Токсоплазмоз: определение

Токсоплазмоз — это инфекционное заболевание, вызванное облигатным внутриклеточным простейшим вида Toxoplasma gondii.

Этиология и характеристика возбудителя токсоплазмоза

Toxoplasma gondii — это облигатное внутриклеточное простейшее, инфицирующее теплокровных животных, включая человека. У Toxoplasma gondii довольно сложный жизненный цикл, для которого необходимо наличие как окончательного (первичного), так и промежуточного (вторичного) хозяина для завершения половой и бесполой части жизненного цикла соответственно.

Toxoplasma gondii обладает высокой способностью к инвазии клеток и тканей организма хозяина благодаря подвижной инвазивной форме (тахизоиту или трофозоиту) с возможностью быстрой репликации, характерной особенностью которой является наличие уникального апикального комплекса и механизма скользящей подвижности, в основе которого находится актин.

Половая часть жизненного цикла паразита происходит исключительно в тонкой кишке животных, относящихся к семейству кошачьи, которые являются основными хозяевами для токсоплазм.

Бесполая часть жизненного цикла паразита происходит в тканях и клетках промежуточных хозяев, например человека.

В природе паразит существует в нескольких формах: тахизоитов; ооцист, содержащих спорозоиты; тканевых цист, содержащих брадизоиты.

Тахизоит — это быстроразмножающаяся форма паразита, ответственная за клинические проявления токсоплазмоза, отмечаемая при острой инфекции или реактивации латентной инфекции.

Тканевая циста представляет собой более медленную метаболическую форму паразита, ответственную за хроническую инфекцию, а также передачу паразита при употреблении мяса животными или человеком.

Считается, что тканевые цисты сохраняются в тканях в течение всей жизни хозяина и их ликвидация невозможна с помощью имеющихся в настоящее время фармакотерапевтических средств.

Тканевые цисты различаются по форме и размеру, начиная от более молодых, содержащих всего несколько пузырьков, до более старых, которые могут содержать несколько тысяч брадизоитов, и их размер может превышать 100 мкм. Центральная нервная система, глаза, поперечно-полосатые и гладкие мышцы, миокард являются местами формирования тканевых цист, то есть латентной инфекции.

Ооцисты ответственные за широкое распространение токсоплазм среди различных популяций животных и людей.

Домашние и дикие животные семейства кошачьи выделяют ооцисты после проглатывания ними любой из инфекционных форм паразита: тахизоитов, тканевых цист, ооцист.

В течение одних суток зараженное животное с калом может выделять до 10 млн ооцист. Выделение ооцист обычно продолжается в течение 7–20 сут. Во влажной почве ооцисты могут сохранять свою жизнеспособность в течение до 18 мес. В результате этого выделения формируется экологический резервуар, из которого инфицируются промежуточные хозяева (Montoya J.G., 2020).

Патогенез токсоплазмоза

После перорального инфицирования тканевыми цистами, например при поедании зараженного мяса, или ооцистами, например при употреблении загрязненной пищи, воды или почвы, оболочки этих инфекционных форм разрушаются в желудочно-кишечном тракте под воздействием пищеварительных соков.

Брадизоиты из тканевых цист и спорозоиты из ооцист высвобождаются и превращаются в быстро размножающуюся форму — тахизоиты. При распространении с кровью и/или лимфой тахизоиты способны инфицировать как соседние клетки, так и отдаленные ткани. Тахизоиты могут быстро и очень активно мигрировать по эпителиальным клеткам к отдаленным тканям, при этом они могут находиться внеклеточно (острая инфекция) или внутри инфицированных иммунных клеток, которые паразит «перенастроил» для облегчения своего распространения.

Формирование паразитом вакуолей внутри инфицированных клеток, как представляется, может быть крайне важным механизмом выживания и миграции токсоплазм.

Клинические проявления токсоплазмоза

Клинические проявления токсоплазмоза можно сгруппировать в следующие категории:

• острая инфекция у иммунокомпетентных пациентов;
• врожденный токсоплазмоз;
• ретинохороидит и увеит;
• токсоплазмоз у иммунокомпрометированных пациентов.

Острая инфекция у иммунокомпетентных пациентов. После попадания в организм пациента Toxoplasma gondii из пищеварительного тракта попадает в лимфатическую систему, а затем происходит ее диссеминация по организму инфицированного пациента. Большинство (≈80–90%) случаев острой инфекции имеет бессимптомное течение. Примерно в 10–20% случаев отмечаются симптомы острой инфекции, возникающие после инкубационного периода продолжительностью 7–14 дней.

Токсоплазмоз у иммунокомпетентных лиц обычно характеризуется лихорадкой, шейной или диффузной лимфаденопатией, которая может определяться в течение от нескольких недель до нескольких месяцев. Указанные симптомы могут напоминать инфекцию, вызванную цитомегаловирусом. Токсоплазмоз также довольно часто проявляется следующими симптомами: общее недомогание, головная боль, боль в горле, миалгия, сыпь, гепатомегалия и спленомегалия.

