Что такое септический (инфекционный) артрит? Определение, этиология, патогенез
Септический (инфекционный) артрит — это воспалительное поражение сустава, которое может протекать как в острой, так и хронической форме, оно обусловлено проникновением микроорганизмов в синовиальную оболочку. Наиболее часто возбудители достигают сустава с током крови из удаленного очага инфекции, однако возможны и другие пути заражения — прямое инфицирование при медицинских вмешательствах (например пункции, артроскопии или хирургических операциях), травмах, а также распространение воспалительного процесса из близлежащих тканей, таких как кожа, подкожная клетчатка или костная ткань при остеомиелите.
Среди причин заболевания у взрослых ведущую роль играют грамположительные бактерии, в частности Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes. Реже идентифицируют грамотрицательные микроорганизмы, включая Neisseria gonorrhoeae и Neisseria meningitidis. В отдельных случаях артрит может быть вызван вирусами (например вирусами краснухи, гепатита C, парвовирусом B19 или вирусом чикунгунья), а также грибами и паразитами, хотя такие варианты заражения фиксируют значительно реже.
Развитие бактериального артрита обусловливают определенные предрасполагающие факторы. К ним относятся пожилой возраст, наличие эндопротезов суставов, хронические ревматические заболевания (такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, подагра или остеоартрит), травматические повреждения суставов и инвазивные процедуры. Существенное значение имеют также состояния, сопровождающиеся снижением иммунной защиты организма, включая алкоголизм, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), сахарный диабет, внутривенное употребление наркотических веществ, а также почечную и печеночную недостаточность.
Клиническая картина при инфекционном артрите
Клиническая картина инфекционного артрита включает как местные проявления, так и общие симптомы.
Со стороны пораженного сустава: выраженные признаки воспаления: тяжелая форма боли, припухлость, покраснение и локальное повышение температуры кожи. Движения в суставе становятся ограниченными и болезненными. Эти симптомы, как правило, возникают внезапно и их выраженность быстро увеличивается. Однако в ряде случаев течение заболевания может быть менее очевидным и затяжным — это характерно, например, для туберкулезного или грибкового поражения, а также бактериального артрита у пациентов с ревматоидным артритом, другими системными заболеваниями соединительной ткани и у лиц пожилого возраста. В большинстве ситуаций бактериальный артрит протекает в виде поражения одного сустава, тогда как множественное вовлечение суставов отмечают значительно реже, оно чаще связано с распространением инфекции через кровь.
Общие проявления патологии выражены не всегда. Повышение температуры тела возможно, но нередко оно протекает без выраженного озноба. У лиц пожилого возраста системная реакция организма часто минимальная, заболевание может протекать без лихорадки, что затрудняет своевременную диагностику.
Клинические особенности инфекционного артрита во многом определяются его причиной, и разные возбудители формируют характерные варианты течения болезни.
При негонококковом бактериальном артрите чаще всего поражается один сустав, преимущественно коленный. Реже воспалительный процесс затрагивает сразу несколько суставов, а генерализованное поражение с развитием полиартрита отмечается очень редко и обычно связано с тяжелыми состояниями, такими как сепсис или сопутствующие ревматические заболевания. У пациентов пожилого возраста симптомы могут быть сглажены, что усложняет диагностику. При исследовании синовиальной жидкости в большинстве случаев удается выявить возбудителя. Несмотря на лечение, у значительной части больных возможно формирование стойкого повреждения сустава.
У гонококкового артрита иные клинические проявления. Его чаще диагностируют у лиц молодого возраста, он обычно начинается с мигрирующей боли в суставах или полиартрита с вовлечением коленных, голеностопных и лучезапястных суставов. Изолированное поражение одного сустава фиксируется редко. Нередко заболевание сопровождается воспалением сухожильных влагалищ и кожными проявлениями, такими как геморрагические пузырьки, папулы или гнойничковые элементы. Лабораторное подтверждение инфекции в синовиальной жидкости происходит нечасто, а в крови — еще реже, однако прогноз в большинстве случаев остается благоприятным.
Вирусный артрит обычно проявляется множественным поражением суставов, особенно мелких суставов кистей и пальцев. Иногда клиническая картина может напоминать ревматоидный артрит, как, например, при инфекции парвовирусом B19. Дополнительно возможно фиксировать кожную сыпь — крапивница, эритема или петехии, которые, как правило, исчезают в течение нескольких недель. Заболевание чаще диагностируют у молодых женщин. В случае инфицирования вирусом чикунгунья основным симптомом является сочетание артрита с лихорадкой, что важно учитывать у пациентов, недавно посещавших тропические регионы.
