Пупочная грыжа — это патологическое состояние, при котором происходит протрузия содержимого брюшной полости через ослабленную или дефектную область брюшной стенки в непосредственной близости от пупка. Чаще всего в грыжевой мешок попадает большой сальник (его части) или петля тонкого кишечника. Данная патология занимает 3-ю позицию по распространенности среди вентральных грыж: ее диагностируют у около 3–5% пациентов. Частота имеет возрастные и гендерные особенности: она значительно выше у лиц в возрасте старше 40 лет, а также у женщин (по сравнению с мужчинами).

Согласно результатам исследования, распространенность ультрасонографических признаков пупочной грыжи в популяции достигает 24,2% (практически у каждого 4-го взрослого человека выявляли маркеры патологии). Также показательны и другие статистические данные:

• рецидивы после хирургического лечения — у около 20% всех случаев;
• потребность в повторной госпитализации у 5% всех пациентов.

Причины пупочной грыжи

Факторы, действующие в пренатальный период, определяют развитие врожденной пупочной грыжи:

• генетические факторы — мутации в генах, ответственных за синтез коллагена и других структурных белков соединительной ткани (например гены COL1A1, COL3A1), хромосомные аномалии (трисомия 21-й, 13-й, 18-й хромосом), наследственные синдромы (синдром Марфана и др.);
• нарушения эмбриогенеза — дефекты формирования передней брюшной стенки, аномалии развития пупочного кольца, нарушение процесса облитерации желточного протока;
• многоводие, крупный плод;
• метаболические нарушения — дефицит витаминов и микроэлементов у матери во время беременности (особенно фолиевой кислоты и витамина B₁₂), нарушения обмена веществ у плода;
• эндокринные факторы — гормональный дисбаланс у матери во время беременности, нарушения функции эндокринной системы плода;
• воздействие тератогенных факторов — ионизирующее излучение, некоторые препараты, инфекционные агенты (краснуха, цитомегаловирус);
• аномалии положения плода в матке;
• нарушения кровоснабжения абдоминальной области плода, патология пуповины;
• недоношенность;
• семейная предрасположенность — наличие пупочных грыж у ближайших родственников повышает риск развития данной патологии у ребенка.

Ключевое значение в развитии приобретенных форм болезни имеют:

• прогрессирующая дегенерация и ослабление фиброзно-мышечных структур пупочного кольца и окружающих тканей передней брюшной стенки. Данный процесс может быть обусловлен возрастными изменениями, гормональными факторами, нутритивным статусом пациента, недостаточной физической активностью;
• повышенные показатели внутрибрюшного давления, которые фиксируются у лиц с избыточной массой тела, в период беременности, при асците, наличии объемных новообразований в брюшной полости, постоянном кашле.

Классификация

Для классификации пупочных грыж используют следующие критерии (табл. 1):

• характер патологии;
• подвижность грыжевого выпячивания.

Симптомы пупочной грыжи

Манифестация патологии может быть как острой, так и постепенной. Начальным признаком пупочной грыжи является локальный отек в области пупка, при этом пальпаторно выявляется дилатация пупочного кольца.

По мере прогрессирования в данной анатомической зоне формируется объемное новообразование эластической консистенции. На ранней стадии содержимое грыжевого мешка легко поддается репозиции при мануальном воздействии. Данный процесс не сопровождается дискомфортом или какими-либо другими субъективными ощущениями. По мере увеличения размеров грыжевого выпячивания и длительности его существования клиническая симптоматика изменяется:

• попадание органов абдоминальной полости в грыжевой мешок сопровождается развитием и постепенным нарастанием выраженности болевого синдрома в проекции грыжевого выпячивания. Он обусловлен локальным воспалительным процессом, формированием спаек между содержимым грыжи и ее оболочками, а также нарушением кровоснабжения и иннервации вовлеченных органов;
• нередко пациенты жалуются на болевые ощущения в области крестца и нижнем отделе абдоминальной области. Иррадиация происходит в результате компрессии нервных окончаний;
• появляется дискомфорт в эпигастральной области, приступы тошноты различной выраженности, иногда сопровождающиеся рвотой;
• изменяется консистенция грыжевого выпячивания, которое становится более плотным при пальпации. Фиброзные изменения в стенке грыжевого мешка и окружающих тканях сопровождаются затруднением вправления грыжевого содержимого и повышением риска ущемления.

Степень тяжести клинической симптоматики повышается:

• при физической нагрузке;
• при хроническом кашле;
• во время длительного пребывания в вертикальном положении.

Для ущемленной пупочной грыжи характерны симптомы «острого живота»:

• тошнота и рвота различной выраженности — обусловлены рефлекторным раздражением блуждающего нерва;
• диарея — связана с нарушением моторики кишечника и развитием локального воспалительного процесса;
• появление прожилок крови в каловых массах — свидетельствует о нарушении кровоснабжения участка кишечника, попавшего в грыжевое выпячивание;
• задержка отхождения газов и дефекации — результат механической обструкции просвета кишечника;
• выраженный болевой синдром — боль носит острый, интенсивный характер, локализуется преимущественно в области грыжевого выпячивания с иррадиацией в смежные анатомические зоны. Интенсивность болевого синдрома обусловлена ишемическими изменениями в ущемленном участке кишечника и раздражением висцеральных нервных окончаний.

