Определение

Судороги — это разновидность эпилептического приступа, при котором происходят непроизвольные сокращения скелетных мышц. Эти сокращения обусловлены патологическими электрическими разрядами нейронов, возникающими в двигательной коре головного мозга (ГМ). В некоторых случаях такие аномальные пароксизмальные импульсы распространяются на другие участки коры ГМ, вызывая генерализованный приступ, сопровождающийся нарушением или полной потерей сознания.

Следует отметить, что пароксизмальные нейронные разряды, формирующиеся вне двигательной коры, способны вызывать неэпилептические приступы. Они проявляются кратковременной потерей сознания (например абсансами) либо другими пароксизмальными состояниями — эпизодами неестественного поведения, зрительными или слуховыми галлюцинациями, а также расстройствами речи.

Этиология, патогенез судорог

Пароксизмальные разряды нейронов могут развиваться спонтанно при повышенной возбудимости клеток ГМ, обусловленной генетической предрасположенностью или структурными изменениями мозговой ткани. Такие приступы называются неспровоцированными судорогами. В других случаях судороги могут развиваться в ответ на определенные раздражители, характерные и повторяющиеся у конкретного пациента — это так называемые рефлекторные судороги. Наконец, иногда приступы развиваются вследствие воздействия острых стрессовых или физиологических факторов, например при нарушениях обмена веществ или интоксикации, — такие состояния относят к спровоцированным судорогам.

Причины спровоцированных судорог

К основным провоцирующим факторам относятся:

метаболические нарушения — гипогликемия, гипонатриемия, гипокальциемия;
травмы ГМ и цереброваскулярные события (инсульт, гипоксия);
токсические воздействия — алкоголь, лекарственные средства, ядовитые вещества;
инфекции центральной нервной системы (ЦНС) — менингит, энцефалит;
повышение температуры тела у детей в возрасте 6 мес — 6 лет (фебрильные судороги).

Спровоцированные судороги всегда развиваются в тесной временной связи с действием причинного фактора.

Причины неспровоцированных и рефлекторных судорог

К этой группе относятся состояния, при которых патологическая активность нейронов формируется без внешнего раздражителя, а также при повторяющихся реакциях на специфический стимул. Основные причины:

генетически обусловленная повышенная возбудимость нейронов;
структурные поражения ГМ (опухоль, глиальный рубец после травмы или инсульта);
врожденные мальформации коры ГМ.

Эпилепсия

Эпилепсией называют состояние, при котором фиксируется:

2 и более неспровоцированных или рефлекторных эпилептических приступа с интервалом более 24 ч;
либо 1 неспровоцированный или рефлекторный приступ при высоком риске рецидива (≥60%);
либо наличие специфического эпилептического синдрома, характеризующегося сочетанием судорожных приступов с другими типичными неврологическими или клиническими признаками.

Диагностика судорог

На первом этапе необходимо тщательно собрать информацию об обстоятельствах и особенностях приступа, опираясь на свидетельства очевидцев или сопровождающих лиц. Следует определить, носит ли приступ спровоцированный или неспровоцированный характер, имел ли он генерализованное или парциальное начало (то есть охватывали ли судороги сразу все мышцы тела или ограничивались определенной его частью). Важно уточнить направление поворота глаз, наличие или отсутствие потери сознания, а также зафиксировать симптомы после приступа (например спутанность сознания, сонливость, слабость). Необходимо выяснить, диагностирована ли у пациента эпилепсия или другие заболевания, а также какие лекарственные средства он принимает, включая противоэпилептические препараты.

Отдельное внимание уделяют дифференциальной диагностике — важно отличить истинные судороги от двигательных феноменов, не связанных с эпилептическими разрядами, таких как мышечные спазмы, гиперкинезы, самопроизвольные движения или тремор, возникающие при других неврологических или метаболических нарушениях.

На втором этапе проводится оценка жизненно важных функций — дыхания, кровообращения, уровня насыщения крови кислородом, частоты сердечных сокращений и артериального давления. После стабилизации состояния выполняется неврологическое обследование для выявления возможных очаговых симптомов, указывающих на структурное поражение ГМ.
Далее назначаются вспомогательные исследования, направленные на определение причины судорожного приступа и оценку общего состояния, а именно:

лабораторные тесты: биохимический анализ крови, определение концентрации противоэпилептических препаратов в плазме крови, токсикологический скрининг, бакпосев крови и другие исследования в зависимости от клинической ситуации (например оценка уровня электролитов, глюкозы в плазме крови, функций печени и почек).
Инструментальные методы: нейровизуализационные исследования — магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) ГМ, а также электроэнцефалография (ЭЭГ) для регистрации патологической электрической активности нейронов и уточнения характера судорожных разрядов.

