Вторичная недостаточность коры надпочечников, или вторичный гипокортицизм, представляет собой состояние, при котором снижается продукция гормонов коры надпочечников из-за недостатка адренокортикотропного гормона (АКТГ). Это отличие от первичной недостаточности, где проблема локализована непосредственно в надпочечниках.

Этиопатогенез

Основными причинами вторичной недостаточности коры надпочечников являются:

• длительное лечение кортикостероидами: приводит к обратному торможению выработки АКТГ гипофизом, что обусловливает снижение стимуляции надпочечников и секреции их гормонов;
• большие опухоли гипофиза и краниофарингиомы: могут физически нарушать выработку или секрецию АКТГ;
• нейрохирургическое лечение опухолей гипофиза и участков турецкого седла: хирургическое вмешательство может повредить ткани гипофиза, ответственные за выработку АКТГ;
• аутоиммунизация: аутоиммунные процессы могут поражать гипофиз, нарушая его функцию;
• инсульт гипофиза и послеродовой некроз (синдром Шихана): внезапное нарушение кровоснабжения гипофиза может привести к его некрозу и потере функции;
• инфильтрационные и посттравматические изменения: различные повреждения и заболевания, влияющие на гипофиз или его окружение.

Клинические проявления

Симптомы вторичной недостаточности коры надпочечников могут включать утомляемость, слабость, уменьшение массы тела, гипотензию, гипогликемию и трудности в адаптации к стрессу. В отличие от первичной недостаточности, при вторичной форме часто не отмечается гиперпигментации кожи, поскольку уровень меланоцитстимулирующего гормона (МТГ) остается нормальным из-за отсутствия стимуляции его выработки АКТГ.

Вторичная недостаточность коры надпочечников проявляется симптомами, аналогичными отмечаемым при болезни Аддисона, но с несколькими важными отличиями, обусловленными особенностями патогенеза заболевания. Основная причина этих различий заключается в том, что вторичная недостаточность вызвана дефицитом АКТГ, который стимулирует выработку гормонов надпочечниками, в то время как первичная недостаточность связана с непосредственным поражением надпочечников.

Основные симптомы вторичной недостаточности коры надпочечников

• Медленное увеличение выраженности симптомов: симптомы развиваются более постепенно по сравнению с первичной недостаточностью, что связано с постепенным угнетением функции надпочечников.
• Гипопигментация кожи: в отличие от болезни Аддисона, при которой выявляют гиперпигментацию кожи из-за повышенного уровня МТГ, при вторичной недостаточности возможна гипопигментация, особенно в области ореол сосков, вследствие дефицита АКТГ и, соответственно, МТГ.
• Электролитные нарушения: характерны менее выраженные электролитные нарушения, поскольку функция минералокортикоидов (например альдостерона), регулирующих баланс натрия и калия, в большей степени зависит от ренин-ангиотензиновой системы, чем от уровня АКТГ. Однако гипонатриемия может развиваться из-за дефицита кортизола.
• Симптомы основного заболевания: на фоне вторичной недостаточности могут проявляться симптомы заболевания, являющегося ее причиной, например опухоли гипофиза или последствия нейрохирургического лечения.

Диагностика

Вспомогательные исследования

В диагностике вторичной недостаточности коры надпочечников ключевую роль играют вспомогательные исследования, включая биохимические и гормональные анализы. Эти исследования помогают уточнить диагноз, выявить отклонения от нормы и определить степень функциональной недостаточности надпочечников.

Биохимические исследования

В биохимическом профиле пациентов со вторичной недостаточностью коры надпочечников могут отмечаться изменения, схожие с теми, что фиксируются при болезни Аддисона, однако они менее выражены. Ключевыми отличиями являются:

• гипонатриемия на ранних стадиях заболевания, обусловленная снижением уровня кортизола, который влияет на баланс натрия в организме;
• отсутствие гиперкалиемии, что связано с тем, что регуляция уровня калия в большей степени зависит от альдостерона, секреция которого может оставаться в норме при вторичной недостаточности.

Гормональные исследования

Для подтверждения диагноза вторичной недостаточности коры надпочечников проводятся следующие гормональные тесты:

1. Определение уровня кортизола и АКТГ: низкие уровни кортизола в плазме крови (<138 нмоль/л или 5 мкг/дл) и сниженная концентрация АКТГ в плазме крови в утренних образцах являются основным признаком вторичной недостаточности.
2. Короткий тест со стимуляцией синтетическим кортикотропином (АКТГ; тетракозактид): отсутствие повышения секреции кортизола после введения тетракозактида (внутривенно (в/в) или внутримышечно (в/м)), с максимальной концентрацией кортизола <500 нмоль/л (18,1 мкг/дл), указывает на атрофию коры надпочечников, вызванную длительным дефицитом эндогенного АКТГ.

Эти исследования позволяют не только диагностировать вторичную недостаточность, но и оценить степень повреждения надпочечников, что имеет важное значение для планирования лечения и мониторинга состояния пациента.