Туберкулезное поражение суставов, как правило, имеет хроническое течение и чаще затрагивает один крупный сустав, например, тазобедренный или коленный. Процесс нередко сопровождается поражением костной ткани. Начало заболевания обычно малозаметное, а симптомы неспецифичны, из-за чего диагноз часто устанавливают с задержкой.
Грибковый артрит также преимущественно протекает в форме хронического воспаления одного сустава, хотя в отдельных случаях возможно быстрое развитие полиартрита. Иногда он сопровождается кожными проявлениями, такими как узловатая эритема, что может служить дополнительным диагностическим ориентиром.
Диагностика септического артрита
При подозрении на инфекционное поражение суставов важную роль играют лабораторные методы диагностики. В большинстве случаев выявляют выраженные признаки воспалительной реакции: значительно повышаются показатели скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка, а также нередко отмечается увеличение числа лейкоцитов, особенно при бактериальной природе процесса. При длительно текущем воспалении, например, при туберкулезном артрите, может формироваться гипохромная анемия.
Определение уровня прокальцитонина имеет вспомогательное значение. При его нормальных значениях не всегда возможно полностью исключить септический артрит из-за ограниченной чувствительности метода, однако повышение концентрации этого маркера с высокой вероятностью указывает на бактериальную инфекцию. Особенно важным является это исследование в ситуациях, когда проведение пункции сустава затруднено или невозможно, например, при поражении крестцово-подвздошного или тазобедренного сочленения.
Анализ синовиальной жидкости является ключевым этапом диагностики инфекционного артрита. Уже при макроскопическом осмотре можно получить важную информацию: при септическом процессе жидкость, как правило, утрачивает прозрачность, становясь мутной, с характерным желтовато-серым или зеленоватым оттенком.
Клеточный состав также имеет диагностическое значение. Обычно определяется выраженный цитоз — нередко >25 000–100 000 клеток в 1 мкл, при этом преобладают нейтрофилы (>75%), что указывает на острый воспалительный процесс бактериальной природы.
Дополнительным важным этапом является микроскопия мазка, окрашенного по Граму. С помощью этого метода возможно предварительно определить тип возбудителя и сузить выбор эмпирической антибактериальной терапии. В некоторых случаях, когда результаты бакпосевов оказываются отрицательными, именно данные микроскопии могут являться единственным подтверждением бактериального поражения сустава.
Микробиологическое исследование синовиальной жидкости остается обязательным. При подозрении на гонококковую инфекцию необходимо проводить более расширенную диагностику: выполнять бакпосевы крови и суставной жидкости на шоколадный агар, а также брать материал из различных локализаций (уретры, шейки матки, анального канала, ротоглотки) с последующим бакпосевом на специальные питательные среды, такие как агар Тайера – Мартина. Кроме того, важно исключить кристаллическую природу артрита, поэтому обязательным является исследование на наличие кристаллов в синовиальной жидкости.
Дополнительные методы диагностики инфекционного артрита подбираются с учетом клинической ситуации и предполагаемой причины заболевания. Важным этапом является проведение бакпосевов крови или другого биологического материала, что позволяет выявить возбудителя, особенно при генерализованных инфекциях или подозрении на бактериемию.
В случаях, когда стандартные микробиологические методы не дают результата, применяются более чувствительные способы идентификации патогена. К ним относятся серологические и молекулярные исследования, с помощью которых возможно установить этиологию заболевания, особенно при атипичных или трудно культивируемых микроорганизмах.
Методы визуализации также играют значительную роль в диагностике и оценке динамики процесса. На ранних этапах с помощью рентгенографии возможно выявить только неспецифические признаки, такие как отек мягких тканей и наличие выпота. Через 1 нед могут появляться признаки околосуставного остеопороза, а при более тяжелом течении — сужение суставной щели, отражающее разрушение хряща. Примерно через 2 нед становятся заметны краевые эрозии, связанные с разрушительным действием воспалительной ткани на субхондральную кость. При хроническом течении возможно формирование фиброзного или костного анкилоза.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) чаще используется для оценки объема выпота и проведения прицельной пункции сустава. В отдельных случаях, для более детальной визуализации, могут применяться компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или сцинтиграфия, что способствует уточнению распространенности и характера патологического процесса.
