Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — это хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание макулы, которое обычно поражает людей в возрасте старше 50 лет. Макула — это небольшая зона в центре сетчатки с максимальной концентрацией светочувствительных клеток, которая отвечает за высокое качество центрального зрения.

ВМД характеризируется наличием одного или нескольких критериев:

• в макуле определяется как минимум один друз среднего размера (>63 мкм в диаметре);
• аномалии пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), такие как гипопигментация или гиперпигментация;
• наличие любого из следующих признаков, которые включают географическую атрофию ПЭС, хориоидальную неоваскуляризацию (экссудативную, влажную), полипоидную хориоидальную васкулопатию, ретикулярные псевдодрузы или ангиоматозную пролиферацию сетчатки.

Распространенность, заболеваемость и прогрессирование ВМД увеличиваются с возрастом пациента. Это заболевание является наиболее частой причиной снижения зрения у пожилых людей и существенно влияет на качество их жизни. Прогнозируется, что глобальная распространенность ВМД увеличится с 196 млн в 2020 до 288 млн в 2040 г. (Wan Ling Wong et al., 2014).

Этиология возрастной макулярной дегенерации

ВМД — это мультифакториальное заболевание.

Немодифицируемые факторы риска ВМД

1. Увеличение друз в объеме (объем друз — пространственная зона между внутренней границей пигментного эпителия сетчатки и мембраной Бруха; определяется с помощью ОКТ) и размере. Друзы — это внеклеточные отложения продуктов метаболизма клеток ретинального пигментного эпителия (РПЭ) между мембраной Брухта и базальной мембраной РПЭ. Со временем они могут сливаться друг с другом и кальцифицироваться. У пациентов с объемом друз >0,03 мм ³ и диаметром >3 мм в центре желтого пятна риск развития поздней ВМД в 4 раза выше по сравнению с теми, у кого друзы меньшего объема и площади.
2. Субретинальные друзеноидные депозиты (ретикулярные псевдодрузы). Они локализируются над пигментным эпителием сетчатки вблизи от слоя фоторецепторных клеток. Болезнь активно прогрессирует с последующей быстрой потерей зрения, поскольку в сетчатке нет барьера между псевдодрузами и фоторецепторами в виде пигментного эпителия.
3. Генетика. Установлено более 30 генов, которые значительно повышают риск развития дегенерации макулы. Полиморфизмы в генах и вокруг них, которые кодируют компоненты комплемента, особенно CFH (фактор комплемента H), оказывают большое влияние на повышение риска. Вариации локуса HTRA1/ARMS2 на 10-й хромосоме также повышают риск ВМД.
4. Ранее диагностирована ВМД на одном глазу. Риск развития ВМД на протяжении года на двух глазах у людей з односторонней ВМД влажной формы составляет 10%.

Модифицируемые факторы риска прогрессии возрастной макулярной дегенерации к поздним стадиям болезни

1. Курение. Риск прогрессирования ВМД в 4 раза выше у курящих людей. Также существует зависимость между повышением риска и количеством выкуриваемых сигарет. Наблюдается и синергический эффект между курением и генетическими факторами.
2. Избыточная масса тела. Индекс массы тела >30 не только повышает риск развития болезни, но и сопутствует ее прогрессированию.

Патофизиология возрастной макулярной дегенерации

Существуют две формы ВМД:

• сухая (неэкссудативная, атрофическая);
• влажная (экссудативная, неоваскулярная).

У большинства пациентов с диагностированной ВМД наблюдается именно сухая форма заболевания. Она характеризуется патологическими дегенеративными изменениями в сетчатке и сосудистой оболочке глаза в заднем полюсе вследствие либо атрофии, либо отслоения пигментного эпителия сетчатки. Атрофии обычно предшествует образование желтых внеклеточных отложений, прилегающих к базальной поверхности РПЭ, называемых друзами.

Ранее считалось, что друзы являются результатом накопления продуктов метаболизма из субретинальных тканей, теперь данные исследований свидетельствуют о том, что их накопление связано с воспалением в субретинальном пространстве. Эти внеклеточные отложения в мембране Бруха состоят из различных веществ, включая витронектин и белковый материал. Продукты оксидативного стресса обусловливают развитие хронического вялотекущего воспалительного процесса у больных с ВМД.

В основе развития экссудативной возрастной макулярной дегенерации лежит образование патологических хориоидальных неоваскулярных мембран под сетчаткой.

РПЭ представляет собой метаболически активный слой, который поддерживает функцию фоторецепторов сетчатки. Образование друз является не только признаком дисфункции РПЭ, но и потери фоторецепторов. Дальнейшая дегенерация РПЭ приводит к дисфункции мембраны Бруха, которая разделяет хориокапиллярный слой от РПЭ. Разрушение мембраны Бруха и повышение уровня факторов роста эндотелия сосудов (VEGF) провоцирует пролиферацию аномальных хориоидальных сосудов под РПЭ и под сетчаткой. Повышенная проницаемость сосудов приводит к просачиванию плазмы крови под сетчатку. Конечная стадия экссудативной ВМД — это образование дисковидного рубца в макуле, что чревато необратимой потерей центрального зрения (Prall F.R. et al., 2022).

