутоиммунного гепатита фертильность у женщин, как правило, восстанавливается. Характерно повышение уровня гамма-глобулина и аланинаминотрансферазы (АлАТ) в плазме крови. Активность аутоиммунного гепатита, как правило, снижается в период беременности. У беременных с аутоиммунным гепатитом повышен риск преждевременных родов и летального исхода как матери так и плода.

Нелеченная болезнь Вильсона — Коновалова связана с неблагоприятными исходами для матери и плода, такими как выкидыши, мертворождение и преждевременные роды.

У женщин с уже имеющимися холестатическими заболеваниями в период беременности возможно ухудшение или появление зуда de novo, но у большинства женщин функция печени останется стабильной. При билиарном холангите и первичном склерозирующем холангите повышен риск преждевременных родов и мертворождения

Первичный билиарный холангит — это иммуноопосредованное прогрессирующее холестатическое заболевание печени, характеризующееся повреждением и воспалением эпителия желчных протоков. Заболевание достаточно редко диагностируется в детородном возрасте. Возможно как субклиническое, так и симптоматическое течение заболевания. Симптомы включают немотивированную усталость, зуд, жалобами на синдром «сухого глаза», сухость во рту, боль в правом верхнем квадранте живота. Возможно развитие фиброза печени и билиарного цирроза (и связанных с ним осложнений).

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) часто диагностируют у женщин репродуктивного возраста. По оценкам экспертов, заболевание выявляют у 42% женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). При НАЖБП отмечается повышенный риск развития гестационного сахарного диабета, артериальной гипертензией у беременных, послеродового кровотечения и преждевременных родов.

Какое показано обследование при заболеваниях печени в период беременности?

  • Общий анализ крови.
  • Биохимический анализ крови.
  • Коагулограмма.
  • Генетические анализы (например при подозрении на мутацию фактора V Лейдена).
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ).
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) показана в качестве метода второй линии, если необходима дополнительная информация.

Компьютерная томография (КТ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) связаны с облучением плода, по возможности следует избегать выполнения этих методов, а при необходимости проведения требуется защита матки.

Заболевания печени в период беременности: лечение

Как лечат заболевания печени в период беременности, зависит от того, какая патология отмечается, а также от степени ее выраженности.

Чрезмерная рвота беременных

Лечение обычно включает:

  • противорвотные препараты;
  • внутривенное введение жидкостей;
  • коррекцию электролитных нарушений.

В некоторых случаях, если рвота сохраняется в течение длительного времени, следует рассмотреть возможность введения тиамина.

Внутрипеченочный холестаз беременных

Лечение включает введение урсодезоксихолевой кислоты (10–20 мг/кг/сут). По оценкам экспертов, урсодезоксихолевая кислота способствует улучшению исходов для плода. При неэффективности первой линии лечения рекомендуют холестирамин и гидроксизин, однако они не так эффективны, как урсодезоксихолевая кислота.

Роды рекомендуются на 38-й неделе, а при тяжелом холестазе — на 36-й. Витамин К следует назначать не менее чем за 6 ч до родов, чтобы минимизировать риск послеродового кровотечения.

При HELLP рекомендуют:

  • поддерживающую терапию антигипертензивными препаратами;
  • сульфат магния;
  • краеугольным камнем лечения является раннее родоразрешение.

При сроке беременности менее 34 нед следует рассмотреть возможность назначения стероидной терапии в течение 24–48 ч для оценки зрелости плода перед родоразрешением.

ОЖДПБ

Показано экстренное родоразрешение независимо от гестационного возраста. Способ родоразрешения определяется состоянием матери и плода. При наличии гипогликемии или коагулопатии их следует купировать до родоразрешения.

При развитии острого холецистита в период беременности обычно рекомендуется консервативное лечение: антибиотикотерапия и внутривенное введение жидкостей для дезинтоксикации. Возможна лапароскопическая резекция при резистентности к консервативной терапии. Как правило, холецистэктомию выполняют после родов.

Острые вирусные гепатиты

При выявлении острого гепатита В у беременной рекомендуется провести иммунопрофилактику новорожденному при рождении. Показания к лечению гепатита B в период беременности не отличаются от показаний до беременности. Беременным с вирусной нагрузкой гепатита В, превышающей 200 000 МЕ/мл, которые еще не получают лечения, рекомендуется противовирусная терапия тенофовиром дизопроксила фумаратом на 28–30-й неделе беременности. Такое лечение снижает риск передачи вируса младенцу.

Плановое кесарево сечение не рекомендуется ни при гепатите В, ни при гепатите С.

Лечение гепатита Е, как правило, поддерживающее.

Для лечения синдрома Бадда — Киари применяются низкомолекулярные гепарины. Инвазивные методы лечения могут включать трансперитонеальное внутрижелудочковое шунтирование, тромболизис или чрескожную транслюминальную ангиопластику и рекомендуются при тяжелом течении синдрома. Пероральные антикоагулянты противопоказаны из-за тератогенности.

Цирроз печени

При планировании беременности женщине с циррозом печени следует провести верхнюю эндоскопию. Также возможно ее проведение или во II триместр беременности для оценки степени выраженности варикозного расширения вен и определения тактики лечения при наличии показаний. В лечении цирроза печени и портальной гипертензии у беременных применяют неселективные блокаторы бета-адренорецепторов. При этом рекомендуется мониторинг частоты сердечных сокращений и уровня глюкозы в плазме крови у новорожденного. Также может быть рекомендовано лигирование варикозно расширенных вен до или в период беременности.  Обычный способ родоразрешения у беременной с циррозом печени — через естественные родовые пути.

При необходимости для лечения аутоиммунного гепатита в период беременности можно применять только преднизолон.

Для лечения болезни Вильсона — Коновалова применяются хелатирующие препараты, такие как D-пеницилламин, триентин и цинк. Лечение должно быть непрерывным в период беременности.  Хелатирующие агенты обладают различной степенью тератогенности. Цинк является наиболее безопасным хелатирующим агентом в период беременности. Рекомендуется снизить дозу хелатирующего агента в I и III триместр беременности для снижения тератогенного риска. При применении D-пеницилламина отмечается риск развития транзиторного зоба и гипотиреоза у плода. При применении D-пеницилламина противопоказано грудное вскармливание.

Трансплантация печени

После трансплантации печени следует воздержаться от попыток забеременеть как минимум в течение 1 года. Пациенткам после трансплантации печени проводится иммуносупрессивная терапия, поэтому рекомендуется усиленный мониторинг на предмет инфекционных заболеваний, в том числе вызванных опортунистической микрофлорой.

Заболевания печени в период беременности: осложнения

Чем опасны заболевания печени в период беременности?

Осложнения и риски зависит от того, какое конкретно заболевание диагностируют у беременной.

Так, например, чрезмерная рвота беременных может приводить к следующим осложнениям:

НАЖБП связана с повышенным риском развития артериальной гипертензии у беременных, гестационного сахарного диабета, послеродового кровотечения и преждевременных родов.

При портальной гипертензии могут развиваться печеночная энцефалопатия, спонтанный бактериальный перитонит, прогрессирующая печеночная недостаточность, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, тромбоцитопения, послеродовое кровотечение.

Заболевания печени в период беременности: профилактика

Женщинам, планирующим беременность, следует провести плановые обследования и при необходимости пройти соответствующее лечение до наступления беременности.

ГлавнаяКорзинаИзбранное