Пульпит — это воспалительный процесс, затрагивающий внутреннюю мягкую ткань зуба (пульпу). Она расположена в зубном канале и состоит из клеток, нервных окончаний, кровеносных сосудов, обеспечивающих сохранение жизнеспособности зуба на протяжении всего его существования. Отсутствие лечения пульпита заканчивается серьезными осложнениями и нарушениями в функционировании всей зубочелюстной системы. Распространение патологического процесса за пределы корневых каналов вызывает периодонтит, поражаются связки, кортикальная пластинка, костная ткань. Кроме того, хронические очаги инфекции в полости рта негативно сказываются на общем состоянии здоровья, приводя к ослаблению иммунитета и развитию системных заболеваний.

Пульпит — распространенная патология. У около 20–30% пациентов, которые обращаются за стоматологической помощью, имеются признаки воспаления пульпы.

Для чего нужна пульпа?

Пульпа играет ключевую роль в поддержании жизнедеятельности зуба, обеспечивая его способность к регенерации, защите от повреждений и восприятию раздражителей. Ее основные функции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Функции пульпы

Этиология заболевания

Причины пульпита можно разделить на несколько основных групп:

• патогенные микроорганизмы;
• травмы;
• химические соединения;
• высокая температура.

Патогенные микроорганизмы

Основная причина пульпита — проникновение в зубной канал патогенных микроорганизмов. Они могут попасть в пульпарную камеру несколькими путями:

• кариесогенный (из кариозной полости) — в случаях, когда кариес остается без лечения, образующаяся полость в твердых тканях становится входными воротами для бактерий, содержащихся в ротовой полости;
• пародонтальный — из пародонтальных карманов, которые образуются при генерализованных формах пародонтита, чаще после различных хирургических вмешательств;
• гематогенный/лимфогенный — патогенные микроорганизмы заносятся током крови/лимфы из других очагов инфекции в организме.

У пациентов с пульпитом выделяется полиморфная, разнообразная микробная флора. Наиболее часто в пораженной ткани фиксируются ассоциации:

• стрептококков;
• других гноеродных кокков;
• лактобактерий;
• грибов рода Кандида.

Воспаление также способны вызывать грамположительные палочки, гнилостные анаэробные бактерии и другие микроорганизмы.

Для штаммов стрептококков, стафилококков, других бактерий характерны повышенная вирулентность и выраженные сенсибилизирующие свойства. Микроорганизмы активно размножаются и вырабатывают многочисленные факторы агрессии, усугубляющие воспалительный процесс и разрушение тканей.

Травматические повреждения

Травмы могут быть следствием неосторожных действий самого пациента, непредвиденных обстоятельств, врачебных манипуляций.

Травмы, спровоцированные действиями пациента или возникающие в результате непредвиденных обстоятельств:

• бытовых — полученных в результате падения, удара о твердый предмет, попадания инородного тела в полость рта и т.п.;
• транспортных — при дорожно-транспортных происшествиях;
• производственных — полученных в ходе выполнения профессиональных обязанностей;
• других видов травм (например ударов при занятиях контактными видами спорта).

Любое подобное механическое воздействие, превышающее прочностные характеристики зубных тканей, сопровождается характерными повреждениями зубов (частичный или полный перелом коронковой части, перелом корня и др.) и пульпы (сдавление, разрыв, нарушение кровоснабжения), запуская воспалительную реакцию.

Ятрогенные травматические повреждения:

• случайная перфорация полости зуба и обнажение пульпы во время препарирования кариозной ткани при лечении острого кариеса. Риск такого осложнения всегда есть, он особенно высокий при глубоких кариозных поражениях вблизи пульпарной камеры;
• препарирование неповрежденного зуба под искусственную коронку — несмотря на использование местной анестезии и охлаждение во время обточки твердых тканей, риск развития воспалительной реакции в пульпе сохраняется, особенно у пациентов в возрасте старше 35 лет;
• проведение пародонтологических хирургических манипуляций у пациентов с генерализованным пародонтитом (кюретажное лечение, удаление части десны, иссечение десневого кармана, пластические операции на десне) — часто сопровождаются повреждениями апикальной области корней зубов и обнажением верхушечных отверстий, что открывает путь для ретроградного проникновения инфекции в пульпарную камеру.

