Синдром Вернике — Корсакова

Содержание

Синдром Вернике — Корсакова (СВК) — это хронический нервно-психический синдром, вызванный дефицитом тиамина (витамина B₁). Этот дефицит приводит к повреждению множества участков головного мозга (ГМ), что, в свою очередь, вызывает амнезию и нарушение сознания.

СВК часто развивается у лиц с хроническим алкоголизмом. СВК объединяет 2 отдельных состояния: энцефалопатию Вернике (характеризуется острым состоянием спутанности сознания с клиническими признаками, которые часто обратимы) и синдром Корсакова (свойственны конфабуляции, амнезия и атаксия, которые часто необратимы и развиваются, если энцефалопатия Вернике не лечится должным образом) (Akhouri S. et al., 2023).

В 1881 г. немецкий невролог Карл Вернике (Carl Wernicke) впервые описал острое неврологическое состояние, включающее триаду симптомов: нарушение сознания, офтальмоплегию и атаксию походки. При вскрытии трупа он выявил характерные точечные кровоизлияния в области III и IV желудочков, водопровода ГМ, что позволило связать клинические проявления с поражением этих структур.

Спустя несколько лет русский психиатр Сергей Сергеевич Корсаков описал хронический амнестический синдром, при котором отмечались выраженные нарушения памяти, непропорциональные по сравнению с другими когнитивными функциями. Синдром сопровождался антероградной и ретроградной амнезией, а также конфабуляциями.

Оба состояния были зафиксированы у пациентов с длительной и тяжелой формой алкоголизма. Однако ни Вернике, ни Корсаков изначально не устанавливали взаимосвязь между этими клиническими картинами. Позднее эта связь была признана другими исследователями, и оба синдрома стали рассматриваться как различные проявления одного патологического процесса, вызванного дефицитом тиамина (витамина B₁), известного как СВК (So Y.T. et al., 2024).

Распространенность СВК в мире составляет 0–2%. Например, во Франции распространенность составляет около 0,4%, в то время как в Австралии — около 3% (Akhouri S. et al., 2023). Распространенность СВК у больных алкоголизмом достигает 12,5%. У лиц с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) распространенность составляет 10%, а у пациентов после трансплантации костного мозга — 5,5% (Isenberg-Grzeda E. et al., 2012).

В группу повышенного риска входят бездомные, лица пожилого возраста и пациенты психиатрических клиник. Вследствие высокой степени недодиагностированности СВК и отсутствия единых диагностических критериев, данные об уровне заболеваемости им и распространенности остаются ограниченными (Covell T. et al., 2023).

Причины СВК

Наиболее частой причиной развития СВК является хроническое злоупотребление алкоголем. Этанол снижает абсорбцию тиамина в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и нарушает способность печени его депонировать. Дополнительным отягощающим фактором часто выступает сопутствующее недоедание, которое усугубляет дефицит витамина B₁.

К другим возможным причинам развития синдрома относятся:

• расстройства пищевого поведения (включая анорексию и булимию);
• продолжительная рвота (например при гиперемезисе беременных в течение I триместра);
• психические расстройства;
• химиотерапия;
• злокачественные новообразования (Covell T. et al., 2023);
• воспалительные заболевания кишечника;
• непроходимость кишечника;
• ВИЧ;
• грудное вскармливание без добавок;
• туберкулез легких, уремия (Akhouri S. et al., 2023).

Тиамин (витамин B₁) — водорастворимый витамин группы B, играющий ключевую роль в метаболизме глюкозы и энергетическом обеспечении клеток, особенно клеток ГМ. Он является незаменимым кофактором для ряда ферментных систем, участвующих в клеточном дыхании и синтезе аденозинтрифосфата (АТФ).

Одной из важнейших его функций является участие в метаболизме пирувата: при дефиците тиамина нарушается этот процесс, что приводит к накоплению лактата, развитию отека, гибели нейронов и реактивному глиозу в различных отделах ГМ. Нарушение энергетического обмена вследствие недостатка тиамина вызывает снижение функции нейронов и возникновение неврологических и психических расстройств, таких как энцефалопатия Вернике и синдром Корсакова.

