Этиология и патогенез

Состояние, характеризующееся повышенным уровнем вазопрессина (или антидиуретического гормона — АДГ) в плазме крови по сравнению с плазменной осмолярностью и при отсутствии изменений объема крови, циркулирующей по организму. Многочисленные факторы могут спровоцировать это состояние, включая повреждения головного мозга (например травмы, опухоли, хирургические вмешательства, воспаления или психические расстройства), заболевания легких (как инфекционные, так и хронические), наличие опухолей в различных органах (включая рак легких, желудочно-кишечного тракта, предстательной железы и др.), сердечную недостаточность, а также применение определенных лекарственных средств и наркотиков. Механизм развития этого синдрома является сложным: например опухоли могут прямо производить АДГ, в то время как в случае неопухолевых заболеваний, например легких, за стимуляцию секреции АДГ может отвечать гипоксия. Избыток АДГ приводит к чрезмерному задерживанию воды в организме при нормальном выведении натрия, что влечет за собой снижение концентрации натрия в плазме крови, понижение осмолярности плазмы крови и повышение осмолярности мочи.

Клиническая картина

Основные жалобы, связанные с пониженным уровнем натрия в плазме крови, варьируют от головной боли, общей безразличности и отсутствия интереса к окружающему миру (апатии), чувства тошноты с последующей рвотой, до нарушений сознания. В более тяжелых случаях могут развиться кома, судорожные припадки, прекращение дыхательной функции и даже летальный исход, особенно когда уровень натрия в плазме крови падает до критически опасной отметки в 100 ммоль/л и ниже. Острое снижение концентрации натрия до уровней ≤120 ммоль/л может стать причиной жизнеугрожающих состояний из-за отека головного мозга, что чревато развитием серьезных неврологических симптомов.

Интересно, что при гипонатриемии не фиксируется ни отеков в периферийных тканях, ни понижения артериального давления, что свидетельствует о нормальном объеме крови, циркулирующей по сосудам, и равномерном распределении воды во всех жидкостных компартментах организма. Это подчеркивает специфичность нарушения баланса натрия и его сложные последствия для функционирования организма.

Диагностика

В ключе диагностики состояния, связанного с нарушением уровня натрия в организме, важно провести тщательный анализ ряда показателей. Первостепенной задачей является измерение концентрации натрия в плазме крови, что позволяет напрямую оценить степень гипонатриемии. Дополнительно определение количества натрия, выводимого с мочой, и осмолярность плазмы крови необходимы для оценки функционального состояния почек и исключения таких состояний, как почечная недостаточность, недостаток кортикостероидов (гипокортицизм) и сниженная функция щитовидной железы (гипотиреоз).

Ключевым этапом является также определение уровней креатинина в плазме крови для оценки почечной функции, утреннего кортизола и тиреотропного гормона (ТТГ), что помогает выявить возможные эндокринные нарушения, которые могут спровоцировать дисбаланс натрия. После исключения влияния лекарственных средств на общее состояние проводятся дополнительные исследования для выявления органических причин синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, подразумевая поиск первопричины через спектр специализированных диагностических мероприятий.

Диагностические критерии

Для подтверждения диагноза, связанного с неправильным балансом натрия в организме, необходимо обратить внимание на комплекс определенных показателей. Гипонатриемия, определяемая как «снижение уровня натрия в плазме крови до значений <130 ммоль/л», является ключевым фактором. В дополнение важным диагностическим критерием служит пониженная осмолярность плазмы крови, которая должна быть <280 мОсмоль/кг воды. Это указывает на разведение электролитов в плазме крови, что может быть следствием избытка воды.

Еще одним критическим показателем является экскреция натрия с мочой, превышающая 40 ммоль/л, при условии, что потребление натрия находится в норме. Этот критерий предполагает, что даже при адекватном поступлении натрия с пищей организм избавляется от избыточного натрия через почки, что не является типичным для здорового состояния.

Одновременно с этим для диагностики важно убедиться в нормальной функции почек, надпочечников и щитовидной железы, исключая их влияние на дисбаланс натрия. Наконец, подтверждение наличия гипо- или гиперволемии (то есть изменения объема жидкости в организме) помогает исключить диагноз, поскольку эти состояния указывают на другие механизмы изменения уровня натрия в плазме крови, не связанные с дисфункцией, рассматриваемой в данном контексте.

