Этиология и патогенез

Серьезные нарушения в метаболизме липидов, в частности триглицеридов (ТГ), классифицируются в зависимости от их уровня в плазме крови. Согласно мнению одних экспертов, тяжелая форма гипертриглицеридемии развивается при концентрации ТГ ≥5,6 ммоль/л (500 мг/дл). Другие же исследователи утверждают, что критический уровень начинается от 11,3 ммоль/л (1000 мг/дл) или даже с 10 ммоль/л (855 мг/дл). Концентрация ТГ в диапазоне 5,6–11,3 ммоль/л указывает на повышенный уровень липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) ТГ и может сопровождаться формированием хиломикронов, которые еще больше повышают уровень ТГ в плазме крови. При уровне ТГ >11,3 ммоль/л обычно диагностируется наличие хиломикронов, что может указывать на развитие гиперлипопротеинемии V или I типа по классификации Фредриксона.

Гиперлипопротеинемия V типа может быть результатом генетической предрасположенности в сочетании с рядом заболеваний, таких как ожирение, сахарный диабет, нелеченый гипотиреоз, ВИЧ-инфекция, липодистрофия, психогенная анорексия, синдром Иценко — Кушинга, саркоидоз, системная красная волчанка. Также к факторам риска относят злоупотребление алкоголем, прием некоторых лекарственных средств, таких как ингибиторы протеаз, гидрохлоротиазид, неселективные блокаторы β-адренорецепторов, ретиноевая кислота, тамоксифен, ралоксифен, циклоспорин и сиролимус. Семейная хиломикронемия, определяемая как гиперлипопротеинемия I типа, является генетически обусловленным состоянием, влияющим на метаболизм липидов.

Гиперлипопротеинемия V типа характеризуется не только наличием хиломикронемии натощак, но и повышенным уровнем ТГ ЛПОНП. Хотя этот тип гиперлипопротеинемии редко связан с развитием атеросклероза, поскольку хиломикроны из-за своих больших размеров не способны проникать в стенку артерий, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний все еще остается повышенным из-за других сопутствующих факторов риска. Эти факторы включают в себя, например, генетические особенности, образ жизни и наличие сопутствующих заболеваний, что делает важным комплексный подход к лечению и профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациентов с этим состоянием.

Клиническая картина

Тяжелая форма гипертриглицеридемии, сопровождающаяся наличием хиломикронов, часто проявляется серьезными клиническими симптомами, такими как приступообразная боль в животе и острый панкреатит. При этом в анализе липидного профиля фиксируется повышенный уровень ТГ, часто превышающий 11,3 ммоль/л (1000 мг/дл), в то время как уровень холестерола — липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) остается пониженным. Однако уровень общего холестерина может быть повышен из-за содержания холестерина в хиломикронах и, в случае гиперлипопротеинемии V типа, также в ЛПОНП.

Часто диагностика тяжелой формы гипертриглицеридемии с хиломикронами происходит случайно, например, при развитии острого панкреатита или в ходе рутинных лабораторных анализов. Один из способов диагностики — визуальный анализ сыворотки крови после ее отстаивания в холодильнике. Если оставить сыворотку крови в холодильнике на ночь при температуре около +4 °С, наличие хиломикронов можно определить по появлению слоя молочного цвета на поверхности. Под этим слоем сыворотка будет прозрачной при гиперлипопротеинемии I типа и мутной при гиперлипопротеинемии V типа.

Лечение

Основная задача в лечении гиперлипопротеинемий I и V типов заключается в предотвращении развития острого панкреатита, состояния, которое может быть вызвано высокими уровнями ТГ в плазме крови. Для достижения этой цели используются следующие стратегии:

1. Строгая диета с ограничением насыщенных и ненасыщенных жиров до <10% от общего потребления калорий рекомендуется для уменьшения выраженности хиломикронемии. Для людей с гиперлипопротеинемией V типа важно также сократить потребление углеводов, особенно простых сахаров, что поможет снизить уровень ТГ ЛПОНП.
2. Полный запрет на употребление алкоголя, так как алкоголь обусловливает повышение уровня ТГ в плазме крови.
3. Применение фибратов, которые эффективно снижают уровень ТГ, улучшая их метаболизм и уменьшая производство хиломикронов.
4. Включение в рацион полиненасыщенных жирных кислот омега-3 (обычно в виде рыбьего жира) в дозе 2–4 г в сутки. Эти кислоты часто применяют в сочетании с фибратами для усиления их терапевтического эффекта.
5. Назначение статинов после снижения уровня ТГ, если у пациента не достигнут целевой уровень ЛПНП холестерина. С помощью терапии статинами происходит дополнительный контроль уровня холестерина, предотвращая сердечно-сосудистые осложнения.

Эти меры позволяют не только контролировать уровни липидов в плазме крови, но и значительно снижать риск развития острого панкреатита и других серьезных состояний.