Диагностические критерии септического артрита
Диагноз инфекционного артрита устанавливается на основании совокупности клинических проявлений и результатов лабораторных исследований, прежде всего анализа синовиальной жидкости и показателей крови. Именно сочетание характерной симптоматики с данными этих методов позволяет подтвердить воспалительную природу процесса и определить его возможную причину.
При подозрении на гонококковую этиологию необходимо проводить расширенное обследование пациента. Это связано с высокой вероятностью сопутствующих инфекций, передающихся половым путем. В таких случаях обязательно исключают такие заболевания, как сифилис (вызванный Treponema pallidum), инфекцию, обусловленную Chlamydia trachomatis, а также заражение ВИЧ-инфекцией. С помощью такого комплексного подхода возможно не только уточнить диагноз, но и своевременно выявить сопутствующие патологические состояния, требующие лечения.
Дифференциальная диагностика септического артрита
При оценке острого воспаления сустава важно учитывать широкий круг состояний, которые могут имитировать инфекционный артрит. В первую очередь, это кристаллические артропатии, такие как подагра и псевдоподагра. Их клинические проявления нередко сходны с септическим процессом, поэтому точно отличить эти состояния только на основании осмотра невозможно — решающим является исследование синовиальной жидкости. При этом следует помнить, что если диагностирована подагра, то это не исключает одновременного присоединения инфекции.
В дифференциальной диагностике также необходимо учитывать реактивный артрит, который часто развивается после перенесенных инфекций, особенно мочеполовой или респираторной локализации. Кроме того, острое поражение одного сустава может отмечаться и при системных неинфекционных заболеваниях с полиартритом, например, при ревматоидном артрите или системной красной волчанке. В период обострения ревматоидного артрита синовиальная жидкость иногда внешне напоминает таковую при бактериальном воспалении, поэтому необходимо обязательно выполнять бакпосев и воздерживаться от внутрисуставного введения глюкокортикостероидов до уточнения диагноза.
Среди других состояний, которые следует учитывать, — ревматическая лихорадка, подострый бактериальный эндокардит, а также воспалительные процессы в околосуставных тканях, например, поражение суставной сумки. С помощью такого комплексного подхода возможно избежать диагностических ошибок и выбрать правильную тактику лечения.
Лечение септического артрита
При подозрении на бактериальный характер воспаления сустава лечение необходимо начинать незамедлительно. Сразу после взятия синовиальной жидкости, крови и при необходимости других биологических материалов для микробиологического анализа назначают системную эмпирическую антибиотикотерапию. При выборе начальной схемы ориентируются на результаты окраски по Граму и данные о локальной устойчивости микроорганизмов к антибиотикам.
При негонококковом бактериальном артрите тактика зависит от предполагаемого возбудителя. Если выявляются грамположительные бактерии, предпочтение отдают внутривенному введению ванкомицина. В случае подозрения на грамотрицательную микрофлору применяют цефалоспорины III поколения, такие как цефтазидим, цефтриаксон или цефотаксим. Если при микроскопии бактерии не идентифицированы, у пациентов без иммунодефицита обычно назначают ванкомицин, тогда как при наличии иммунодефицита или после травмы сустава к терапии добавляют цефалоспорины III поколения.
После получения результатов антибиотикограммы лечение корректируют. При выявлении метициллинрезистентного Staphylococcus aureus терапию ванкомицином, как правило, продолжают; при непереносимости возможно применение линезолида или клиндамицина при подтвержденной чувствительности. Если же установлен метициллинчувствительный штамм, допустима замена на цефазолин.
Продолжительность лечения зависит от клинической ситуации. Обычно внутривенное введение антибиотиков продолжается около 2 нед, а при наличии бактериемии — до 4 нед, после чего переходят на пероральный прием еще на несколько недель. В отдельных случаях, например, при использовании препаратов с высокой биодоступностью (фторхинолоны), внутривенный этап может быть сокращен. При инфекциях, вызванных трудно поддающимися терапии микроорганизмами, такими как Pseudomonas aeruginosa или представители рода Enterobacter, курс внутривенного лечения удлиняется до 3–4 нед, особенно у пациентов с иммунодефицитом.
Если воспалительный процесс протекает сочетанно остеомиелитом, длительность внутривенной терапии увеличивается до 4–6 нед. При развитии артрита на фоне инфекционного эндокардита сроки лечения варьируют в пределах 2–6 нед и зависят от возбудителя и характера поражения клапанов сердца.
Тактика лечения инфекционного артрита зависит от конкретного возбудителя и клинической ситуации.
