Воспаление околоносовых пазух (синусит)

Определение, этиология, патогенез

Синусит, или воспаление околоносовых пазух, диагностируют на основании сочетания клинических признаков и инструментальных данных.

Клинические критерии: наличие как минимум 2 симптомов, при этом один из них обязательно должен быть:

• заложенность носа; или
• выделения из носа (включая как передний насморк, так и стекание слизи по задней стенке глотки).

Дополнительно могут фиксироваться:

• чувство распирания или боли в области лица;
• нарушение обоняния или его потеря.

Инструментальная верификация проводится с помощью:

• эндоскопии полости носа, где может выявляться:
  • слизисто-гнойное отделяемое, особенно в среднем носовом ходе;
  • отек слизистой оболочки носа;
  • носовые полипы;
• КТ околоносовых пазух, на которой определяется утолщение слизистой оболочки или другие признаки воспаления в пределах остиомеатального комплекса либо в отдельных пазухах.

С помощью такой комплексной оценки возможно точно установить диагноз и определить необходимость терапии.

На уровне первичной медицинской помощи диагноз синусита чаще всего устанавливается на основании характерных клинических симптомов, без необходимости немедленного проведения визуализирующих методов исследования.

По длительности течения синусит классифицируют следующим образом:

1. Острый синусит (ОС) — симптомы сохраняются менее 12 нед и полностью исчезают после выздоровления. Включает:
   • вирусный синусит (чаще всего — обычная простуда): длительность составляет менее 10 дней.
   • Поствирусный — продолжается более 10 дней или обостряется после 5-го дня заболевания, но не превышает 12 нед.
   • Бактериальный — устанавливается при наличии ≥3 из следующих признаков:
     • температура тела >38 °C;
     • увеличение выраженности симптомов на фоне течения болезни;
     • изменение характера выделений из носа (чаще всего — густые, зеленые или желтые);
     • выраженная локальная боль в области лица;
     • повышение уровня скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или С-реактивного белка (СРБ).

2. Хронический синусит (ХС) — симптомы сохраняются >12 нед и не исчезают полностью. Подразделяется на:
   • первичный:
     • ограниченный: с воспалением II типа (например аллергический, грибковый) или без него (изолированный синусит).
     • Генерализованный: с воспалением II типа (например ХС с полипами, central compartment atopic disease) или без него (неэозинофильный ХС).
   • Вторичный:
     • ограниченный: как правило, обусловлен одонтогенными инфекциями, аспергиломой или опухолью.
     • Генерализованный: включает различные системные и генетические патологические состояния:
       • механические: первичная цилиарная дискинезия, муковисцидоз;
       • Воспалительные: гранулематозный полиангиит, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом;
       • Иммунологические: разнообразные формы иммунодефицитов.

Такой подход позволяет дифференцировать формы синусита и выбрать наиболее подходящую тактику лечения.

Эпителий слизистой оболочки носа и околоносовых пазух играет ключевую роль в развитии синусита — именно здесь начинается каскад воспалительных реакций, который приводит к локальному повреждению тканей. Воспаление вызывает отек, формирование слизисто-гнойных выделений и нарушение мукоцилиарного транспорта, что, в свою очередь, провоцирует закупорку пазух и вторичные изменения, такие как гиперплазия бокаловидных клеток и даже развитие носовых полипов.

Помимо этого, воспаление сопровождается дисбалансом микрофлоры в носу и пазухах, что может усугублять течение заболевания.

Основные этиологические факторы ОС

• Вирусные агенты (наиболее частые):
  • риновирусы (до 50% случаев),
  • вирус гриппа,
  • вирусы парагриппа,
  • аденовирусы,
  • коронавирусы.
• Бактериальные возбудители:
  • Streptococcus pneumoniae,
  • Haemophilus influenzae,
  • Moraxella catarrhalis,
  • Staphylococcus aureus.
• Грибы и другие бактерии — идентифицируются значительно реже, преимущественно у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Такая патофизиология объясняет как острые, так и хронические формы синусита и подчеркивает важность комплексного подхода к лечению.