Диагностика

Диагноз пупочной грыжи устанавливается на основании комплексного обследования пациента:

• жалобы больного на наличие выпячивания в области пупка;
• анамнез — длительность существования выпячивания, факторы, провоцирующие появление или увеличение выпячивания, семейный анамнез грыж;
• визуальный осмотр — наличие выпячивания в области пупка;
• пальпация — определение размера грыжевых ворот, консистенции грыжевого выпячивания, проба Вальсальвы (увеличение выпячивания при повышении внутрибрюшного давления), определение подвижности грыжи;
• ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) — получение точной информации о качественных и количественных характеристиках грыжевого выпячивания, оценка состояния окружающих тканей;
• лабораторные исследования — общий анализ крови для исключения воспалительных процессов, биохимический анализ крови для оценки общего состояния организма, коагулограмма с целью оценки свертывающей системы крови перед операцией;
• рентгенография органов брюшной полости — у пациентов с симптомами кишечной непроходимости;
• эндоскопические исследования (фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС), колоноскопия) — при подозрении на патологию желудочно-кишечного тракта;
• консультации специалистов — хирурга (оценка необходимости и возможности оперативного лечения), анестезиолога (оценка операционных рисков).

Дифференциальную диагностику пупочной грыжи проводят с патологией передней брюшной стенки со схожими клиническими проявлениями (липомой, гематомой, абсцессом и др.), после исключения которой можно сформулировать окончательный диагноз.

Лечение пупочной грыжи

Наиболее эффективный метод удаления пупочной грыжи — герниопластика. Современный подход к герниопластике предполагает достижение 2 ключевых целей, таких как:

• комплексное восстановление анатомии брюшной стенки — не только устранение грыжевого выпячивания, но и одновременная коррекция сопутствующих дефектов брюшной стенки. Особое внимание уделяется лечению диастаза прямых мышц живота — патологического расхождения мышечных волокон по средней линии. Хирурги стремятся восстановить целостность и функциональность всего мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки в ходе одной операции;
• минимизация травматичности — для этого используют эндовидеохирургические технологии, которые позволяют проводить вмешательства через небольшие проколы вместо традиционных разрезов.

Передовые хирургические методики операций у пациентов с пупочными грыжами:

• IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh) — малоинвазивная лапароскопическая техника, при которой врач размещает синтетический сетчатый имплантат в брюшной полости, непосредственно под грыжевым дефектом. Данный метод обеспечивает минимальную травматичность и быстрое восстановление пациента;
• eTEP (extended-view Totally Extraperitoneal) — усовершенствованная версия классической тотальной экстраперитонеальной пластики, позволяющая хирургу работать в расширенном операционном поле, что дает возможность более тщательно укрепить брюшную стенку и снизить риск развития рецидивов;
• E / MILOS (Endoscopic / Mini or Less Open Sublay) — гибридная техника, сочетающая преимущества эндоскопического и открытого доступов. Метод обеспечивает улучшенную визуализацию и возможность прецизионного размещения сетчатого имплантата в субмускулярном пространстве;
• SCOLA (Subcutaneous Onlay Laparoscopic Approach) — инновационный подход, при котором сетчатый имплантат устанавливается подкожно с помощью лапароскопических инструментов. Эта методика минимизирует риск развития осложнений, связанных с внутрибрюшным размещением сетки;
• натяжная пластика — классический метод, при котором производится ушивание грыжевого дефекта собственными тканями пациента без использования синтетических материалов.

Каждый из перечисленных методов имеет свои показания и противопоказания, которые тщательно оцениваются хирургом при выборе оптимальной тактики терапии для конкретного больного. Факторы, которые имеют наибольшее значение:

• размер и локализация;
• состояние мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки;
• наличие сопутствующих заболеваний;
• индивидуальные особенности пациента.

Консервативное лечение

Консервативное (без операции) лечение пупочных грыж у взрослых больных рассматривается как вынужденная мера, применяемая исключительно в ситуациях, когда хирургическое вмешательство невозможно или сопряжено с неоправданно высоким риском.

Показания к консервативной терапии:

• обострение хронических заболеваний;
• тяжелая соматическая патология;
• наличие локальных очагов инфекции или системные инфекционные заболевания;
• тяжелая форма бронхиальной астмы, хронические обструктивные заболевания легких в стадии обострения (пациенты нуждаются в стабилизации респираторного статуса перед проведением плановой операции);
• период беременности (II–III триместр).

Среди методов консервативного лечения выделяют:

• применение компрессионных устройств — для механической поддержки области грыжевого выпячивания используют специально разработанные компрессионные приспособления. К ним относятся бандажи (эластичные пояса с дополнительной вставкой в области пупка, которые создают направленное давление на грыжевое выпячивание), компрессионные пластыри (адгезивные повязки с усиленной центральной частью, при правильном наложении они обеспечивают локальную компрессию пупочной грыжи);
• ограничение физической нагрузки, связанной с поднятием тяжестей и выполнением упражнений с повышением внутрибрюшного давления;
• диета для предотвращения запоров и уменьшения массы тела;
• регулярное наблюдение пациента с оценкой размеров грыжи, состояния кожных покровов и общего самочувствия;
• симптоматическая терапия.