При гонококковом поражении суставов основой терапии являются цефалоспорины: чаще применяют цефтриаксон внутримышечно или внутривенно либо цефотаксим с кратностью введения каждые 8 ч в течение недели. В качестве альтернативного варианта возможно назначать ципрофлоксацин. Важно также учитывать возможное сочетание с другими инфекциями, передающимися половым путем, поэтому при необходимости дополнительно проводится лечение, направленное на Chlamydia trachomatis.
При туберкулезном артрите терапия строится по тем же принципам, что и при поражении легких, с применением стандартных противотуберкулезных препаратов. Лечение в таких случаях длительное и обычно продолжается не менее 9 мес.
Если воспаление развивается после установки эндопротеза сустава, подход к лечению, как правило, более агрессивный: чаще всего необходимо удаление имплантата, проведение продолжительной антибактериальной терапии и последующая повторная установка протеза после купирования инфекции.
В случае вирусного артрита основное лечение носит симптоматический характер. Применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для уменьшения выраженности боли и воспаления. При некоторых вирусных инфекциях, например, связанных с гепатитом C, возможно назначение противовирусной терапии, однако в ряде ситуаций ее проведение ограничено или невозможно.
При грибковом поражении суставов при проведении терапии необходим длительный и комплексный подход, особенно при кандидозной этиологии. В таких случаях основным препаратом нередко является флуконазол, который назначают в суточной дозе около 400 мг (около 6 мг/кг массы тела) на срок не менее 6 нед. В качестве альтернативы могут назначать препараты из группы эхинокандинов, такие как каспофунгин, микафунгин или анидулафунгин, которые применяются в течение как минимум 2 нед, после чего, как правило, переходят на флуконазол с продолжением терапии >4 нед.
Кроме медикаментозного лечения, важную роль играет хирургическое вмешательство. Часто требуется удаление некротически измененных тканей, а при наличии эндопротеза — его извлечение. Если же удаление имплантата невозможно, показано длительное применение флуконазола в стандартной дозе при условии отсутствия устойчивости возбудителя к этому препарату.
Важным элементом лечения инфекционного артрита является активное удаление воспалительного содержимого из суставной полости. С этой целью выполняют повторные пункции сустава с использованием широкой иглы, при необходимости — ежедневно. Во время процедуры удаляют синовиальную жидкость вместе с некротическими массами и проводят промывание полости раствором хлорида натрия (0,9%) до тех пор, пока не будет достигнута нормализация клеточного состава жидкости и не получены отрицательные результаты микробиологических исследований. Важно помнить, что введение антибиотиков непосредственно в сустав не рекомендуется.
Если пункционные методы оказываются недостаточно эффективными и не удается полностью эвакуировать патологическое содержимое, прибегают к артроскопической санации. Этот метод особенно часто применяется при поражении коленного или плечевого сустава и с его помощью возможно под визуальным контролем тщательно промыть сустав значительным объемом раствора.
В случаях, когда ни с помощью пункции, ни артроскопии не обеспечивается адекватное дренирование, либо если через 1 нед лечения сохраняется выпот, показано открытое хирургическое вмешательство — артротомия с дренированием. Такой подход считается методом выбора, например, при септическом поражении тазобедренного сустава, где менее инвазивные способы часто оказываются недостаточными.
На начальном этапе лечения воспаления сустава рекомендуется обеспечить его покой с помощью иммобилизации, например, с использованием шины. Обычно это необходимо в течение первых нескольких дней. По мере уменьшения выраженности воспалительных проявлений переходят к пассивным движениям, а после купирования боли — к активным упражнениям. Такая постепенная разработка сустава способствует восстановлению хрящевой ткани и окружающих структур, а также снижает риск формирования контрактур и анкилоза.
Для уменьшения выраженности болевого синдрома применяют анальгетические препараты, подбор которых осуществляется с учетом выраженности симптомов и общего состояния пациента.
Отдельно следует обратить внимание на риск развития инфекционных осложнений после хирургических вмешательств на суставах, в частности при эндопротезировании. Установлено, что вероятность септического воспаления выше у пациентов, получающих биологические или синтетические таргетные противоревматические препараты. Согласно рекомендациям Американского колледжа ревматологии (American College of Rheumatology), плановые операции на коленном или тазобедренном суставе целесообразно выполнять после временной отмены биологической терапии — ориентировочно через 1 нед после предполагаемой даты очередного введения препарата. Возобновление лечения возможно через 2–4 нед после операции при условии нормального заживления раны и отсутствия признаков инфекции.