Клиническая картина

При диагностике синусита основное внимание уделяется субъективным симптомам, которые помогают врачу оценить выраженность воспаления и предположить форму заболевания.

Дополнительные симптомы:

• чувство першения в горле, охриплость, кашель, которые развиваются из-за стекания секрета по задней стенке глотки;
• головная боль (редко бывает единственным проявлением), а также возможна боль в области горла и ушей;
• повышение температуры тела, общая слабость и недомогание;
• галитоз — неприятный запах изо рта, особенно характерный при одонтогенных формах инфекции;
• изменение вкусовых ощущений.

Примечательно, что полипы носа на ранней стадии могут не вызывать субъективных симптомов — у около ¹/₃ пациентов заболевание протекает бессимптомно.

Для объективной оценки степени тяжести симптомов используют визуально-аналоговую шкалу (ВАШ):

• 0–3 балла — легкая степень;
• 4–7 — умеренная;
• 7–10 — тяжелая.

Альтернативно можно применять опросник SNOT-22 (Sino-Nasal Outcome Test-22), с помощью которого возможно более детально оценить качество жизни пациента с хроническим риносинуситом.

Объективные симптомы синусита выявляются при осмотре и пальпации и дополняют клиническую картину заболевания. К ним относятся:

• лихорадка или субфебрилитет, особенно характерны для ОС или обострения ХС;
• гиперемия и отек слизистой оболочки носа;
• выделения из носа и/или по задней стенке глотки (постназальный затек);
• отек век (чаще при поражении решетчатой или лобной пазух);
• болезненность при пальпации в проекции пораженной пазухи.

Важно: цвет выделений и наличие лихорадки не позволяют достоверно отличить вирусную инфекцию от бактериальной, поэтому необходима комплексная оценка всех симптомов.

Типичное течение заболевания:

• ОС в большинстве случаев имеет самоограничивающееся течение: улучшение состояния наступает уже через 48 ч, а полное выздоровление — в течение 7–10 дней.
• У 25% пациентов симптомы могут сохраняться до 3 нед.
• Признаками возможной бактериальной суперинфекции служат:
  • ухудшение состояния после 5-го дня заболевания;
  • отсутствие улучшения состояния после 10 дней;
  • однако бактериальный ОС развивается только в 0,5–2% случаев.
• Даже в случаях бактериального происхождения у ²/₃ пациентов патология разрешается спонтанно в течение 14 дней.

ХС имеет волнообразное течение с чередованием фаз обострений и ремиссий. Полного устранения симптомов, как правило, не происходит, и при этом заболевании необходимо длительное наблюдение и индивидуализированное лечение.

Диагностика

Вспомогательные исследования

При диагностике и мониторинге течения синусита, особенно хронической его формы, используют ряд вспомогательных исследований, которые помогают уточнить характер воспаления и определить тактику лечения.

Основные методы обследования:

1. Риноскопия и эндоскопия носа — являются ключевыми методами визуального осмотра слизистой оболочки носа. Эндоскопическое исследование предпочтительно при ХС и с его помощью возможно оценивать состояние по шкале Лунда и Кеннеди (Lund – Kennedy Score — эндоскопическая шкала оценки состояния полости носа и околоносовых пазух) — учитывается наличие полипов, отека и выделений.
2. Визуализационные методы:
   • компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух (обычно без контрастирования) — используется в ограниченных клинических случаях, с оценкой по шкале Лунда — Маккея (Lund – Mackay Score— радиологическая шкала, используемая для оценки состояния околоносовых пазух на КТ). Не рекомендуется для рутинного применения, но оправдана при:
     • недоступности эндоскопии;
     • несоответствии между клиническими симптомами и эндоскопической картиной;
     • подозрении на новообразование;
     • односторонней симптоматике;
     • прогрессировании заболевания;
     • офтальмологических и внутричерепных осложнениях;
     • предоперационной подготовке.
   • МРТ применяется реже и в основном для:
     • дифференциации воспалений и опухолей;
     • диагностики грибкового синусита;
     • оценки подозреваемых осложнений.
   • Рентгенография пазух носа не рекомендована — из-за низкой информативности и недостаточной точности.
3. Цитология и гистология слизистой оболочки:
   • проводится с целью дифференциации эозинофильного и неэозинофильного ХС.
   • Ключевой критерий — ≥10 эозинофилов при 400-кратном увеличении в ≥2 полях зрения.