Химические факторы

На этапе препарирования и медикаментозной обработки кариозной полости существует риск повреждения пульпы веществами с раздражающим действием — спиртом, эфиром и другими химическими соединениями. В некоторых случаях развивается пульпит под пломбой. Это обусловливает нанесение пломбировочных материалов (на основе стеклоиономерных цементов или композитных смол) без обязательного предварительного нанесения изолирующей прокладки для предотвращения прямого контакта с сосудисто-нервным пучком. Отсутствие прокладки вызывает диффузию раздражающих компонентов (свободной ортофосфорной кислоты, мономеров смол) в пульпарную камеру с дальнейшим воспалительным процессом. Глубокие повреждения сосудисто-нервного пучка отмечают в результате ошибочного нанесения паст из сильнодействующих анестетиков непосредственно на дно глубокой кариозной полости с целью местного обезболивания.

На степень тяжести воспалительного процесса и последующих деструктивных изменений влияют:

• доза токсических веществ, проникающих в нее;
• их растворимость в биологических средах организма.

Температура

Повреждение и гибель мягких тканей может произойти в результате перегрева при проведении стоматологических манипуляций. Это осложнение наиболее часто встречается в 2 ситуациях:

• при препарировании зубов под искусственную коронку;
• при удалении кариозных масс во время лечения кариеса.

В процессе препарирования происходит значительное обнажение твердых тканей и существенное их стачивание с помощью вращающихся алмазных или твердосплавных боров. При недостаточном охлаждении во время работы возникает интенсивный локальный нагрев обрабатываемых тканей. Температура в зоне препарирования >50 °C вызывает необратимую термическую травму пульпы и ее гибель вследствие коагуляционного некроза белков.

Аналогичная ситуация может возникнуть во время препарирования обширных кариозных полостей. При работе борами без достаточных перерывов и периодического охлаждения водно-воздушным спреем температура в зоне препарирования существенно повышается, запуская развитие воспалительного процесса в ней.

Предрасполагающие факторы

К предрасполагающим факторам относятся:

• нерациональное питание с избыточным потреблением сладостей и других углеводсодержащих пищевых продуктов. Злоупотребление сахаром и легкоусвояемыми углеводами создает благоприятную среду для размножения кариесогенных бактерий, что повышает вероятность развития кариозного процесса;
• несвоевременное лечение кариеса и других стоматологических заболеваний — игнорирование ранних признаков кариеса или отказ от необходимой терапии позволяет патологическому процессу прогрессировать;
• недостаточная гигиена полости рта — отсутствие надлежащего ухода за зубами приводит к накоплению зубного налета и формированию благоприятной среды для размножения патогенных микроорганизмов;
• ятрогенные факторы (ошибки, допущенные врачами-стоматологами при проведении различных стоматологических манипуляций) — неправильная техника препарирования, травматичное вмешательство или нарушение правил асептики вызывают воспалительный процесс в тканях пульпы;
• использование некачественных средств для ухода за полостью рта — они могут содержать вредные или агрессивные компоненты;
• инфекционные заболевания верхних дыхательных путей — патогенные микроорганизмы способны проникать в полость рта из очагов инфекции, находящихся в верхних дыхательных путях;
• системные заболевания, например сахарный диабет — ослабляют иммунитет организма и снижают его способность противостоять инфекционным агентам;
• вредные привычки — смолы, содержащиеся в табачном дыме, оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку полости рта, алкоголь вызывает обезвоживание и негативно влияет на весь организм в целом;
• генетическая предрасположенность к развитию стоматологических заболеваний — некоторые пациенты имеют наследственную повышенную восприимчивость к кариесу и другим патологиям полости рта;
• длительное воздействие стрессовых факторов.

Патогенез

Независимо от первопричины развития пульпита воспалительный процесс проходит несколько последовательных стадий:

• альтерация — первичное повреждение с нарушением структуры и функций клеток мягких тканей зуба;
• экссудация — повышение проницаемости сосудов с выходом плазмы крови, богатой белками и форменными элементами, в окружающие ткани и формированием воспалительного отека;
• пролиферация — размножение иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов, макрофагов и др.), участвующих в защитных реакциях.

Из особенностей воспаления можно выделить:

• преобладание экссудации в коронковой части, что связано с обильным кровоснабжением;
• в корневой части — происходит активное увеличение количества клеток воспалительного инфильтрата.

