Определение

Синдром Ашермана — это приобретенное патологическое состояние, характеризующееся формированием спаек (сращений) в полости матки, которое в основном развивается после различных хирургических вмешательств на матке. Синдром Ашермана чаще всего отмечается после процедур, таких как расширение и выскабливание полости матки, проводимое в целях прерывания, лечения замершей беременности, а также при удалении задержавшейся плаценты после родов.

Синдром Ашермана также может развиваться после расширения и выскабливания полости матки, выполненного для неакушерских целей, например, при чрезмерном кровотечении, взятии биопсии для диагностики рака эндометрия или удалении эндометриальных полипов. Реже заболевание возникает после операции по удалению миомы матки.

В развивающихся странах синдром Ашермана также может быть вызван инфекциями, например, шистосомозом или генитальным туберкулезом, которые приводят к воспалению и формированию спаек в матке.

Частота поражений синдромом Ашермана — 4:10 000 женщин. Синдром Ашермана может развиться у 13% пациенток, перенесших прерывание беременности в I триместр, и у 30% женщин после выскабливания полости матки после позднего самопроизвольного аборта (Santamaria X. et al., 2023).

Синдром Ашермана диагностируют у 1,5% женщин, проходящих гистеросальпингографию (ГСГ) по поводу бесплодия, и у 5–39% пациенток с привычным невынашиванием беременности. Высокий риск синдрома Ашермана также фиксируется у женщин, перенесших гистероскопические резекции лейомиом, его частота составляет 31% после первичной резекции и 46% — после повторных вмешательств (Smikle C. et al., 2023).

Причины синдрома Ашермана

Синдром Ашермана развивается в результате травмы или удаления базального слоя эндометрия, что может происходить при различных гинекологических процедурах, таких как выскабливание матки.

Согласно результатам исследования, частота внутриматочных спаек после 1 выскабливания составляет около 10% (по результатам ГСГ). При повторных выскабливаниях риск возникновения спаек существенно повышается. В исследовании с привлечением 72 пациенток, перенесших ≥2 выскабливаний, частота внутриматочных спаек, подтвержденных гистероскопией через 10 нед, составила 30,6%. Также риск формирования спаек значительно выше после кюретажа, чем после гистероскопического удаления тканей. Также установлено, что вмешательства в I триместр вызывают преимущественно спайки легкой степени, тогда как после родов или выкидыша спайки более тяжелой степени (Santamaria X. et al., 2023).

Повреждение слизистой оболочки матки вызывает воспалительную реакцию, которая обусловливает развитие спаек между противоположными участками полости матки. Эти спайки соединяют стенки матки, ограничивая нормальное функционирование органа и нарушая его анатомическую структуру.

Особое внимание стоит уделить нарушениям плацентации, при которых плацентарная ткань проникает под базальный слой эндометрия. Эти процессы значительно повышают риск развития синдрома Ашермана, так как неправильное удаление или травмирование плаценты может вызвать спайки и рубцы на стенке матки.

Все описанные этиологические факторы синдрома Ашермана — будь то хирургическая травма, инфекционное поражение или врожденные аномалии — инициируют аномальный воспалительный ответ, играющий ключевую роль в патогенезе заболевания. Воспаление приводит к повреждению эндометрия, нарушению нормального процесса заживления и активации каскада факторов, приводящих к фиброзу и снижению васкуляризации поврежденного эндометрия (Santamaria X. et al., 2018).

Спайки могут быть тонкими или толстыми, точечными или сливными. Важно отметить, что спайки в большинстве случаев неваскуляризированы, что делает их менее подвижными и более устойчивыми к лечению (Smikle C. et al., 2023).

Симптомы синдрома Ашермана

Часто синдром Ашермана проявляется в виде скудных менструаций или полного их отсутствия (аменореи), что связано с нарушением нормальной функциональности матки вследствие формирования спаек. Однако в зависимости от степени поражения полости матки у некоторых пациенток менструации могут быть сохранены и протекать нормально.

В других случаях менструации могут отсутствовать, но проявляться выраженной дисменореей — болью во время менструации, которая часто фиксируются в момент, когда они ожидаются. Эта боль может быть связана с тем, что эндометрий продолжает развиваться в течение цикла, однако нормальный отток менструальной крови затруднен из-за наличия спаек в области шейки матки или внутри нее. В результате, несмотря на сохранение эндометрия, его удаление затрудняется, что может проявляться болью.

Кроме того, спайки, формирующиеся при синдроме Ашермана, могут стать причиной таких осложнений, как привычный выкидыш или бесплодие. Это происходит из-за недостаточности эндометрия, который не может полноценно подготовиться к имплантации эмбриона, а также из-за плохой васкуляризации матки, что мешает нормальному кровоснабжению и питанию развивающегося эмбриона.