С помощью этих методов возможно получить полную картину состояния околоносовых пазух и корректно выбрать терапевтическую стратегию.

При диагностике синусита, особенно хронического, требуется не только оценка клинической картины и визуализации, но и проведение ряда дополнительных исследований, направленных на уточнение причины и сопутствующих состояний.

Аллергологическая диагностика — проводится при подозрении на аллергическую природу заболевания, особенно в случае рецидивирующего синусита или ХС с полипами.

Лабораторные анализы

1. При остром бактериальном синусите фиксируется:
   • лейкоцитоз;
   • повышение СОЭ;
   • повышение уровня СРБ и прокальцитонина.
2. При ХС:
   • эозинофилия в плазме крови (особенно при эозинофильных формах ХС);
   • исследования гуморального и клеточного иммунитета;
   • антинейтрофильные цитоплазматические антитела (anti-neutrophilic antibodies — ANCA) (при подозрении на системные васкулиты);
   • тесты на муковисцидоз (особенно у детей и взрослых молодого возраста с тяжелым течением заболевания).

Микробиологическая диагностика

• Проводится в исключительных случаях, когда необходим точный микробиологический диагноз.
• Материал для анализа берется из среднего носового хода под эндоскопическим контролем или во время пункции пазухи.
• Обычные бакпосевы из полости носа часто неинформативны из-за колонизации и не отражают реальную флору околоносовых пазух.

Прочие методы (по показаниям):

• провокационные пробы с ацетилсалициловой кислотой (например при подозрении на аспириновую триаду);
• исследования на муковисцидоз и первичную цилиарную дискинезию;
• оценка обоняния: тесты UPSIT (University of Pennsylvania Smell Identification Test — стандартизированный тест для оценки обоняния), Sniffin’ Sticks (современный и широко признанный тест для оценки обоняния, используемый в клинической практике и научных исследованиях);
• измерения носовой проходимости: максимальная носовая скорость вдоха, ринофлоуметрия, акустическая ринометрия;
• шкала SNOT-22 — опросник, оценивающий влияние симптомов ХС на качество жизни пациента.

Диагноз синусита в большинстве клинических ситуаций устанавливается на основании характерных симптомов, без необходимости немедленного использования визуализирующих или лабораторных методов. Это особенно актуально на уровне первичной медицинской помощи.

Основные диагностические критерии

1. Наличие ≥2 симптомов, один из которых обязательно:

• • заложенность носа; или
  • выделения из носа (включая задний ринит — стекание секрета по задней стенке глотки).

2. Дополнительные симптомы:
   • боль или давление в области лица;
   • снижение или потеря обоняния.
3. Подтверждение диагноза возможно через:

• • эндоскопию носа;
  • КТ-исследование околоносовых пазух при показаниях.

Однако на практике, особенно при ОС, достаточно типичной клинической картины для начала лечения. Визуализирующие и лабораторные методы используются при хроническом течении, неэффективности терапии или подозрении на осложнения.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика синусита проводится с рядом заболеваний, которые могут иметь схожие симптомы, особенно на ранних стадиях. Это позволяет избежать гипердиагностики и назначить целевое лечение.

