Синдром грушевидной мышцы

Содержание

Синдром грушевидной мышцы — это клиническое состояние защемления седалищного нерва на уровне седалищного бугра. Пациенты чаще всего жалуются на боль в ягодичной области, которая может быть жгучей, стреляющей или ноющей и иррадиировать по задней поверхности бедра, напоминая ишиас. Также возможны онемение в ягодицах и парестезии по ходу седалищного нерва.

Седалищный нерв проходит прямо, рядом с грушевидной мышцей, которая функционирует как внешний ротатор бедра. Следовательно, всякий раз, когда грушевидная мышца раздражается или воспаляется, она также влияет на седалищный нерв, что затем приводит к боли, похожей на ишиас.

Синдром грушевидной мышцы может быть причиной 0,3–6% всех случаев боли в пояснице и/или радикулита.

Учитывая, что ежегодно регистрируют около 40 млн новых случаев поясничной боли и радикулита, заболеваемость синдромом грушевидной мышцы составляет до 2,4 млн случаев в год.

Наиболее часто заболевание развивается у пациентов среднего возраста, при этом женщины болеют значительно чаще мужчин — соотношение составляет 1:6 (Hicks B.L. et al., 2023).

Причины синдрома грушевидной мышцы

Седалищный нерв — это периферический нерв, объединяющий 5 спинномозговых нервов — L4, L5, S1, S2 и S3. Это смешанный тип нерва, имеющий как двигательные, так и сенсорные волокна. Они сливаются глубоко в ягодичной области, формируя толстый длинный седалищный нерв. В ягодичной области он может проходить выше, ниже, либо между пронизывающей его грушевидной мышцей, а затем пересекать заднюю поверхность бедра. Перед входом в подколенную ямку он делится на общий малоберцовый нерв, который проходит по латеральной части ноги, и большеберцовый нерв, который проходит по задней части ноги.

Защемление седалищного нерва происходит передней частью грушевидной мышцы или задней частью комплекса gemelli-obturator internus, что соответствует анатомическому расположению ишиального бугорка.

Грушевидная мышца имеет плоскую, косую и пирамидальную форму. Она берет начало перед позвонками (S2–S4), верхним краем большого седалищного отверстия и крестцово-бугорковой связкой. Затем мышца проходит через большую седалищную выемку и зацепляется за большой трохантер бедренной кости. При разгибании бедра мышца действует в основном как наружный ротатор, а при сгибании бедра грушевидная мышца действует как аддуктор бедра.

Грушевидная мышца действует как латеральный ротатор, когда угол сгибания тазобедренного сустава составляет ≤60º. Как только угол сгибания бедра превышает 60º, функция грушевидной мышцы меняется, то есть она становится внутренним ротатором. Таким образом, грушевидная мышца остается активной в любом положении сидя.

Грушевидная мышца получает иннервацию от нервных ветвей, идущих от L5, S1 и S2. Когда грушевидная мышца чрезмерно находится в активном состоянии, раздражается или воспаляется, это приводит к раздражению прилегающего седалищного нерва, который проходит очень близко к центру мышцы (Siraj S.A. et al., 2022).

Грушевидная мышца может быть напряжена вследствие хронического неправильного положения тела или острой травмы, которая приводит к внезапной и значительной внутренней ротации бедра.

Существуют также анатомические аномалии, которые могут обусловливать компрессию, включая двустворчатые грушевидные мышцы, прямую инвазию опухолью, анатомические изменения хода седалищного нерва, прямую инвазию новообразованием или аневризму нижней ягодичной артерии, которая может сдавливать нерв.

Причины синдрома грушевидной мышцы следующие:

• травма бедра или ягодичной области;
• гипертрофия грушевидной мышцы (часто диагностируют у спортсменов в период повышенных нагрузок или предсезонной подготовки);
• cидячая работа в течение длительного времени (таксисты, офисные работники, велосипедисты);
• анатомические аномалии — двуглавая грушевидная мышца; изменения хода / разветвления седалищного нерва относительно грушевидной мышцы.

У более чем 80% людей седалищный нерв проходит под грушевидной мышцей и не пересекает ее волокна. Однако в некоторых случаях диагностируют раннее (проксимальное) деление седалищного нерва на большеберцовый и малоберцовый нервы, что может повышать риск развития синдрома грушевидной мышцы. В таких анатомических вариантах нервные ветви могут проходить через саму грушевидную мышцу, над ней или под ней, что делает их более уязвимыми к сдавлению (Hicks B.L. et al., 2023).