Лечение судорог

Алгоритм действий при эпилептическом статусе у взрослых (вне больницы)

Эпилептический статус — это состояние, при котором судорожный приступ длится более 5 мин или повторяется без восстановления сознания между эпизодами. В такой ситуации требуется немедленное проведение неотложных мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций и купирование судорог.

Обеспечение безопасности и проходимости дыхательных путей:

- прежде всего необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и предотвратить травмы пациента.
- Больного следует уложить на бок, чтобы снизить риск аспирации слюны, крови или рвотных масс.
- Категорически запрещается вставлять пальцы, ложки, шпатели или любые другие предметы в рот пациента, поскольку это может привести к травме зубов, челюсти или самого человека, который проводит манипуляции неотложной помощи.
- При укусе языка допустимо лишь осторожно повернуть голову пациента набок, чтобы обеспечить отток слюны и предотвратить аспирацию крови.

Контроль времени и жизненно важных функций

- Сразу же необходимо зафиксировать время начала судорожного приступа.
- Проводится непрерывный мониторинг основных показателей: частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхания и уровня насыщения крови кислородом (SpO_₂).
- Следует обеспечить доступ к вене для возможного внутривенного введения препаратов.

Медикаментозное купирование судорог

Вне стационара применяются препараты быстрого действия:

мидазолам — 10 мг внутримышечно (однократно);

или

лоразепам — 4 мг внутривенно (при необходимости дозу можно повторить 1 раз);

или

диазепам — 10 мг внутривенно (также допускается однократное повторение дозы).

Если внутривенный доступ затруднен, предпочтительно применять мидазолам внутримышечно — он эффективен и обеспечивает быстрое купирование судорог.

После введения препарата пациента необходимо постоянно наблюдать, контролировать дыхание и сердечную деятельность, при возможности — обеспечить подачу кислорода. При отсутствии эффекта или продолжающихся судорогах необходима немедленная транспортировка больного в стационар для дальнейшего специализированного лечения.

Алгоритм действий при эпилептическом статусе у взрослых (в условиях стационара)

При эпилептическом статусе необходим немедленный комплексный подход с обеспечением жизненно важных функций, лабораторной и инструментальной диагностики, а также последовательного медикаментозного купирования судорожной активности.

Обеспечение дыхания и мониторинг

- Обеспечьте проходимость дыхательных путей, удалите возможные инородные массы из ротовой полости.
- Подключите кислород (O_₂) и установите непрерывный мониторинг жизненных функций:
- сатурация (SpO_₂) — контроль оксигенации крови;
- газовый состав крови (газометрия) — для выявления ацидоза и гипокапнии / гиперкапнии;
- электрокардиограмма (ЭКГ) — контроль сердечного ритма;
- артериальное давление (АД) — мониторинг гемодинамики.

Венозный доступ и инфузионная терапия

- Обеспечьте надежный венозный доступ (периферический или центральный катетер).
- Начните инфузию 0,9% раствора натрия хлорида (NaCl) с целью поддержания нормоволемии и обеспечения пути для введения лекарственных средств.

Экстренные лабораторные исследования

Что необходимо сделать срочно:

уровень глюкозы в плазме крови;
количество электролитов (натрия, калия, кальция, магния);
уровень противоэпилептических препаратов (если пациент получает терапию);
общий анализ крови;
токсикологический скрининг;
анализ мочи (приготовить образец для токсикологического исследования).

Коррекция гипогликемии

Если глюкоза в плазме крови <3,33 ммоль/л (60 мг/дл):

сначала ввести тиамин 100 мг внутривенно (или внутримышечно, если нет в/в формы);
затем 60 мл 40% раствора глюкозы внутривенно струйно.

Купирование судорог (если не проведено ранее)

Если пациент не получил противосудорожные препараты до прибытия в больницу, необходимо немедленно ввести 1 из бензодиазепинов:

мидазолам — 10 мг в/м или в/в;

или

лоразепам — 4 мг в/в (можно повторить 1 раз);

или

диазепам — 10 мг в/в (допускается однократное повторение).

Терапия второй линии (при сохраняющихся судорогах)

Если судороги не прекращаются, следует ввести 1 из следующих препаратов:

вальпроат натрия — 40 мг/кг массы тела внутривенно однократно (максимум 3000 мг);

или

леветирацетам — 60 мг/кг массы тела внутривенно однократно (максимум 4500 мг).

Резистентный эпилептический статус

Если приступ сохраняется после введения препаратов второй линии:

можно повторить дозу вальпроата натрия или леветирацетама;
при отсутствии эффекта — рассмотреть введение пациента в медикаментозную кому с применением мидазолама или пропофола под контролем ЭЭГ в условиях отделения интенсивной терапии.

Ключевые принципы: быстрота и последовательность действий, постоянный контроль дыхания, гемодинамики и метаболического статуса, а также раннее подключение специализированной помощи (невролог, реаниматолог).