Дифференциальная диагностика

В процессе дифференциальной диагностики ряда состояний, которые могут привести к изменениям уровня натрия в плазме крови, необходимо учитывать специфику каждого заболевания. Ключевым аспектом является идентификация хронической гиповолемии, которая может быть вызвана приемом тиазидных диуретиков, длительной диареей или рвотой. Особенностью синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона в данном контексте является высокая экскреция натрия с мочой без явных признаков обезвоживания.

Другие состояния, требующие внимания при дифференциации, включают острую и хроническую почечную недостаточность, которые нарушают способность почек фильтровать и реабсорбировать натрий, гипопитуитаризм (недостаточность передней доли гипофиза), который влияет на регуляцию водно-солевого баланса, гипотиреоз и гипокортицизм, заболевания, влияющие на метаболические процессы и баланс электролитов в организме.

Кроме того, следует учитывать состояние, известное как псевдогипонатриемия, вызванное повышением уровня липидов или белков в плазме крови (гиперлипидемия или гиперпротеинемия соответственно), которое может искажать результаты измерений натрия в плазме крови без реального изменения его концентрации.

Важно тщательно анализировать клинические проявления, лабораторные данные и историю болезни пациента для корректной дифференциации между этими состояниями, что позволит определить точный диагноз и выбрать соответствующее лечение.

Лечение

В терапии гипотонической гипонатриемии важно придерживаться определенных принципов, особенно когда речь идет о темпах коррекции уровня натрия в плазме крови, чтобы избежать как отека головного мозга в случае недостаточно быстрого увеличения количества натрия, так и риска развития осмотического демиелинизирующего синдрома при слишком агрессивной коррекции.

1. Первоочередной задачей является устранение или лечение основной причины, вызвавшей синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, в тех случаях, когда это возможно.
2. Важным аспектом лечения является ограничение приема жидкости. Рекомендуемый объем составляет 500–1000 мл в сутки с учетом жидкости, содержащейся в пище. Объем потребляемой жидкости должен соответствовать объему выделенной за сутки мочи минус 500 мл. Следует иметь в виду, что эффективность такого подхода может быть низкой, если после ограничения потребления жидкости до 1 л в сутки в течение 48 ч осмолярность мочи остается >500 мОсмоль/кг воды, сумма концентраций натрия и калия в моче превышает уровень натрия в плазме крови, суточный диурез не достигает 1500 мл или повышение уровня натрия в плазме крови составляет <2 ммоль/л в сутки.

Эти рекомендации подчеркивают значимость индивидуализированного подхода к каждому случаю гипонатриемии, при котором важно сбалансировать необходимость коррекции электролитного дисбаланса и предотвращение развития потенциально опасных для жизни осложнений.

3. В случаях, когда гипонатриемия носит умеренный или тяжелый характер, или когда ограничение приема жидкости не приносит ожидаемого результата либо оказывается неприемлемым для пациента, рекомендуется увеличение потребления натрия. Это может быть достигнуто путем орального или внутривенного введения солевых растворов в комбинации с применением петлевых диуретиков в низких дозах, например, фуросемидом в дозе 20–40 мг в сутки. Дополнительно может быть рассмотрен вариант применения мочевины в дозе 0,25–0,5 г/кг массы тела в сутки орально, что способствует повышению диуреза и коррекции уровня натрия.
4. Важно отметить, что применение антагонистов рецепторов вазопрессина V2 (ваптанов, таких как тольваптан) в лечении гипонатриемии, особенно вызванной синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона, не рекомендуется как стандартная практика. Такие рекомендации основаны на актуальных европейских клинических руководствах, хотя некоторые эксперты, включая американских, считают применение данных препаратов целесообразным в определенных ситуациях. Это разногласие подчеркивает необходимость индивидуализированного подхода к выбору лечения, учитывая как общее состояние пациента, так и конкретные характеристики гипонатриемии.

Эти методы лечения предоставляют врачам дополнительные инструменты для эффективной коррекции гипонатриемии, позволяя оптимизировать подход к терапии с учетом специфики каждого конкретного случая.