Классификация пульпитов

На сегодня в научной литературе и клинической практике используется около 20 различных вариантов классификации пульпитов. Однако ни одна из них не является абсолютно универсальной и всеобъемлющей. Каждая классификационная система основана на определенных критериях и признаках, позволяющих упорядочить клинические случаи по тем или иным параметрам (табл. 2).

Таблица 2. Классификационные критерии пульпита и варианты заболевания

Классификация Е.Е. Платонова

Практикующие врачи-стоматологи часто используют классификацию пульпитов, предложенную Ефимом Ефимовичем Платоновым. Автор выделяет:

• острый пульпит, в рамках которого различают 2 разновидности — очаговую и диффузную. Очаговая форма характеризуется четко локализованной, выраженной болью, источник которой пациент может указать с высокой точностью. Боль при этом имеет острый, пульсирующий характер и воспринимается как исходящая из конкретного «очага» в пределах определенного зуба. При диффузной форме болевой синдром распространяется за пределы пораженного зуба. Больные жалуются на боль, отдающую в область глаза, уха, виска, затылка и других анатомических областей, иннервируемых ветвями тройничного нерва;
• хронический пульпит — для заболевания характерно волнообразное течение с периодическими обострениями на фоне длительного воспалительного процесса. Во время обострений интенсивность болевого синдрома и активность воспалительного процесса резко возрастают.

В зависимости от доминирования тех либо иных процессов в пульпе, различают 3 формы патологического состояния:

• хронический фиброзный пульпит — фиксируется постепенное замещение клеточных элементов пульпы грубоволокнистой соединительной тканью, что вызывает ее фиброзное перерождение. Фиброзный пульпит сопровождается утратой жизнеспособности и ее способности к регенерации;
• гангренозный пульпит — происходит полное прекращение кровоснабжения и некроз ткани пульпы. Омертвевшая ткань становится благоприятной средой для размножения патогенных микроорганизмов: развиваются инфекционные осложнения, включая периапикальные очаги инфекции;
• гипертрофический пульпит — в данном случае фиксируется увеличение объема пульпы, которая может заполнить кариозную полость и даже выступать за пределы коронки зуба. Гипертрофия сосудисто-нервного пучка обусловлена повышенной пролиферативной активностью клеток в ответ на раздражающий фактор, например, глубокий кариозный процесс или травму.

Хронизация патологического процесса, как правило, происходит на фоне предшествующего острого воспаления пульпы зуба. У некоторых пациентов острая стадия отсутствует, что может быть связано с некоторыми системными заболеваниями, приемом иммуносупрессивных, противовоспалительных лекарственных средств, лучевой или химиотерапией и другими факторами.

Классификация Елены Станиславовны Яворской и Людмилы Ивановны Урбанович

Еще одна подробная классификация была представлена в 1964 г., но до сих пор остается актуальной в практической стоматологии. Авторы выделяют:

• острый пульпит, который может протекать в форме гиперемии, ограниченного, серозного диффузного и гнойного воспаления. Также в категорию острых включен травматический пульпит (случайное обнажение пульпы в ходе стоматологических манипуляций, перелом зуба и т.д.);
• хронический — по сравнению с классификацией Е.Е. Платонова перечень форм хронического воспаления расширен. В него добавлен конкрементозный пульпит;
• обострение хронического пульпита;
• осложненный пульпит.

Симптомы пульпита

Постоянный и наиболее характерный признак пульпита, который фиксируют в клинической картине заболевания вне зависимости от формы — приступы боли. Пациенты жалуются на резкое увеличение выраженности болевых ощущений:

• при контакте с горячей или холодной пищей, напитками или даже воздухом. Это связано с воспалительными изменениями в пульпе зуба, которые делают ее более восприимчивой к температурным колебаниям;
• в ночные часы — данный феномен частично объясняется снижением уровня эндорфинов — естественных болеутоляющих веществ в организме человека — в ночное время, что повышает болевую чувствительность.

Приступы боли чередуются со «светлыми» промежутками, во время которых болевые ощущения отсутствуют или выражены незначительно в виде дискомфорта. Боль может распространяться на зоны иннервации ветвей тройничного нерва, которые охватывают практически все анатомические структуры на лице.

При гангренозной форме заболевания с некрозом мягких тканей зуба появляется запах гниения изо рта. При хроническом пульпите десна вокруг пораженного зуба гиперемирована и отечна вследствие распространения воспаления.