Тиамин находится в высоких концентрациях в тканях с высокой метаболической активностью — скелетных мышцах, печени, сердце, почках и ГМ. Поддержание его уровня обеспечивается за счет пищевого поступления, всасывания в кишечнике, реабсорбции в почках и депонирования в печени, откуда он может мобилизоваться при необходимости.

Суточная потребность составляет около 1,1 мг для женщин и 1,2 мг для мужчин, при этом на каждые 1000 ккал пищи необходимо минимум 0,33 мг тиамина. В странах с обогащением продуктов питания тиамином среднее потребление составляет 0,4–2 мг/сут. Однако при снижении его уровня в организме <20% от нормы начинаются выраженные нейропсихиатрические проявления, особенно со стороны центральной нервной системы (Isenberg-Grzeda E. et al., 2012).

Когнитивные расстройства при синдроме Корсакова преимущественно связаны с поражением передних ядер таламуса, сосцевидных тел, мозолистого тела. Дополнительно имеются данные о снижении метаболизма глюкозы в коре ГМ у таких пациентов (Covell T. et al., 2023).

Амнезия при СВК развивается вследствие атрофии структур промежуточного мозга (таламуса, гипоталамуса и сосцевидных тел) и напоминает амнезию, развивающуюся при повреждении медиальной височной доли.

Глазодвигательные нарушения обусловлены повреждением ядер отводящего нерва и центров движения глаз в среднем мозге и варолиевом мосту. Атаксия развивается вследствие поражения верхнего червя мозжечка (Akhouri S. et al., 2023).

Симптомы СВК

Энцефалопатия Вернике описывается как триада симптомов — измененное психическое состояние, офтальмоплегия и атаксия. Однако все 3 признака одновременно диагностируют менее чем у 20% пациентов.

Основные клинические признаки, вызывающие подозрение на СВК:

• изменение психического статуса (до 82% больных) — антероградная амнезия (препятствующая усвоению новой информации) и ретроградная амнезия (при которой теряются воспоминания о прошлом), дезориентация, конфабуляции (ложные воспоминания, «заполнение» пробелов в памяти), дефицит исполнительных функций, проявляющийся сниженной способностью к планированию, принятию решений, самоконтролю и логическому мышлению;
• окуломоторные нарушения — горизонтальный нистагм, офтальмоплегия, кровоизлияния в сетчатку, паралич IV черепного нерва, нарушение сопряженного взгляда;
• атаксия — неустойчивая «широкая» походка, признаки мозжечковой дисфункции (Covell T. et al., 2023).

Диагностика СВК

СВК — это преимущественно клинический диагноз. Его следует рассматривать у пациентов с признаками когнитивного дефицита на фоне факторов риска дефицита тиамина, особенно при наличии хронического злоупотребления алкоголем, алиментарной недостаточности или других предрасполагающих состояний.

Критерии Кейна

Для клинической диагностики энцефалопатии Вернике у хронических алкоголиков могут использоваться критерии Кейна, обладающие чувствительностью 85% и специфичностью 100%. Диагноз подтверждается при наличии ≥2 из следующих признаков, таких как:

• дефицит питания (в том числе алкоголизм или голодание);
• окуломоторные расстройства;
• мозжечковая дисфункция (атаксия);
• измененное психическое состояние или легкая форма нарушения памяти.

Эти критерии также применимы для скрининга синдрома Корсакова, учитывая высокий уровень клинического перекрытия между этими двумя состояниями.

Лабораторная диагностика

Анализ уровня тиамина в плазме крови может подтвердить дефицит, однако результаты часто приходят спустя несколько дней. Поэтому ожидание результатов не должно откладывать начало эмпирического лечения.

Инструментальная диагностика

Для исключения других причин когнитивных симптомов рекомендованы компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) ГМ.