Редкими тяжелыми проявлениями токсоплазмоза у этой категории пациентов являются пневмониты, менингоэнцефалиты, гепатиты, миокардиты, полимиозиты, ретинохороидиты.

У большинства пациентов реконвалесценция наступает в течение нескольких месяцев.

Врожденный токсоплазмоз. При врожденном токсоплазмозе сначала происходит инфицирование неиммунной женщины в период беременности. Следует отметить, что токсоплазмоз у беременной может иметь как бессимптомное течение, так и наличие симптомов, аналогичных таковым у иммунокомпетентных пациентов.

Инфицирование плода следует за инфицированием матери. Риск инфицирования варьирует в зависимости от триместра беременности:

• 10–25% — в I триместр;
• 30–50% — во II триместр;
• ≥60%— в III триместр.

Несмотря на повышение риска инфицирования плода при увеличении срока беременности, риск тяжелого поражения плода снижается.

Инфицирование плода на ранних сроках беременности обычно вызывает спонтанные аборты, мертворождение или тяжелые неонатальные заболевания, включая поражения нервной системы.

Возможно развитие ретинохороидита и других опасных для зрения поражений глаз.

Во время рождения внешний вид ребенка обычно не отличается от нормы, хотя иногда у новорожденных могут наблюдаться незначительные отклонения.

Ретинохороидит и увеит. Наиболее распространенной поздней формой врожденного токсоплазмоза является ретинохороидит, диагностируемый через несколько недель или даже лет после внутриутробного инфицирования. Ретинохороидит также отмечают у детей, заразившихся в раннем возрасте, причем у этих пациентов наиболее часто указанное заболевание поражает только один глаз.

Также диагностируют увеит, который проявляется болью, светобоязнью и изменениями зрения. Тяжесть симптомов увеита со временем снижается, хотя нарушения зрения могут сохраняться. Изредка прогрессирование увеита может привести к глаукоме и слепоте.

Токсоплазмоз у иммунокомпрометированных пациентов. Реактивацию токсоплазмоза отмечают у лиц со СПИД, онкологических больных или пациентов, получающих иммуносупрессанты. У лиц с поздними стадиями СПИД наиболее частым проявлением токсоплазмоза является энцефалит со множественными некротизирующими поражениями головного мозга. Энцефалит обычно имеет подострое течение, с лихорадкой, головной болью, изменением психического состояния пациента, очаговыми неврологическими проявлениями и другими симптомами поражения головного мозга. Менее распространенными проявлениями токсоплазмоза у пациентов со СПИД являются хориоретинит и пневмонит.

Хориоретинит проявляется болью в глазах и нарушением зрения. При пневмоните пациент жалуется на лихорадку, кашель и одышку.

Токсоплазмоз может развиваться у реципиентов, перенесших трансплантацию цельного органа или костного мозга, в результате реактивации токсоплазмоза или инфицирования.

Реактивация токсоплазмоза может также отмечаться у лиц со злокачественными гематологическими опухолями или получающих лечение иммуносупрессантами. При первичном или реактивированном токсоплазмозе у лиц с иммунодефицитом, вызванным злокачественной опухолью или приемом иммуносупрессантов, токсоплазмоз имеет такое же течение, как у лиц со СПИД, но у них чаще диагностируют пневмонит и миокардит (Rosenthal Ph.J., 2022).

Диагностика токсоплазмоза

Непосредственная идентификация токсоплазм. Токсоплазмы можно идентифицировать визуально в тканях или биологических жидкостях организма больного. Применение специальных методов окрашивания облегчают этот процесс.

Наличие тахизоитов в отобранных образцах тканей или биологических жидкостях указывает на наличие острой инфекции. Определение в отобранных образцах цистных форм может свидетельствовать о наличии как острой, так и хронической инфекции.

При обследовании лимфатических узлов у пациентов с лимфаденопатией, как правило, токсоплазмы не определяются.

Также возможным методом определения токсоплазм является метод инокуляции инфицированного токсоплазмами материала в культуры тканей или организмы лабораторных мышей с последующим получением биоптатов этих тканей, их окрашиванием и идентификацией токсоплазм.

Полимеразно-цепная реакция (ПЦР) — высокочувствительный метод идентификации токсоплазм в крови, спинномозговой жидкости (СМЖ), амниотической жидкости, водянистой влаге камер глаза, смывов, полученных при бронхоальвеолярном лаваже.

Серологические методы диагностики токсоплазмоза. Для диагностики токсоплазмоза применяют ряд серологических методов: реакцию с красителем Сэбина — Фельдмана, твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА), непрямую реакцию флуоресцирующих антител и реакции агглютинации. При токсоплазмозе антитела класса IgG определяются в течение 1–2 нед после инфицирования и они обычно сохраняются в организме пациента в течение всей его жизни.