Диагностика

Для установления диагноза, как правило, достаточно комплексной оценки жалоб пациента и результатов инструментального осмотра. Жалобы пациента характерные: выраженная периодическая боль в зоне пораженного зуба, которая увеличивается при механическом воздействии, влиянии высокой, низкой температуры, химических факторов, в ночное время суток.

При осмотре:

• видна кариозная полость с размягченным и разрушенным дентином;
• при легком надавливании или постукивании стоматологическим зондом по поверхности зуба выраженность болевого синдрома в большинстве случаев не увеличивается, однако зондирование стенок кариозной полости вызывает приступ тяжелой формы боли.

Инструментальные методы диагностики

Электроодонтодиагностика — метод основан на измерении электрического сопротивления тканей пульпы посредством воздействия на зуб слабым электрическим током. Процедура проводится с помощью специального прибора, называемого электроодонтометром, или пульпотестером. Он состоит из источника тока, электродов и системы регистрации показаний. Один из электродов располагается на исследуемом зубе, а другой — на слизистой оболочке полости рта или держится пациентом в руке. При проведении электроодонтодиагностики на зуб воздействуют слабым электрическим током, постепенно увеличивающимся по силе. Здоровая пульпа обладает высоким электрическим сопротивлением и реагирует на электрический раздражитель только при достижении определенного значения силы тока. Это значение, при котором пациент ощущает первые признаки болезненности, называется «порогом электровозбудимости». В норме этот показатель составляет 2–6 мкА. При воспалении электрическое сопротивление снижается, что проявляется более ранней и интенсивной реакцией на электрический раздражитель. При полной гибели пульпы ее электрическое сопротивление резко падает, и даже максимальная сила тока не вызывает болевой реакции.

Рентгенографическое исследование играет важную роль в диагностике пульпита и оценке степени поражения твердых тканей зуба и окружающих структур. В ходе проведения рентгенографии врач может выявить:

• кариозную полость, ее объем и точное местоположение;
• расширение периодонтальной щели — воспалительный процесс в пульпе вызывает увеличение ширины периодонтальной щели вокруг корня зуба. Это один из первых признаков пульпита, видимых на рентгене;
• деструкция костной ткани — при запущенных формах заболевания и распространении инфекции на периапикальные ткани на рентгеновском снимке фиксируются очаги резорбции и разрушения костной ткани в области верхушки корня;
• патологические периапикальные изменения — визуализируются четко очерченные или размытые периапикальные очаги разрежения костной ткани (кисты, гранулемы);
• свищевые ходы — линейные очаги разрежения костной ткани, идущие от верхушки корня к мягким тканям;
• изменения в структуре корневого канала — расширение или сужение корневого канала, а также его изменение в форме и плотности.

Лечение пульпита

В терапии заболевания существуют два основных подхода:

• биологический — с сохранением жизнеспособности пульпы;
• хирургический — предполагающий ее удаление.

Биологический метод лечения

Биологический метод терапии показан у пациентов:

• молодого возраста (младше 30 лет) — в такой возрастной период пульпа зуба обладает высокой регенеративной способностью и лучше отвечает на терапевтические мероприятия;
• без хронических системных заболеваний — негативно влияют на процессы заживления и регенерации тканей. Сахарный диабет, аутоиммунные расстройства или иммунодефицитные состояния существенно снижают шансы на успешное сохранение жизнеспособности сосудисто-нервного пучка зуба;
• с достаточной устойчивостью тканей зуба к развитию кариозного процесса — подразумевает наличие у пациента высокой минерализации и плотности твердых тканей зуба, а также благоприятных условий полости рта (нормальный уровень рН, химический состав слюны, ее объем). Данные факторы снижают риск повторного развития кариеса и способствуют успешному заживлению пульпы после проведения соответствующего лечения.

Биологический метод направлен на максимальное сохранение жизнеспособности и функциональности пульпы зуба. Он исключает необходимость пломбирования корневых каналов. Вместо этого на пульпу наносится прокладка из специального биологически активного материала, который создает благоприятные условия для регенерации и защиты пульпы. В его состав входят гидроксид кальция или трикальцийфосфат, которые обеспечивают следующие свойства:

• инертность — материал не вступает в химические взаимодействия с пульпой и не выделяет никаких токсичных веществ;
• идентичность — обладает механическими свойствами, максимально приближенными к естественным тканям зуба. Это означает, что при воздействии различных нагрузок, изменениях температуры или других факторов прокладка ведет себя аналогично дентину. Она не дает усадки, расширения или образования трещин, обеспечивает полную защиту пульпы от негативных воздействий;
• стимуляция выработки дентина организмом — после проведения лечения происходит естественное восстановление и укрепление тканей зуба за счет образования новой защитной прослойки между материалом и пульпой;
• стабильность — гидроксид кальция или трикальцийфосфат не рассасывается со временем и не провоцирует нежелательных изменений цвета зуба, сохраняя эстетический вид на высоком уровне.