КТ-признаки СВК

При энцефалопатии Вернике (острая стадия) характерны гиподенсивные (низкоплотные) участки в области сосцевидных тел (чаще всего), медиальных отделов таламуса, периакведуктальной области среднего мозга, тектальной пластинки, четвертого желудочка. Возможен отек в указанных структурах. Иногда вероятно наличие точечных кровоизлияний или признаки геморрагической трансформации.

При синдроме Корсакова (хроническая стадия) наиболее характерна атрофия сосцевидных тел, умеренная корковая атрофия, особенно в лобной доле, гиппокампе и мозолистом теле; расширение желудочков ГМ и субарахноидальных пространств как проявление общей церебральной атрофии. Иногда — симметричная атрофия медиальных таламусов.

Чувствительность КТ низкая (особенно на ранних стадиях), поэтому при подозрении на СВК предпочтительнее МРТ, при которой изменения визуализируются гораздо четче. КТ чаще используют для исключения других причин симптомов: инсульта, опухоли, кровоизлияния и травмы.

МРТ-признаки СВК

При энцефалопатии Вернике (острая фаза) на Т₂— и FLAIR-последовательностях отмечают гиперинтенсивные (яркие) сигналы в сосцевидных телах, медиальных таламусах (особенно дорсомедиальных ядрах), области IV желудочка, периакведуктальной серой субстанции среднего мозга, тектальной пластинке и гипоталамусе. На диффузионно-взвешенных изображениях (Diffusion weighted imaging — DWI) возможны признаки ограниченной диффузии в пораженных зонах, которые свидетельствует об остром повреждении.

При синдроме Корсакова (хроническая стадия) на МРТ характерны атрофия сосцевидных тел (одно из самых специфичных проявлений), атрофия гиппокампа, мозолистого тела и медиальных таламусов; общая церебральная и корковая атрофия, особенно лобных долей, и уменьшение объема медиальных структур лимбической системы.

Чувствительность МРТ составляет около 53% (Covell T. et al., 2023).

Дифференциальная диагностика СВК

При подозрении на СВК следует исключить следующие состояния, которые могут проявляться сходной неврологической симптоматикой, такой как:

• менингит, энцефалит;
• вирус простого герпеса;
• постиктальное состояние, эпилепсия;
• алкогольная нейротоксичность, интоксикация тяжелыми металлами или лекарственными средствами;
• гипогликемия, гипонатриемия, печеночная или почечная энцефалопатия;
• ишемический или геморрагический инсульт;
• черепно-мозговая травма;
• объемные новообразования ГМ: опухоли (новообразование III желудочка), абсцессы;
• рассеянный склероз;
• болезнь Альцгеймера;
• деменция с тельцами Леви;
• шизофрения, острые психозы;
• головная боль и мигрень с аурой;
• вестибулярные нарушения — периферическое или центральное головокружение (Covell T. et al., 2023).

Лечение СВК

Основой лечения в острой фазе СВК является незамедлительное восполнение дефицита тиамина (витамина B₁).

Рекомендуемые дозы витамина B₁ — 500–1500 мг внутривенно 3 р/сут минимум в течение 3 дней. Несмотря на ограниченность данных по оптимальному дозированию, именно высокие дозы считаются наиболее эффективными на этапе острого лечения. После острого этапа возможен переход на пероральную форму тиамина в поддерживающих дозах.

Кроме того, необходимо скорректировать все нарушения водно-электролитного баланса, особенно магния, так как он является кофактором для тиаминзависимых ферментов. При его дефиците эффективность заместительной терапии тиамином снижается. При гипогликемии важно немедленно проводить коррекцию глюкозы одновременно с введением тиамина (Covell T. et al., 2023).

У 20% пациентов с признаками амнестического состояния после начала лечения характерно полное выздоровление. У остальных сохраняются различные степени тяжести стойких нарушений памяти и обучения. Максимальное восстановление может занять годы и зависит от воздержания от алкоголя (Akhouri S. et al., 2023).