Реабилитация пациентов с пупочными грыжами после операции

Первые 1–2 дня в послеоперационный период больной находится под наблюдением медицинского персонала в условиях стационара. Проводится интенсивная фармакотерапия (антибактериальными средствами для предотвращения инфекционных осложнений, анальгетики для купирования болевого синдрома, антикоагулянты для профилактики тромбоэмболических осложнений, инфузионная терапия для поддержания водно-электролитного баланса).

Из общих рекомендаций в период реабилитации можно выделить:

• использование абдоминального бандажа;
• диетотерапия, направленная на нормализацию физиологических отправлений (рацион с высоким содержанием пищевых волокон);
• ограничение физических нагрузок — в ранний послеоперационный период после удаления пупочной грыжи пациентам рекомендуется воздерживаться от поднятия тяжестей, выполнения упражнений, связанных с напряжением мышц передней брюшной стенки. Продолжительность таких ограничений определяется индивидуально, но обычно составляет не менее 4–6 нед после операции. В долгосрочной перспективе для поддержания положительных результатов хирургического лечения больным рекомендуется избегать чрезмерных силовых нагрузок, особенно связанных с подъемом тяжелых предметов;
• своевременная терапия заболеваний респираторного тракта, сопровождающихся кашлем, а также патологических состояний пищеварительной системы, которые могут вызвать повышение внутрибрюшного давления;
• регулярное наблюдение у хирурга в течение 1-го года после операции для раннего выявления и коррекции потенциальных осложнений.

Осложнения

Основные осложнения пупочной грыжи:

• ущемление — сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах, в результате чего нарушается кровоснабжение. Необходимо экстренное хирургическое вмешательство, при его отсутствии развивается некроз ущемленного органа, перитонит, сепсис и др.;
• невправимость — формирование спаек между содержимым грыжевого мешка и его стенками. Ключевой симптом — постоянное грыжевое выпячивание, которое не поддается репозиции в брюшную полость. У таких пациентов значительно повышается риск развития ущемления;
• копростаз — застой каловых масс в ущемленной петле кишечника. Клинически проявляется вздутием живота, отсутствием стула, тошнотой. В результате длительного копростаза развивается кишечная непроходимость, возможна перфорация кишечника;
• воспаление грыжевого мешка — инфицирование содержимого грыжевого мешка или окружающих тканей. Признаками воспалительного процесса являются покраснение, отек, болезненность в области грыжи, повышение температуры тела. Гнойный процесс может быть ограниченным формированием абсцесса или разлитым (флегмона, сепсис).

Осложнения также могут развиваться после операции из-за пупочной грыжи.

• раневая инфекция — связана с контаминацией операционной раны патогенными микроорганизмами. Проявляется гнойным отделяемым из раны, повышением температуры тела и другими признаками воспаления;
• серома — скопление серозной жидкости в области операционной раны. В области послеоперационного рубца появляется припухлость, возможен симптом флюктуации;
• гематома — скопление крови в области операционной раны. Рекомендовано наблюдение (при небольших гематомах), пункция или ревизия раны (при крупных гематомах);
• рецидив — несостоятельность пластики грыжевых ворот с повторным появлением грыжевого выпячивания в околопупочной области;
• хронический болевой синдром;
• формирование тромбов в венах нижних конечностей или малого таза;
• спаечная болезнь — развитие фиброзных спаек между органами брюшной полости.

Профилактика

Основное направление профилактики пупочных грыж — минимизация / устранение факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на состояние передней брюшной стенки. Рекомендуют:

• укрепление мускулатуры передней брюшной стенки посредством регулярного выполнения комплекса специально подобранных физических упражнений. Нагрузки должны быть умеренными и соответствовать индивидуальным возможностям организма. Оптимальным является сочетание аэробных и силовых упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса;
• коррекцию хронических запоров с помощью модификации диеты (увеличение количества пищевых волокон), адекватной гидратации организма и при необходимости применения мягких слабительных средств под контролем врача;
• уменьшение избыточной массы тела, в результате чего снижается механическая нагрузка на переднюю брюшную стенку и нормализуется внутрибрюшное давление. Достижение и поддержание нормального индекса массы тела осуществляется путем комбинации рационального питания и адекватной физической активности;
• пациентам, перенесшим хирургические вмешательства на органах брюшной полости, рекомендуется использование специальных абдоминальных бандажей в течение первых 2–3 мес после операции. Бандаж обеспечивает дополнительную механическую поддержку передней брюшной стенки, способствует правильному формированию послеоперационного рубца и снижает риск развития послеоперационных пупочных грыж.

Прогноз

Прогноз зависит от ряда факторов и варьирует от благоприятного до потенциально серьезного (табл. 2).