Хирургический метод лечения

Хирургический метод — радикальный подход к терапии пульпита, при котором происходит полное удаление (экстирпация) сосудисто-нервного пучка. Это необходимо в случаях, когда сохранение жизнеспособности пульпы невозможно вследствие распространенности и тяжести воспалительного процесса.

Виды экстирпации:

• витальная — в ходе процедуры происходит раскрытие полости зуба и механическое удаление некротизированных тканей пульпы. Для антисептической обработки корневых каналов применяют растворы хлоргексидина, гипохлорита натрия и других химических соединений с выраженным антибактериальным действием. Многократное промывание каналов данными растворами позволяет уничтожить патогенную микрофлору и снизить риск развития осложнений. После завершения механической и антисептической обработки корневые каналы зуба пломбируются;
• девитальная — используются специальные девитализирующие пасты, предназначенные для умерщвления нервных окончаний и тканей пульпы. Традиционно в качестве девитализирующего агента использовались препараты на основе мышьяка, обладающие высокой токсичностью. Однако в современной стоматологической практике предпочтение отдается менее токсичным и более безопасным средствам, таким как параформальдегид или гидроокись кальция. Девитализирующий агент оставляется в полости зуба на несколько дней, в течение которых происходит полная девитализация, или умерщвление, остатков пульпы. В дальнейшем проводится механическое удаление тканей пульпы из корневых каналов зуба, антисептическая обработка корневых каналов с применением растворов антисептиков, пломбирование.

Осложнения

Отказ от лечения пульпита или недостаточный объем терапии могут повлечь за собой развитие целого ряда осложнений, таких как:

• некроз мягких тканей зуба — одно из наиболее распространенных осложнений. В результате воспалительного процесса пульпа утрачивает свою жизнеспособность;
• периодонтит — воспалительный процесс в периодонте — тканях, окружающих зуб. Распространение инфекции на периодонт вызывает образование периапикальных очагов воспаления, абсцессов и свищей;
• деструкция костной ткани и формирование патологических очагов в челюстно-лицевой области;
• гранулема — разрастание грануляционной ткани в области верхушки корня, вызванное хроническим воспалением в пульпе;
• киста — полостное образование, заполненное жидкостью. Она формируется вокруг верхушки корня в результате распространения патологического процесса из пульпы на окружающие ткани;
• преждевременная потеря зубов.

Профилактика

Профилактика является ключевым аспектом в предотвращении развития пульпита и других стоматологических заболеваний. Мероприятия направлены на поддержание здоровья полости рта и снижения риска возникновения воспалительных процессов в пульпе:

• своевременное выявление и лечение кариеса, а также любых других стоматологических и инфекционных заболеваний полости рта;
• тщательное соблюдение правил гигиены полости рта — ежедневная чистка зубов с использованием качественной зубной щетки и пасты позволяет удалять зубной налет и остатки пищи, препятствуя размножению патогенных микроорганизмов;
• использование дополнительных гигиенических средств — зубных нитей (флоссов), интердентальных щеток для очистки межзубных промежутков;
• правильный выбор средств для ухода за полостью рта, особенно в детском возрасте — рекомендуют специально разработанные для детей продукты, которые соответствуют возрастным особенностям и не содержат вредных компонентов;
• рациональное питание с ограничением потребления сладостей и других углеводосодержащих продуктов;
• включение в рацион продуктов, богатых витаминами, минералами и другими полезными веществами (зелени, фруктов, ягод, овощей, рыбы и др.);
• избегание травм челюстно-лицевой области;
• регулярное посещение стоматолога не реже 2 раз в год для прохождения профилактических осмотров и проведения необходимых гигиенических процедур.

Прогноз

Своевременная и адекватная терапия пульпита является залогом сохранения функциональности и жизнеспособности зуба. У пациентов с недолеченным или запущенным пульпитом возникают многочисленные осложнения, делая прогноз сомнительным, а перспективы сохранения зуба незначительными.