Осложнения СВК

Основные осложнения СВК:

• антероградная амнезия — неспособность запоминать новую информацию;
• ретроградная амнезия — утрата воспоминаний о событиях, произошедших до начала болезни;
• конфабуляции — заполнение пробелов в памяти вымышленными историями;
• снижение исполнительных функций — нарушение способности планировать, принимать решения, сниженный самоконтроль;
• нарушения координации (атаксия) — только у 50% пациентов возможен полный регресс атаксии. Остальные могут иметь остаточные явления — медленную шаркающую походку, невозможность ходьбы по прямой (тандемная ходьба);
• офтальмологические осложнения — горизонтальный нистагм может сохраняться длительно, вертикальный нистагм может исчезнуть в течение месяцев. В большинстве случаев у больных после начала лечения проходит паралич глазодвигательных нервов, птоз, паралич взгляда;
• у 50% пациентов возможны хронические нарушения равновесия и ориентации в пространстве;
• хроническая апатия, социальная изоляция, эмоциональная притупленность;
• депрессия, психозоподобные состояния, особенно при продолжении злоупотребления алкоголем;
• инфекционные осложнения (пневмония, сепсис) и печеночная недостаточность — частые причины летального исхода при тяжелом течении (Akhouri S. et al., 2023).

Реабилитация при СВК

Основные аспекты реабилитации при СВК:

• медицинская реабилитация — включает лечебные процедуры, медикаментозное лечение, физиотерапию, массаж, электростимуляцию и другие способы, способствующие восстановлению организма;
• физическая реабилитация — фокус на восстановлении двигательных функций, координации, силы мышц, баланса и выносливости. Применяются специальные упражнения, тренировка ходьбы, сенсомоторные упражнения, техники улучшения осанки;
• когнитивная реабилитация — ориентирована на улучшение памяти, внимания, мышления, обучения и других когнитивных функций. Используются упражнения для тренировки ГМ, методики безошибочного обучения, упражнения на концентрацию;
• психологическая поддержка — реабилитация включает в себя методы снижения тревоги, депрессии, апатии, использования релаксационных техник (например метод Бенсона), музыкальной терапии.

Реабилитационный протокол при СВК включает:

• информирование пациента и родственников о состоянии и важности реабилитации;
• когнитивные упражнения (brain gym), улучшающие концентрацию, память и координацию глаз;
• сенсомоторные тренировки для коррекции мышечного дисбаланса и улучшения осанки;
• упражнения Френкеля для восстановления координации и баланса;
• тренировка ходьбы с разными вариантами (по линии, с препятствиями);
• электростимуляция для укрепления мышц ног;
• аэробные упражнения для повышения выносливости;
• упражнения для повышения подвижности суставов;
• релаксационные техники (метод Бенсона) для уменьшения выраженности тревоги;
• терапия базовой телесной осознанности для улучшения двигательного сознания и стабильности;
• музыкальная терапия для уменьшения выраженности апатии;
• стратегия безошибочного обучения для облегчения усвоения новых навыков (Burile G.C. et al., 2024).

Согласно результатам исследования, у пациента с СВК после 4 нед интенсивной физиотерапии отмечалось значительное улучшение когнитивных функций, памяти, а также функциональной независимости. Также повысились показатели мышечной силы и баланса.

Таким образом, реабилитация является многокомпонентным процессом, включающим физические, когнитивные и психологические методики, адаптированные к индивидуальным потребностям пациента. Она значительно повышает качество жизни и функциональные возможности лиц с различными нарушениями, в частности при сложных неврологических состояниях, таких как СВК.

Прогноз СВК

Высокий уровень подозрения на энцефалопатию Вернике является важным фактором для улучшения прогноза пациента. Ранее считалось, что амнезия при синдроме Корсакова необратима, но, согласно новым исследованиям, существуют успешные результаты в реабилитации памяти.

Корковые поражения ГМ при нейровизуализации связаны с худшим прогнозом для больного (Covell T. et al., 2023).

Около 25% пациентов с СВК нуждаются в длительном стационарном лечении и часто имеют одно или несколько сопутствующих заболеваний (соматических и психиатрических) (Akhouri S. et al., 2023).