Диагностика возрастной макулярной дегенерации

Тест Амслера

Используется для определения субъективных изменений в центральном поле зрения. Искаженное восприятие формы, размера, расположения объектов (метаморфопсия) может возникать при наличии активных очагов экссудации в макуле. Темные участки (скотомы) могут свидетельствовать об атрофических изменениях макулы.

Оптическая когерентная томография (ОКТ)

ОКТ является золотым стандартом в диагностике ВМД. Это неинвазивное обследование, используя которое можно оценить структуру сетчатки. Оптическая когерентная томография определяет архитектуру сетчатки, что невозможно ни с одной другой технологией визуализации.

ОКТ часто используется для выявления признаков активной неоваскулярной ВМД (например ретинальной жидкости), а также для мониторинга патологических изменений в сетчатке (размеры и количество друз и пигмента). Также с помощью ОКТ выявляют изменения, которые предшествуют развитию поздней ВМД: ретикулярные псевдодрузы, гиперрефлективные очаги и географическая атрофия.

ОКТ-ангиография

ОКТ-А — это новый метод визуализации, который используется для неинвазивной оценки сосудов сетчатки без необходимости внутривенного введения красителя.

Флуоресцентная ангиография

Рекомендуется, если осмотр глазного дна (офтальмоскопия) или оптическая когерентная томография предполагают наличие хориоидальной неоваскуляризации. Также может использоваться для подтверждения наличия друз, географической атрофии и хориоидальной неоваскуляризации.

Аутофлуоресценция глазного дна

Это обследование, с помощью которого можно визуализировать очаги повышенного накопления липофусцина, такие как клетки в состоянии оксидативного стресса или друзы (гиперфлуоресценция), и участки с атрофированными клетками пигментного эпителия сетчатки (гипофлуоресценция).

Аутофлуоресценция используется для измерения размера и степени атрофических поражений.

Лечение возрастной макулярной дегенерации

Всем пациентам с ВМД рекомендуется:

• бросить курить;
• соблюдать сбалансированную диету с низким гликемическим индексом, богатую фруктами, овощами и рыбой с достаточным содержанием омега-3 жирных кислот.

На сегодня не существует препаратов для лечения сухой ВДМ, поэтому важна профилактика этого заболевания. Пациенты с сухой ВМД ранней стадии должны употреблять достаточное количество антиоксидантов, включая витамин A, витамин E, цинк и лютеин.

Варианты лечения хориоидальной неоваскуляризации включают:

• интравитреальное введение ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов (anti-VEGF — anti–vascular endothelial growth factor);
• лазерную фотокоагуляцию сетчатки.

Выбор тактики лечения зависит от того, где расположены новообразованные сосуды: субфовеально, экстрафовеально или юкстафовеально.

Интравитреальное введение ингибиторов VEGF

Анти-VEGF терапия — лечение первой линии при эксудативной неоваскуляторной ВМД. Лечение следует начать как можно скорее после выявления активной неоваскуляризации с экссудацией, чтобы предотвратить необратимое повреждение сетчатки. К препаратам с анти-VEGF активностью относятся ранибизумаб, афлиберцепт и бролуцизумаб.

Протоколы лечения включают введение трех нагрузочных доз с 4-недельными интервалами между ними. Затем план терапии разрабатывается индивидуально для каждого пациента по мере необходимости на основе результатов оптической когерентной томографии (ОКТ). Наличие кровоизлияний в макуле, интраретинальной или субретинальной жидкости являются показаниями к продолжению интравитреальных инъекций.

Интравитреальный ранибизумаб (0,5 мг) одобрен Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) для лечения всех подтипов неоваскулярной ВМД (American Academy of Ophthalmology, 2019). Ранибизумаб — это человеческий моноклональный фрагмент антител к эндотелиальному фактору роста А для внутриглазного применения. Ранибизумаб избирательно связывается и ингибирует биологическую активность всех изоформ человеческого VEGF-A, что приводит к подавлению неоваскуляризации и пролиферации сосудов.

Лазерная фотокоагуляция сетчатки

Прижигание кровеносных сосудов теплом, выделяемым лазерным лучом, составляет основу этого метода лечения. Термальная лазерная фотокоагуляция подходит только для небольшой, отграниченной экстрафовеальной хориоидальной неоваскуляризацией. Результаты лечения оценивают, используя флуоресцентную ангиографию и ОКТ.

Хотя термическая лазерная фотокоагуляция может быть рассмотрена при небольших экстрафовеальных неоваскуляризациях, лечением первого выбора для таких поражений все же является интравитреальное введение ингибиторов VEGF.

Профилактика возрастной макулярной дегенерации

Сбалансированное и богатое антиоксидантами питание — витамины С и Е, лютеин и зеаксантин, цинк, β-каротин и омега-3 жирные кислоты — снижает риск развития ВМД. Поскольку курение является одним из основных факторов риска заболевания, курящим следует бросить курить, особенно если у них уже отмечены первые признаки ВМД. Очень важно регулярно проходить офтальмологическое обследование людям пожилого возраста или при наличии каких-либо факторов риска, связанных с ВДМ.