Концентрация антител класса IgM при токсоплазмозе достигает максимальных значений быстрее, чем концентрация антител IgG, но также она и снижается гораздо быстрее, хотя антитела класса IgM к токсоплазмам могут сохраняться в организме пациента еще в течение многих лет.

У иммунокомпрометированных пациентов, у которых подозревают реактивацию токсоплазмоза, положительный результат анализа на наличие антител класса IgG указывает на затяжную инфекцию и возможность ее реактивации. Отрицательный результат анализа на наличие антител класса IgG убедительно свидетельствует об отсутствии реактивации токсоплазмоза. У иммунокомпрометированных пациентов, как правило, определяется отрицательный результат анализа на наличие антител класса IgM.

У беременных и новорожденных изменение отрицательного результата анализа на наличие антител к токсоплазмам на положительный или повышение титров антител к токсоплазмам позволяют предположить острый токсоплазмоз.

Отрицательные результаты анализов на наличие антител к токсоплазмам классов IgM и IgG, определенные в период беременности, исключают наличие активной инфекции у беременных, но не исключают риск инфицирования токсоплазмами в период беременности.

Положительный результат анализа на наличие антител класса IgG при отрицательном результате анализа на наличие антител класса IgM может свидетельствовать об имеющейся хронической инфекции у беременной, при этом риск развития врожденного токсоплазмоза отсутствует, за исключением тех случаев, когда у беременной диагностирован какой-либо тяжелый иммунодефицит.

Положительный результат анализа на наличие антител класса IgM может свидетельствовать о новой инфекции по причине риска врожденного заболевания. Подтверждающее серологическое исследование следует провести до рассмотрения вопроса о начале терапии токсоплазмоза или потенциальном прерывании беременности из-за ограничений методов исследования, используемых в настоящее время. В этой клинической ситуации значение имеет исследование авидности антител к антителам класса IgG к токсоплазмам, однако требуется проведение целой серии этих исследований для подтверждения наличия острой инфекции в период беременности.

При подозрении наличия острой инфекции во время беременности, ПЦР околоплодных вод обеспечивает высокочувствительную оценку наличия врожденного токсоплазмоза.

У новорожденных положительные результаты анализов наличия антител классов IgM или IgA указывают на наличие врожденного токсоплазмоза, тем не менее при отрицательном результате этих анализов врожденный токсоплазмоз исключать нельзя.

У новорожденного положительный результат анализа на наличие антител класса IgG может свидетельствовать о передаче этих антител от матери ребенку без его инфицирования. Вместе с тем сохранение положительного результата этого анализа у ребенка в возрасте ≥12 мес является диагностическим критерием врожденного токсоплазмоза.

ПЦР образцов крови, спинномозговой жидкости или мочи может быть востребованным для ранней диагностики врожденного токсоплазмоза.

Лечение токсоплазмоза

В приведенной ниже табл. 1 представлены схемы фармакотерапии токсоплазмоза у различных категорий пациентов.

Профилактика токсоплазмоза

Все ВИЧ-инфицированные лица должны быть проконсультированы относительно источников заражения токсоплазмозной инфекцией.

Вероятность первичного инфицирования Toxoplasma gondii возможно снизить, если не употреблять в пищу термически необработанное или термически частично обработанное мясо и избегать контаминированного ооцистами материала, например, кошачьего туалета.

Следует тщательно вымыть руки после работы в саду или на огороде. Также необходимо тщательно вымыть все употребляемые в пищу овощи и фрукты. Употребление в пищу сырых моллюсков является фактором риска заражения токсоплазмозом, поскольку благодаря фильтрационному механизму питания моллюски концентрируют ооцисты.

Если у пациента есть кошка, необходимо ежедневно чистить или менять ее туалет. Эту процедуру должно выполнять лицо без ВИЧ-инфекции или беременности. После чистки или замены кошачьего туалета необходимо тщательно вымыть руки.

Свежевыделенные ооцисты не успевают образовывать споры и не являются заразными.

Пациентам следует посоветовать держать своих кошек в доме, не усыновлять или брать на руки бездомных кошек.

Кошек следует кормить только консервированным, или сухим кормом, или качественно приготовленной и термически обработанной столовой пищей, а не сырым или недожаренным мясом.

Кровь, предназначенная для переливания Toxoplasma-серонегативным иммунокомпрометированным лицам, должна быть проверена на наличие антител к Toxoplasma gondii.

Несмотря на то что указанный серологический скрининг проводится нерегулярно, Toxoplasma-серонегативные беременные должны быть обследованы относительно наличия у них симптомов токсоплазмоза несколько раз в течение всей беременности, если они могут контактировать с источниками заражения токсоплазмозной инфекцией.

ВИЧ-инфицированные лица также должны строго соблюдать указанные меры профилактики (Kimؘ K., 2022).