Основные состояния, требующие исключения:

• вирусные инфекции верхних и нижних дыхательных путей, которые часто сопровождаются заложенностью носа и насморком, но носят транзиторный характер и обычно проходят самостоятельно;
• аллергический ринит — может сопровождаться нарушением носового дыхания и выделениями, но отсутствует лихорадка и признаки воспаления пазух;
• одонтогенные инфекции, особенно при одностороннем характере симптомов и неприятном запахе изо рта;
• нарушения обоняния другой природы, включая опухоли носа и основания черепа;
• локализованная боль в лице, если она единственный симптом — редко связана с ХС (чаще при невралгиях);
• инородные тела в носовых путях (особенно у детей);
• гипертрофия миндалин или аденоидов, обусловливающая нарушение вентиляции носа;
• искривление носовой перегородки, создающее механические препятствия для нормального носового дыхания и оттока слизи.

Правильная дифференциальная диагностика особенно важна при хронических формах заболевания и с ее помощью возможно избежать ненужного назначения антибиотиков.

Лечение

Во время лечения ОС следует придерживаться поэтапного подхода:

1. Основные рекомендации

• Самопомощь на ранней стадии: в домашних условиях допустимо промывание носа физиологическим раствором (0,9% NaCl), а также применение безрецептурных препаратов для уменьшения выраженности симптомов.
• Обращение к врачу общей практики рекомендуется при сохранении клинических признаков дольше 10 дней либо резком увеличении их  выраженности на 5-й день болезни.
• Консультация профильного специалиста (отоларинголога) необходима, если через 10 дней приема антибиотиков отсутствует положительная динамика, а также при частых рецидивах — ≥3 бактериальных эпизодов гайморита за год.
• Немедленная госпитализация показана при развитии так называемых «симптомов тревоги»: отек или гиперемия области глазницы, смещение глаза, двоение в глазах, нарушение глазодвигательных функций, снижение остроты зрения, выраженная головная боль, отек тканей лба, появление неврологических нарушений, односторонние патологические проявления, интенсивное носовое кровотечение, формирование корок в полости носа, зловонный запах (кокосмия).

Важно! Избыточное и необоснованное применение антибиотиков недопустимо: современные данные указывают, что вирусы и дисбаланс нормальной бактериальной флоры являются основными причинами воспаления, а не конкретные бактериальные возбудители.

К эффективным методам относятся регулярные промывания носа физиологическим раствором. Однако паровые ингаляции не рекомендуются — они не обладают доказанной пользой при ОС.

2. Медикаментозная терапия

Для уменьшения выраженности симптомов ОС возможно назначение следующих лекарственных средств:

• жаропонижающие и обезболивающие средства: парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – понижают высокую температуру тела и уменьшают выраженность болевого синдрома, однако они не влияют на течение и продолжительность заболевания.
• Сосудосуживающие капли и спреи (деконгестанты): их применяют кратковременно для восстановления носового дыхания. Следует строго соблюдать рекомендуемую продолжительность применения препаратов этой фармакологической группы, чтобы избежать медикаментозного ринита.
• Цинкосодержащие диетические добавки (75 мг в сутки в первые день заболевания), а также витамин С и препараты на основе лекарственного растительного сырья (например препараты с эвкалиптом) могут применяться, однако их эффективность с точки зрения доказательной медицины остается под вопросом.
• Комбинированные средства, в состав которых входят антигистаминные компоненты, сосудосуживающие вещества и жаропонижающие (парацетамол или НПВП), оказывают комплексное симптоматическое действие и уменьшают выраженность общих симптомов болезни.

Важно помнить: не рекомендуется применять интраназальные глюкокортикостероиды (ГКС) и антибиотики при отсутствии подтвержденной бактериальной природы воспаления.

Лечение поствирусного ОС

Первой линией помощи остается регулярное промывание носовых ходов физиологическим раствором (0,9% NaCl), что способствует выведению слизи, уменьшает выраженность отека и улучшает вентиляцию пазух носа.