Синдром грушевидной мышцы может развиваться или обостряться во время беременности в связи с анатомо-функциональными и гормональными изменениями, происходящими в организме женщины.

Причины развития синдрома грушевидной мышцы при беременности:

• изменение центра тяжести и осанки — рост матки и смещение центра тяжести тела могут вызывать компенсационные изменения в походке и положении таза, что приводит к перегрузке грушевидной мышцы;
• повышенная подвижность суставов — под действием гормона релаксина связки становятся более эластичными, что может приводить к нестабильности в крестцово-подвздошных суставах и перерастяжению отдельных мышц, включая грушевидную;
• сдавление седалищного нерва — увеличившаяся матка может вызывать дополнительное раздражение седалищного нерва, особенно если зафиксирован мышечный спазм в малом тазу (Kennedy B. et al., 2022).

Симптомы синдрома грушевидной мышцы

При спазме грушевидной мышцы происходит сдавливание седалищного нерва, что приводит к боли, покалыванию и онемению по его ходу, что почти аналогично симптомам ишиаса (Siraj S.A. et al., 2022).

У пациентов с синдромом грушевидной мышцы возможны следующие симптомы:

• хроническая боль в области ягодиц и бедер;
• боль при вставании с постели;
• невозможность сидеть в течение длительного времени;
• боль в ягодицах, выраженность которой увеличивается при движении бедра.

Пациенты с синдромом грушевидной мышцы часто жалуются на симптомы, схожие с ишиасом, поэтому отличить его от корешковой боли при стенозе позвоночного канала бывает трудно. Боль может иррадиировать по задней поверхности бедра, а иногда — в область голени, соответственно к дерматомам L5 или S1.

Часто фиксируют боль в ягодичной области, а при пальпации в районе седалищной вырезки диагностируют умеренную болезненность (Hicks B.L. et al., 2023).

Диагностика синдрома грушевидной мышцы

Диагноз в основном клинический и устанавливается методом исключения. При физическом осмотре врач должен попытаться выполнить маневры растяжения, чтобы вызвать раздражение грушевидной мышцы. Кроме того, с помощью мануального давления на седалищный нерв возможно воспроизвести симптомы.

К провокационным тестам при синдроме грушевидной мышцы относятся:

• силовое внутреннее вращение выпрямленного бедра — вызывает напряжение грушевидной мышцы;
• сопротивление отведению и наружной ротации бедра — вызывает боль за счет активации мышцы;
• глубокая боль в ягодице, развивающаяся, когда пациент лежит в положении на боку и удерживает согнутое в колене бедро на весу в нескольких сантиметрах над поверхностью кушетки;
• маневры FAIR (flexion, adduction and internal rotation — сгибание, приведение и внутренняя ротация бедра).

Проведение теста FAIR:

• необходимо расположить пациента в положении лежа на боку так, чтобы бедро, которое врач будет тестировать, находилось сверху;
• пассивно привести нижнюю конечность больного в положение сгибания (90°), разгибания и внутренней ротации;
• врачу необходимо стабилизировать бедро и оказать давление вниз на колено для внутренней ротации и аддукции бедра, тем самым подвергая грушевидную мышцу растяжению, которое компрессирует седалищный нерв;
• тест считается положительным при развитии боли в седалищно-ягодичной области. Боль может развиваться и в передней части бедра в результате бедренно-ацетабулярного ущемления, поэтому важно спросить, где именно пациент чувствует боль.

Также необходимо исключить артропатию фасеточных суставов, грыжу пульпозного ядра, растяжение поясничных мышц и спинальный стеноз.

Такие диагностические методы, как ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) и электромиография (ЭМГ), в основном необходимы для исключения других заболеваний, как указано выше (Hicks B.L. et al., 2023).

Лечение синдрома грушевидной мышцы

Лечение включает кратковременный отдых (не более 48 ч), применение миорелаксантов, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), нейропатических средств (габапентина и прегабалина) и физиотерапию (которая включает в себя растяжение грушевидной мышцы, упражнения на диапазон движений и глубокий массаж тканей). У некоторых пациентов инъекция стероидов вокруг грушевидной мышцы способствует уменьшению выраженности воспаления и боли.

