Этиология и патогенез

Рак желудка представляет собой заболевание, при котором злокачественные клетки формируются в тканях желудка. Большинство случаев этого заболевания (около 95%) приходится на аденокарциному. В зависимости от местоположения опухоли в желудке рак может быть классифицирован как онкопатология кардиальной части (по классификации J. Siewert, этот тип рака диагностируют, когда центр опухоли находится от 1 см выше до 2 см ниже верхней границы желудочных складок) и как рак субкардиального отдела. Исходя из гистопатологических особенностей (по классификации P. Laurén), рак желудка делится на кишечную и диффузную формы аденокарциномы. Кишечная форма чаще всего развивается на фоне хронического атрофического гастрита, связанного с инфекцией H. pylori, и преимущественно выявляется в субкардиальном отделе. В то время как онкопатология пищеводно-желудочного соединения, особенно кардиальной части, часто развивается на фоне длительного гастроэзофагеального рефлюкса. Диффузный тип рака отличается агрессивным течением и склонностью к быстрому распространению злокачественных клеток по стенке желудка, особенно в его теле. Этот тип рака чаще диагностируют у лиц молодого возраста и может быть обусловлен генетически предрасположенными синдромами, такими как наследственный диффузный рак желудка.

Онкопатология желудка на ранних стадиях описывается как состояние, при котором опухолевые клетки не проникают за пределы подслизистого слоя стенки желудка. Это определение актуально независимо от того, зафиксированы ли метастазы в лимфатических узлах, что случается крайне редко на этой стадии болезни. Такая формулировка подчеркивает, что ключевым критерием для диагностики раннего рака желудка является глубина инвазии опухоли, а не наличие или отсутствие метастазов.

Клиническая картина

Традиционно признанные признаки развития рака желудка, чаще всего ассоциируемые с более поздними стадиями заболевания, включают ряд симптомов, таких как снижение или полная потеря аппетита, уменьшение массы тела и общая слабость, чувство быстрого насыщения при приеме пищи, что особенно характерно для диффузного типа онкопатологии, рвота, затруднение глотания или болезненные ощущения при глотании, постоянная боль в области верхней части живота, кровотечения в желудочно-кишечном тракте. В некоторых случаях может быть выявлена опухоль в эпигастрии, а также увеличенный лимфатический узел в области левого надключичного участка, известный как «метастаз Вирхова».

С другой стороны, на ранней стадии рак желудка может протекать практически без явных симптомов, делая его трудным для диагностики. Однако иногда даже на начальных этапах патологии могут проявляться некоторые симптомы, такие как дискомфорт в области верхней части живота, увеличение газообразования, тошнота и отрыжка, указывающие на необходимость более тщательного обследования.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Эндоскопия является ключевым методом в диагностике рака желудка, позволяя идентифицировать опухоль на любой стадии развития, а также выявлять предраковые изменения, включая обширный атрофический гастрит, кишечную метаплазию и дисплазию. В случае раннего рака желудка диагностика может быть усложнена из-за невыраженных изменений слизистой оболочки, порой имеющих вид эрозий или мелких язв, где могут быть необходимы такие методы, как хромоэндоскопия или увеличительная эндоскопия. При более запущенных формах отмечают явные признаки, включая обширные язвы или экзофитные опухоли с признаками распада. Диффузная онкопатология на начальных стадиях может маскироваться под воспалительные процессы, а на поздних — проявляться отеками и покраснениями слизистой оболочки, а также утратой эластичности стенок желудка, что известно как пластический линит.

В дополнение к эндоскопии применяют различные визуализационные методы исследования, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ), эндосонография и компьютерная томография (КТ), чтобы оценить степень местного распространения опухоли и наличие метастазов в лимфатических узлах и других органах. Эндосонография особенно важна для определения глубины инвазии опухоли и наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Морфологическое исследование тканей, полученных в ходе биопсии, подтверждает диагноз рака желудка, с аденокарциномой в 95% случаев, что подчеркивает ее ведущую роль среди онкологических заболеваний желудка. Эти методы в комплексе позволяют точно диагностировать рак желудка, оценить стадию заболевания и определить наиболее адекватный план терапии.

Диагностические критерии

Для установления диагноза рака желудка основным методом является гистологическое изучение биопсийных образцов, полученных с помощью эндоскопии из слизистой оболочки желудка. Важно взять достаточное количество биопсий (не менее 6), особенно из области язвенных дефектов и их краев, поскольку ранние стадии новообразования могут внешне напоминать пептические язвы. В случаях, когда при эндоскопических данных предполагается наличие онкопатологии, но результаты гистологического анализа не подтверждают этого, рекомендуется провести повторное гистологическое исследование для верификации диагноза. Такой подход позволяет повысить точность и надежность диагностики рака желудка.

Лечение и прогноз

При выявлении ранней стадии рака желудка важно оценить возможность и целесообразность проведения эндоскопического вмешательства, такого как мукозэктомия или эндоскопическая субмукозальная диссекция, которые также могут быть рекомендованы для лечения дисплазии, особенно высокой степени. Эти методы особенно подходят для случаев, когда онкопатология ограничена слизистым слоем (T1a), опухоль характеризуется высокой степенью дифференцировки (G1), ее размер не превышает 20 мм и на ее поверхности отсутствуют язвенные изменения. В ситуациях, не соответствующих этим критериям, часто необходимо хирургическое вмешательство, например, частичная или полная резекция желудка для эффективной терапии и минимизации риска дальнейшего распространения рака.

В случае диагностирования рака желудка на поздних стадиях основой лечения является хирургическое вмешательство, предоставляющее шанс на выздоровление. Варианты операции включают тотальную или субтотальную гастрэктомию с целью удаления максимально возможного количества лимфатических узлов, охватывающих группы D1 (находящиеся вокруг желудка) и D2 (локализованные вблизи артерий брюшной полости). В дополнение к хирургическому лечению следует учитывать применение периоперационной химиотерапии или адъювантной химиорадиотерапии, которые могут улучшить исход лечения.

Для пациентов с особенно сложными случаями, когда опухоль считается нерезектабельной, системная терапия может сделать возможным последующее хирургическое вмешательство. В ситуациях, когда опухоль не подлежит операции, химиотерапия может способствовать продлению жизни пациента. В частности, при онкопатологии желудка с повышенным уровнем HER2 применяют трастузумаб.

Также важно оценить применение лучевой терапии в качестве паллиативного лечения для уменьшения выраженности симптомов, например, при значительном кровотечении из опухоли или стенозе кардиального или пилорического отдела, когда хирургическое вмешательство невозможно. В таких случаях могут быть использованы обходные операции и эндоскопические методы терапии, включая установку стентов, восстановление проходимости с помощью аргоноплазменной абляции или выполнение гастростомии для обеспечения качества жизни пациентов.

Послеоперационный контроль пациентов, перенесших операции по поводу раннего рака желудка, особенно после процедуры мукозэктомии, требует проведения контрольных эндоскопических обследований с выполнением биопсии для оценки эффективности лечения и выявления возможного рецидива онкопатологии. В то же время отсутствует консенсус относительно необходимости и методов послеоперационного наблюдения пациентов после тотальной гастрэктомии, что указывает на потребность в дополнительных исследованиях и разработке четких рекомендаций для этих случаев.