Для уменьшения выраженности воспаления и восстановления проходимости носовых путей применяют интраназальные ГКС. Наиболее часто применяются препараты:

• будесонид;
• флутиказон;
• беклометазон;
• мометазон.

Обычно назначают по 1–2 впрыскивания в каждую ноздрю 1–2 р/сут в зависимости от степени тяжести симптомов и рекомендаций врача.

Обратите внимание, что пероральные глюкокортикостероиды и антибиотики при поствирусном ОС не показаны, так как в большинстве случаев заболевание не имеет бактериального характера.

Лечение бактериального ОС

Промывают полости носа физиологическим раствором (0,9% NaCl), что помогает уменьшить количество слизи и облегчить дыхание.

Препаратом первой линии является амоксициллин в дозе 1,5–2 г перорально каждые 12 ч курсом 10 дней.

При отсутствии терапевтического эффекта в течение 48–72 ч, при повторных эпизодах или наличии обострения на фоне ХС предпочтение отдают комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой в аналогичной дозе и продолжительности.

Назначение альтернативных препаратов при аллергии на пенициллины:

• если аллергическая реакция была замедленного типа, назначают цефуроксим по 500 мг 2 р/сут перорально курсом 10 дней.

При немедленной гиперчувствительности к β-лактамам предпочтение отдают:

• кларитромицину 250–500 мг 2 р/сут;
• моксифлоксацину 400 мг 1 р/сут;
• левофлоксацину 500 мг 1 р/сут — продолжительность терапии составляет 5–10 дней.

В случае осложненного течения заболевания (например при распространении инфекции за пределы пазух носа) показана госпитализация и проведение внутривенной антибиотикотерапии под наблюдением специалистов.

Лечение ХС

Каждому пациенту важно объяснить, что ХС — это длительно текущее заболевание, когда необходим системный подход в терапии и предотвращение обострений.

Следует подчеркнуть необходимость:

• регулярного лечения;
• избегания факторов, способных повышать тяжесть течение болезни (инфекционные агенты, вредные производственные условия, неблагоприятная экология);
• использования средств индивидуальной защиты, таких как маски, в случае воздействия раздражающих факторов.

Основу лечения составляют:

• ежедневные промывания носа 0,9% раствором NaCl;
• применение интраназальных ГКС — для контроля выраженности воспаления слизистой оболочки носа.

К показаниям для консультации специалиста относится:

• отсутствие улучшения состояния на фоне адекватной терапии;
• подозрение на осложнения ХС;
• фиксация односторонних симптомов;
• предполагаемые анатомические аномалии (полипы, выраженная гипертрофия носовых раковин, искривление перегородки носа);
• необходимость подтверждения диагноза ХС.

Поддерживающее лечение:

• рекомендуется регулярное промывание полости носа следующими растворами:
  • физиологический раствор (0,9% NaCl);
  • раствор Рингера лактата (дополнительно могут применяться компоненты вроде ксилита, гиалуроната натрия или ксилоглюкана).

Не следует применять гипертонический раствор NaCl, так как он может вызывать раздражение слизистой оболочки носа и увеличить выраженность симптомов заболевания.

Интраназальные ГКС остаются единственным классом препаратов с подтвержденной эффективностью при ХС. Подбор конкретного средства и дозы следует производить согласно клиническим рекомендациям. У пациентов с выраженной симптоматикой и наличием полипов в носу допустимо краткосрочное применение системных ГКС — например, метилпреднизолон 32 мг 1 р/сут на протяжении 6–7 дней, но не дольше 3 нед.

Применение дупилумаба показано при ХС с полипозом у больных, не достигших стабильного контроля заболевания на фоне системных ГКС или после полипэктомии.

У пациентов с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты можно рассмотреть проведение оральной десенсибилизации как части комплексного лечения.

При наличии ассоциированных системных заболеваний (васкулита, саркоидоза, грибковых поражений и т.д.) необходимо проведение специфической терапии основного процесса, так как синусит в таком случае является вторичным проявлением.