Синдром Ашермана может оставаться нераспознанным у женщин, которые не планируют беременность, так как у них могут не проявляться симптомы или не беспокоить их. У таких пациенток часто отмечается гипоменорея (уменьшение объема менструаций), что может затруднять диагностику заболевания (Smikle C. et al., 2023).

Классификация синдрома Ашермана

Согласно данным Американского общества фертильности (American Society for Reproductive Medicine — ASRM), существует классификация синдрома Ашермана по степени тяжести на основании объема вовлечения полости матки в спаечный процесс и клинических проявлений менструальной функции.

Выделяют 3 степени тяжести синдрома Ашермана:

легкая степень — наличие немногочисленных, преимущественно тонких пленчатых спаек. Занимают <¹/₃ полости матки. Менструации нормальные или гипоменорея (уменьшение объема менструальных выделений);
умеренная степень — сочетание пленчатых и плотных (фиброзных) спаек, которые занимают ¹/₃–²/₃ полости матки, характерна гипоменорея;
тяжелая степень — преобладание плотных, сливающихся спаек, которые занимают >²/₃ полости матки. Клинически проявляется аменореей (отсутствием менструаций) (Smikle C. et al., 2023).

Диагностика синдрома Ашермана

Важным диагностическим признаком синдрома Ашермана является отсутствие менструации, несмотря на применение эстроген-прогестероновой пробы, у пациентки со вторичной аменореей, нормальной функцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и нормальными уровнями гормонов. Это отмечается, когда стимуляция эндометрия не приводит к его адекватной реакции, что связано с наличием спаек в полости матки, препятствующих нормальной менструации.

Синдром Ашермана обычно не диагностируют при рутинных осмотрах или стандартных диагностических процедурах, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), из-за особенностей его клинического проявления.

Для диагностики синдрома Ашермана на ранних стадиях может быть необходима 2D-УЗИ, которая позволяет заподозрить наличие спаек внутри полости матки. Однако этот метод имеет ограниченную чувствительность, и диагноз часто подтверждают с использованием более специализированных методов, таких как УЗИ с инфузией физиологического раствора или ГСГ, с помощью которых возможно выявить наличие спаек. Несмотря на это, чувствительность этих методов диагностики составляет только около 75%, что может приводить к недооценке степени тяжести заболевания.

Для окончательной диагностики синдрома Ашермана золотым стандартом остается гистероскопия. С ее помощью не только можно точно определить степень распространения спаек в полости матки, но и предоставляет возможность для одновременного проведения лечебных манипуляций. Этот метод дает наиболее полное представление о состоянии матки и ее полости, позволяя врачу принять решение о дальнейших лечебных действиях.

Кроме того, в случае полной облитерации полости матки может понадобиться магнитно-резонансная томография (МРТ) для более детального изучения изменений в полости матки и оценки анатомической ситуации, особенно когда с помощью других методов диагностики не получено достаточной информации (Smikle C. et al., 2023).

Дифференциальная диагностика синдрома Ашермана

Важным этапом диагностики является исключение других патологических состояний, таких как заболевания щитовидной железы, гипоталамо-гипофизарные нарушения, андроген-секретирующие опухоли, синдром поликистозных яичников, а также внутриматочные синехии и врожденные аномалии развития (таблица).

Таблица. Дифференциальная диагностика синдрома Ашермана

Состояние	Краткая характеристика	Ключевые отличия
Заболевания щитовидной железы (гипо— или гипертиреоз)	Влияют на секрецию гонадотропинов через тиреотропный гормон (ТТГ)	Нарушения менструального цикла, характерные симптомы тиреопатий (вялость, увеличение / уменьшение массы тела, тахикардия), изменение ТТГ, Т3 и Т4 в плазме крови.
Дисфункция гипоталамуса	Снижение выработки гонадотропин-рилизинг гормона, что приводит ко вторичному гипогонадизму	Низкие уровни фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормонов (ЛГ) в плазме крови, часто в анамнезе — стресс, анорексия, чрезмерная физическая нагрузка
Дисфункция гипофиза (гипопитуитаризм, пролактинома)	Нарушена выработка гонадотропинов	Нарушения других гормонов гипофиза, высокий пролактин в плазме крови при пролактиноме
Андроген-секретирующие опухоли (яичники / надпочечники)	Повышенный уровень андрогенов	Вирилизация, высокий уровень тестостерона / дегидроэпиандростерон-сульфата в плазме крови
Синдром поликистозных яичников	Ановуляция, гиперандрогения	Нерегулярные менструации, поликистоз яичников на УЗИ, яичники сохранены
Воспалительные заболевания органов малого таза	Поствоспалительные изменения, спайки	Боль, анамнез инфекций, нарушения менструального цикла, выявление патогенов
Стеноз цервикального канала	Механическое препятствие для оттока менструальной крови	Гематометра, цикличная боль, нормальные уровни гормонов, УЗИ — расширение полости матки
Преждевременная менопауза (преждевременная недостаточность яичников)	Потеря фолликулярной активности в возрасте <40 лет	Повышенные уровни ФСГ и ЛГ, низкий эстрадиол в плазме крови, 46,XX кариотип, нормальная анатомия внутренних органов
Синдром Свайера (46,XY дисгенезия гонад)	Женский фенотип, отсутствие функции гонад	Кариотип 46,XY, повышенные гонадотропины, низкий эстрадиол, наличие матки, отсутствие яичников (полосчатые гонады)