При диагностике вторичного гипокортицизма, если стандартный тест со стимуляцией синтетическим АКТГ (тетракозактидом) в дозе 250 мкг не выявляет нарушений, могут быть рекомендованы дополнительные стимуляционные тесты. Эти тесты помогают уточнить функциональное состояние гипофиза и надпочечников, а также оценить их способность реагировать на стимуляцию.

Дополнительные стимуляционные тесты

1. Тест с использованием 1 мкг синтетического АКТГ: более чувствительная версия стандартного теста, которая может выявить субклинические нарушения в секреции кортизола.
2. Двухдневный тест со стимуляцией синтетическим кортикотропином: этот тест предполагает повторное введение АКТГ через день для оценки адаптивных способностей надпочечников.
3. Тест с кортикотропин-рилизинг гормоном (КРГ): после введения 100 мкг КРГ оценивается реакция гипофиза путем измерения уровней АКТГ и кортизола в плазме крови. Повышение концентрации кортизола выше 500 нмоль/л и уровня АКТГ в 2–4 раза по сравнению с исходным уровнем указывает на нормальную реакцию гипофиза и отрицает диагноз вторичного гипокортицизма.
4. Тест постинсулиновой гипогликемии: этот тест включает индукцию гипогликемии с помощью инсулина для стимуляции выработки АКТГ и кортизола. Он считается крайне редко используемым у взрослых из-за высокого риска развития опасных осложнений.
5. Тест с метирапоном: используется для оценки способности гипофиза повышать секрецию АКТГ в ответ на снижение уровня кортизола. Этот тест применяется редко из-за меньшей достоверности по сравнению с другими методами.

Выбор конкретного теста зависит от клинической ситуации, доступности методов и оценки потенциальных рисков и пользы для пациента. Важно комплексное использование различных методов диагностики для точного установления диагноза и выбора оптимальной стратегии лечения.

При диагностике вторичной недостаточности коры надпочечников важно учитывать уровни различных гормонов в организме, включая гонадотропные гормоны, тиреотропный гормон (ТТГ), пролактин и дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С). Эти параметры помогают определить, является ли недостаточность изолированной или входит в состав мультигормонального дефицита.

Изолированная вторичная недостаточность коры надпочечников

При изолированной форме этого состояния уровни гонадотропных гормонов, ТТГ и пролактина обычно остаются в пределах нормы. Это свидетельствует о том, что дефицит затрагивает исключительно продукцию АКТГ, не влияя на другие функции гипофиза.

Мультигормональная недостаточность гипофиза

В случае мультигормонального дефицита, когда нарушена секреция нескольких гипофизарных гормонов, концентрация гонадотропных гормонов, ТТГ и пролактина может быть снижена или находиться в диапазоне нижнего предела нормы. Отсутствие их повышения при снижении уровней периферических гормонов указывает на недостаточную стимуляцию со стороны гипофиза.

Уровень ДГЭА-С

• Низкая концентрация ДГЭА-С в плазме крови может указывать на атрофию надпочечников, поскольку ДГЭА-С является андрогеном, секретируемым надпочечниками. Снижение его уровня может свидетельствовать о снижении общей функциональной активности надпочечников, что часто отмечается при длительном дефиците АКТГ.

Эти параметры являются важными маркерами при диагностике и оценке степени недостаточности гипофиза и надпочечников. Их анализ позволяет врачу получить более полное представление о состоянии эндокринной системы пациента и выбрать соответствующий план лечения.

В диагностике вторичной недостаточности коры надпочечников визуализационные методы исследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ), играют ключевую роль в выявлении структурных изменений в гипоталамо-гипофизарной системе, которые могут быть причиной заболевания. Эти исследования позволяют оценить анатомию и выявить возможные нарушения гипофиза и окружающих тканей.

Возможные «находки» на МРТ или КТ:

• очаговые изменения гипоталамо-гипофизарного участка могут указывать на наличие опухолей, кист или других образований, нарушающих нормальную функцию гипофиза. Эти изменения могут приводить к снижению выработки одного или нескольких гипофизарных гормонов, включая АКТГ, что, в свою очередь, влияет на функцию надпочечников;
• картина пустого или частично пустого турецкого седла: состояние, при котором гипофиз находится в уменьшенном или сплюснутом состоянии в турецком седле, чаще всего в результате повышенного внутричерепного давления. Это состояние может быть связано с нарушениями в секреции гипофизарных гормонов;
• изменения после перенесенного лимфоцитарного гипофизита. Лимфоцитарный гипофизит — это воспалительное заболевание гипофиза, которое может привести к его увеличению, а затем к атрофии и нарушению функции. Визуализационные исследования могут выявить уменьшение размера гипофиза или изменения в его структуре после воспаления.

Визуализационные исследования не только помогают установить диагноз, но и могут быть полезны для определения причины вторичной недостаточности коры надпочечников, что важно для выбора оптимальной стратегии лечения. Они также могут использоваться для мониторинга эффективности лечения и выявления возможных осложнений.

Лечение

Лечение вторичной недостаточности коры надпочечников включает заместительную терапию для компенсации дефицита гормонов. В отличие от первичной недостаточности (болезни Аддисона), при которой поражаются надпочечники, вторичная недостаточность обусловлена снижением выработки АКТГ гипофизом, что влияет на дозу и необходимость заместительной терапии различными гормонами.