Одним из ключевых методов терапии синдрома грушевидной мышцы является ее целенаправленное растяжение, направленное на уменьшение выраженности спазма и снижение давления на седалищный нерв.

Техника растяжения

Растяжение грушевидной мышцы может проводиться в положении стоя, сидя или лежа. Наиболее часто используется техника, аналогичная тесту FAIR. В этом варианте пациент лежит на боку с пораженной ногой сверху, обращенной к терапевту. Бедро и колено необходимо согнуть до 90°, после чего терапевт помогает пациенту перевести бедро во внутреннюю ротацию. Это положение вызывает натяжение грушевидной мышцы и может вызывать болевые ощущения в области ягодицы при наличии синдрома грушевидной мышцы.

Дополнительные методы расслабления мышцы:

• тепловое воздействие (например теплый компресс или грелка) перед растяжкой способствует лучшему расслаблению мышечных волокон;
• миофасциальный релиз с проработкой триггерных точек в ягодичной области снижает гипертонус грушевидной мышцы и уменьшает выраженность болевого синдрома;
• с помощью глубокого фрикционного массажа возможно уменьшить выраженность дискомфорта, особенно при повседневной физической активности;
• глубокая мобилизация мягких тканей, совмещенная с регулярной растяжкой, способствует снижению компрессии седалищного нерва.

Профилактика рецидивов

Для предупреждения повторных эпизодов синдрома грушевидной мышцы пациентам рекомендовано:

• соблюдать правильную осанку в повседневной жизни и при физической активности;
• выполнять регулярные упражнения на растяжку и укрепление мышц таза и нижних конечностей;
• практиковать осознанное движение и избегать длительных статических позиций (Siraj S.A. et al., 2022).

Согласно результатам исследования, применение ботулотоксина способствует уменьшению выраженности симптомов. Однако продолжительность такого уменьшения является кратковременным, и необходимы повторные инъекции.

Хирургическое вмешательство — крайняя мера, проводится только в случае неэффективности консервативной терапии, включая лечебную физическую культуру, физиопроцедуры и медикаментозное лечение.

Цель операции — декомпрессия седалищного нерва, если он сдавлен грушевидной мышцей, спайками или рубцовой тканью. В ходе вмешательства хирург может рассечь грушевидную мышцу (пириформотомия), лизировать спайки или удалить фиброзные или рубцовые изменения, которые сдавливают седалищный нерв.

Однако следует помнить, что результаты оперативного лечения могут быть непредсказуемыми — у некоторых пациентов боль сохраняется даже после операции (Hicks B.L. et al., 2023).

Осложнения синдрома грушевидной мышцы

К осложнениям синдрома грушевидной мышцы относят:

• хронический болевой синдром — длительное раздражение седалищного нерва может привести к формированию стойкой невропатической боли, которая снижает качество жизни больного;
• невропатия седалищного нерва — постоянное сдавление нерва грушевидной мышцей может вызывать повреждение его волокон, что проявляется онемением, покалыванием, жжением, слабостью в ноге;
• ограничение подвижности и нарушение походки — боль и мышечный спазм могут приводить к нарушению биомеханики движения, хромоте и снижению физической активности;
• деформации осанки — пациенты с выраженным болевым синдромом часто компенсаторно изменяют осанку и распределение нагрузки на таз, что может вызывать вторичные изменения в позвоночнике и тазобедренных суставах;
• психоэмоциональные расстройства — хроническая боль может провоцировать развитие тревожных состояний, депрессии, нарушения сна и общего снижения психоэмоционального фона;
• снижение трудоспособности и социальной активности — при отсутствии терапии больные могут терять способность к работе, особенно при физически активной профессии.

Осложнения, связанные с хирургическим вмешательством, включают:

• повреждение седалищного нерва;
• инфекцию;
• кровотечение (Hicks B.L. et al., 2023).

Прогноз синдрома грушевидной мышцы

У пациентов с синдромом грушевидной мышцы возможно симптоматическое улучшение состояния после медикаментозного лечения и реабилитации. Лицам, перенесшим операцию, может потребоваться несколько месяцев, чтобы вернуться к полной активности (Hicks B.L. et al., 2023).