В случаях ХС без признаков воспаления II типа (то есть без эозинофильного компонента) может быть эффективна продолжительная антибактериальная терапия или промывание носа растворами ксилита.

Если при лечении лекарственными средствами не фиксируется стойкое уменьшение выраженности симптомов, следует рассмотреть проведение функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух (Functional Endoscopic Sinus Surgery — FESS). С помощью этой процедуры возможно восстановить проходимость носовых пазух и устранить анатомические препятствия для вентиляции и дренажа.

Консультация отоларинголога показана в следующих клинических ситуациях:

1. Для уточнения диагноза ХС, особенно при неоднозначной клинической картине или необходимости дифференцировки с другими патологическими состояниями.
2. При наличии подозрений на развитие осложнений, связанных с синуситом — как со стороны пазух носа, так и за их пределами.
3. Если у пациента сохраняются ярко выраженные симптомы, несмотря на трехмесячное лечение по стандартам. Ориентиром служит оценка по ВАШ ≥5 баллов.
4. При подозрении на анатомические отклонения, которые могут затруднять вентиляцию или отток слизи из околоносовых пазух:
   • наличие полипов в полости носа;
   • гипертрофия носовых раковин;
   • выраженное искривление носовой перегородки.
5. В случае одностороннего характера симптомов, что может указывать на локальные особенности патологии и при этом необходимо особое внимание.

Важно: при развитии симптомов, относящихся к категории «красных флажков» (например отек глазницы, снижение остроты зрения, неврологические расстройства и проч.), следует немедленно направить пациента на госпитализацию для исключения опасных для жизни осложнений.

Осложнения

Возможные осложнения синусита

Серьезные осложнения при синусите выявляются нечасто, но при их фиксировании следует оказывать особое внимание, поскольку они могут представлять угрозу для жизни и здоровья пациента:

1. Орбитальные осложнения (диагностируют в 60–80% случаев всех осложнений):

• • воспалительные процессы в тканях глазницы;
  • могут развиться орбитальные абсцессы;
  • сопровождаются риском потери зрения, если не оказана своевременная медицинская помощь.

2. Внутричерепные осложнения (около 15–20%):

• • возможны менингит;
  • абсцесс головного мозга;
  • другие формы распространения инфекции внутрь полости черепа, при этом показанго экстренное вмешательство.

3. Тромбоз кавернозного синуса:

• • очень редкое, но тяжелое осложнение;
  • характеризуется высокой летальностью даже при назначении антибиотикотерапии;
  • связан с распространением инфекции через венозную систему черепа — возможен при разрушении (≈3) костных стенок околоносовых пазух.

При любых признаках ухудшения состояния, таких как снижение остроты зрения, выраженная головная боль, отек лица или глазницы, неврологические симптомы, показано незамедлительное обращение за неотложной медицинской помощью.

Период беременности

Подход к лечению синусита в период беременности

Промывание носа физиологическим раствором (0,9% NaCl) считается абсолютно безопасным методом и может применяться в любой триместр беременности. С помощью такого промывания возможность облегчить дыхание и очистить слизистую оболочку носа без риска для плода.

Интраназальные ГКС также можно применять у беременных — в исследованиях не выявлено значимого риска тератогенного действия этих препаратов.

Применение некоторых антибиотиков противопоказано в период беременности из-за потенциального риска для плода.

К ним относятся:

• фторхинолоны;
• тетрациклины;
• сульфаметоксазол / триметоприм;
• цефтриаксон;
• кларитромицин;
• эритромицин.

Если же все-таки существует необходимость назначения антибактериальной терапии, предпочтение отдают:

• амоксициллину — 500–1000 мг 3 р/сут либо 1500 мг 2 р/сут;
• амоксициллину с клавулановой кислотой — 625 мг 3 р/сут или 1–2 г 2 р/сут (в III триместр следует применять с осторожностью);
• цефуроксиму — 400 мг 1 р/сут.