1. Заместительная терапия глюкокортикоидами:

• гидрокортизон является препаратом выбора и обычно назначается в более низких дозах, чем при болезни Аддисона, в диапазоне 5–20 мг в сутки, принимаемые перорально. Доза распределяется на 2 или 3 приема в течение дня для имитации естественного суточного ритма секреции кортизола. Такой подход помогает минимизировать симптомы недостаточности и улучшать качество жизни пациентов.

2. Заместительная терапия минералокортикоидами:

• в большинстве случаев заместительная терапия минералокортикоидами не требуется, поскольку секреция альдостерона регулируется ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС), а не АКТГ. Это означает, что у пациентов со вторичной недостаточностью, как правило, не возникает значительных нарушений водно-электролитного баланса, требующих коррекции альдостероном.

3. Заместительная терапия андрогенами:

• назначение ДГЭА в дозе 5–10 мг в сутки, принимаемого утром, может рассматриваться в соответствии с показаниями. ДГЭА помогает улучшить общее самочувствие, сексуальную функцию и качество жизни у пациентов с дефицитом андрогенов, аналогично рекомендациям при первичном гипокортицизме.

Подход к лечению должен быть индивидуализирован в зависимости от конкретных потребностей и состояния пациента. Важны регулярное медицинское наблюдение и коррекция терапии в зависимости от клинической картины и лабораторных показателей.

Особенные ситуации

В ситуациях, требующих повышенного стресса для организма, таких как хирургические вмешательства, пациенты со вторичной недостаточностью коры надпочечников сталкиваются с повышенной потребностью в глюкокортикоидах. Принципы применения гидрокортизона в этих случаях аналогичны тем, что применяются у пациентов с первичной недостаточностью, и направлены на предотвращение развития острой недостаточности надпочечников, которая может стать жизнеугрожающим состоянием.

Принципы применения гидрокортизона

1. Повышение дозы перед операцией: необходимо повысить дозу гидрокортизона перед хирургическим вмешательством для имитации физиологического ответа организма на стресс. Это помогает поддерживать адекватный уровень глюкокортикоидов в крови, необходимый для поддержания гомеостаза в условиях повышенной нагрузки.
2. Внутривенное введение в день операции: в день операции рекомендуется внутривенное введение гидрокортизона в форме болюса или инфузии для обеспечения немедленного и стабильного уровня гормона в плазме крови.
3. Постоперационная коррекция дозы: после операции дозу гидрокортизона постепенно снижают до обычной поддерживающей, ориентируясь на состояние пациента и скорость его восстановления.
4. Индивидуальный подход: доза и продолжительность терапии должны быть адаптированы индивидуально, в зависимости от объема и сложности операции, а также от общего состояния пациента.

Особые ситуации

Помимо хирургических вмешательств, повышение дозы гидрокортизона может потребоваться в других стрессовых ситуациях, таких как тяжелые инфекции, травмы или значительные физические нагрузки. Важно, чтобы пациенты со вторичной недостаточностью коры надпочечников и их врачи были осведомлены о необходимости коррекции дозы гидрокортизона в таких условиях и имели план действий на случай возникновения стрессовых ситуаций.

Прогноз

Прогноз для пациентов со вторичной недостаточностью коры надпочечников варьирует в зависимости от причины заболевания, его тяжести, наличия сопутствующих гормональных дефицитов и эффективности лечения.

Постстероидный гипокортицизм

Это состояние возникает после длительного применения кортикостероидов, когда естественное производство кортизола подавлено. Постстероидный гипокортицизм часто является обратимым, поскольку функция надпочечников может восстановиться после постепенной отмены стероидной терапии. Время восстановления может варьировать и зависит от длительности и дозы принимаемых стероидов.

Изолированный вторичный гипокортицизм

При адекватной заместительной терапии глюкокортикоидами и отсутствии других гормональных дефицитов изолированный вторичный гипокортицизм обычно не представляет угрозы для жизни и не сокращает продолжительности жизни. Ключ к успешному контролю состояния — точный диагноз, правильно подобранная заместительная терапия и регулярный медицинский мониторинг.

Недостаточность гипофиза с мультигормональным дефицитом

В случаях, когда вторичная недостаточность коры надпочечников сопровождается дефицитом других гипофизарных гормонов, прогноз может быть более сложным. Эффективность лечения и прогноз зависят от спектра и тяжести сопутствующих гормональных дефицитов, а также от своевременности и адекватности заместительной терапии. Сложности могут возникать из-за необходимости многокомпонентной гормональной заместительной терапии и контроля сопутствующих заболеваний.

Общие рекомендации

• Важно обеспечить пациентам со вторичной недостаточностью коры надпочечников доступ к квалифицированной медицинской помощи и информации об их состоянии. Пациенты должны быть осведомлены о том, как действовать в экстренных ситуациях.
• Регулярные медицинские осмотры и адаптация терапии в зависимости от текущего состояния пациента и изменений в его жизни могут помочь минимизировать риски и улучшить качество жизни.