Лечение синдрома Ашермана

Основной метод диагностики и лечения синдрома Ашермана — гистероскопия. Во время процедуры хирург использует гистероскоп, который вводится через шейку матки для визуализации полости матки и удаления спаек. Удаление спаек производится с использованием ножниц, лазера или электрокоагулятора. При этом важно избегать повреждения здоровой ткани эндометрия. В некоторых случаях проводят лапароскопию.

После хирургического вмешательства важно предотвратить рецидив спаек и способствовать восстановлению нормальной функции эндометрия. Для этого назначают гормональную терапию. Лечение обычно начинают с низких доз эстрогена, постепенно повышая дозу в зависимости от реакции организма. Эстрогеновая терапия продолжается несколько месяцев (3–6 мес) для стимулирования нормального роста эндометрия. Для предотвращения его гиперплазии или нормализации менструального цикла пациентке может быть назначен прогестерон после эстрогена, чтобы стимулировать десквамацию эндометрия и восстановить менструации.

В некоторых случаях для предотвращения рецидивов спаек в полости матки применяют гели, содержащие гиалуроновую кислоту или синтетическую гиалуронидазу, которые могут способствовать уменьшению выраженности воспаления и повышению регенерации ткани. Также могут устанавливать интраоперационные устройства (стенты) для предотвращения сращения стенок матки в постоперационный период.

Для предотвращения повторного развития спаек и инфекционных осложнений, которые могут вызывать формирование новых спаек, может быть назначен курс антибактериальных препаратов. После операции рекомендуется проведение повторных осмотров через 1–2 нед, чтобы выявить рецидивирующие спайки на ранних стадиях. В случае необходимости — резекция новых спаек до того, как они станут значительными.

Перспективные методики лечения синдрома Ашермана — восстановление эндометрия с применением стволовых клеток. Стволовые клетки могут быть получены из различных источников, включая кровь пациентки, амниотическую ткань или другие биоматериалы. Однако на данный момент эта технология является экспериментальной, и необходимы дополнительные исследования для подтверждения ее безопасности, эффективности и возможных рисков (Smikle C. et al., 2023).

Осложнения синдрома Ашермана

Синдром Ашермана может вызывать ряд серьезных репродуктивных и акушерских осложнений, даже несмотря на своевременное хирургическое лечение и последующую терапию:

повторные выкидыши и невынашивание беременности;
акушерские осложнения — преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, осложнения плацентации (включая приращение плаценты и ее задержку после родов), обусловленные нарушением структуры и функции эндометрия.

Кроме того, несмотря на то что риск рака эндометрия у женщин с синдромом Ашермана может быть ниже, чем в общей популяции, случаи злокачественной трансформации описаны как до, так и после менопаузы (Smikle C. et al., 2023).

Прогноз синдрома Ашермана

Вероятность наступления беременности и вынашивания ребенка у пациенток с синдромом Ашермана напрямую зависит от степени тяжести спаечного процесса. У женщин с умеренной и тяжелой степенью заболевания шансы на успешное зачатие и роды значительно ниже по сравнению с пациентками с легкой формой патологии. Тем не менее хирургическое восстановление полости матки с удалением спаек и последующее возобновление менструаций могут существенно повысить репродуктивные шансы.

Важно отметить, что даже при визуальном восстановлении нормальной анатомии полости матки после одной или нескольких гистероскопических операций восстановление функционального слоя эндометрия может быть отсроченным или неполным. В некоторых случаях нормальная эндометриальная трансформация не восстанавливается вовсе, что ограничивает перспективы наступления беременности.

Таким образом, успешность лечения и прогноз фертильности зависят не только от анатомического восстановления полости матки, но и от репаративной способности эндометрия (Smikle C. et al., 2023).