Что такое прогрессирующий надъядерный паралич?

Прогрессирующий надъядерный паралич — это форма атипичного паркинсонического синдрома. Синоним — болезнь Паркинсона-плюс. Это редкое неврологическое заболевание. Прогрессирующий надъядерный паралич приводит к нарушениям движений, походки, равновесия, речи, глотания, зрения, движения глаз, настроения, поведения и познавательных способностей.

Прогрессирующий надъядерный паралич: причины

На сегодня причина развития прогрессирующего надъядерного паралича неизвестна.

Предположительно, факторами риска развития заболевания являются:

пожилой возраст;
факторы окружающей среды (воздействие токсинов);
инфекционные заболевания;
случайные генетические мутации.

По оценкам экспертов, средний возраст начала прогрессирующего надъядерного паралича составляет около 65 лет. Практически не было зарегистрировано ни одного случая прогрессирующего надъядерного паралича, подтвержденного аутопсией, у пациентов в возрасте младше 40 лет. Заболевание несколько чаще развивается у мужчин, чем женщин.

Что происходит при прогрессирующем надъядерном параличе?

При этом заболевании отмечается внутримозговая агрегация белка тау, связанного с микротрубочками, с преимущественным вовлечением субталамического ядра, бледного, полосатого тела, красного ядра, черной субстанции, покрышки моста, глазодвигательного ядра, продолговатого мозга и зубчатого ядра. Агрегаты преимущественно содержат изоформы тау, связывающие микротрубочки в нейрофибриллярных клубках, олигодендроцитарных спиралях и астроцитарных пучках. При этом тау-белок гиперфосфорилируется, что делает его устойчивым к протеолизу. Это приводит к накоплению тау и формированию нейрофибриллярных клубков.

Обычно у пациентов с прогрессирующим надъядерным параличом отмечается атрофия лобной доли (особенно прецентральной извилины), среднего мозга и в меньшей степени — моста.

Прогрессирующий надъядерный паралич: диагностика

Прогрессирующий надъядерный паралич является акинетико-ригидной формой паркинсонизма.

Прогрессирующий надъядерный паралич: симптомы

Для этого заболевания характерны:

симметричные поражения;
двигательные нарушения на ранних стадиях обычно носят аксиальный характер;
затруднения при ходьбе;
дистоничное, разогнутое положение тела (в отличие от согнутой позы при идиопатической болезни Паркинсона);
падения;
бессонница, нарушения сна;
головокружение;
генерализованное замедление движений;
изменение личности;
тремор покоя (редко развивается в начале патологии);
дизартрия (появляется по мере прогрессирования заболевания);
дисфагия;
когнитивные нарушения;
нарушения движения глаз (надъядерная офтальмоплегия). При этом на ранних стадиях замедленные вертикальные саккады могут быть единственным проявлением;
нарушения походки (характерна жесткая и широкая походка с тенденцией к разгибанию коленей и туловища, а руки при этом слегка отведены).

Прогрессирующий надъядерный паралич: клинические особенности

Прогрессирующий надъядерный паралич: глазодвигательные нарушения

Надъядерная офтальмоплегия является отличительной чертой прогрессирующего надъядерного паралича. В то же время паралич взора фиксируется у меньшинства пациентов. Зачастую первым нарушением глазной подвижности является нарушение вертикальных саккад. Обычно взгляд вниз нарушается раньше, чем взгляд вверх.

Также характерны нарушение горизонтальных саккад, оптокинетического нистагма, утрата конвергенции, блефароспазм и апраксия открытия век. На поздних стадиях заболевания глаза могут быть практически неподвижны.

Сочетание редкого моргания, лицевой дистонии и аномалий взгляда приводит к развитию характерного выражения лица постоянного удивления или изумления.

Нарушение вертикального взгляда обычно приводит к затруднению чтения, проливанию пищи во время еды и обусловливает падения при ходьбе.

Прогрессирующий надъядерный паралич: нарушение движений

Характерны брадикинезия, выраженная микрография. Ригидность у пациентов с прогрессирующим надъядерным параличом обычно более выражена в аксиальных мышцах, чем в мышцах конечностей, особенно в шее и верхней части туловища. При осмотре ее можно выявить по сопротивлению пассивному движению шеи.

Может развиваться дистония шеи, обычно ретроколлис (с отклонением назад). Также могут возникать пирамидальные признаки, включая гиперрефлексию и симптом Бабинского. Спастическая дизартрия, дисфония и дисфагия могут быть выраженными на средних и поздних стадиях болезни.

Прогрессирующий надъядерный паралич: когнитивные изменения и поведенческие отклонения

При этом заболевании отмечается дисфункция лобной доли. Характерно нарушение исполнительной функции, затрудняющее переключение между умственными задачами, и спонтанное двигательное поведение (палилалия, двигательная персеверация, компульсивное сплевывание и т.д.).

Исполнительная дисфункция более характерна для поздних стадий патологии. Идеомоторная апраксия фиксируется редко.

Могут проявляться поведенческие отклонения: апатия, расторможенность, дисфория, депрессия, тревожность. Импульсивное желание встать и идти у пациентов с выраженными двигательными нарушениями может приводить к падениям.

Характерно развитие псевдобульбарного паралича, хриплый стонущий голос. Могут развиваться персеверация речи и аномия.

Дополнительные методы обследования

Магнитно-резонансная томография;
позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ);
однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT) транспортера дофамина.

Прогрессирующий надъядерный паралич: лечение

При двигательных (паркинсонических) симптомах применяют леводопу в сочетании с ингибитором дофа-декарбоксилазы (например карбидопой), реже — амантадин.

Инъекции ботулинического токсина применяют при фокальных дистониях, включая апраксию открывания век.

Также показаны физиотерапия, голосовая терапия Ли Сильвермана, физическая и трудовая терапия с особым вниманием к тренировке равновесия и «обучению падать» с минимизацией риска травм, консультирование по приготовлению пищи и глотанию при дисфагии.

При депрессии показаны антидепрессанты, обычно применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Пациентам с выраженными нарушениями ходьбы может быть показано использование ходунков или инвалидной коляски.

Для лечения когнитивных нарушений могут применяться ингибиторы холинэстеразы.

На сегодня проводятся исследования эффективности моноклональных антител против тау и ингибитора ацетилирования тау.

Прогрессирующий надъядерный паралич: дифференциальная диагностика

Кортикобазальная ганглионарная дегенерация;
болезнь Паркинсона;
множественная системная атрофия;
паркинсонизм (в том числе лекарственный);
болезнь Ниманна — Пика;
эссенциальный тремор;
микрососудистое заболевание ствола головного мозга;
опухоли области среднего мозга;
болезнь Уиппла;
митохондриальные миопатии;
синдром Шая — Дрейджера;
болезнь Вильсона — Коновалова;
миастения гравис;
боковой амиотрофический склероз.

Чем опасен прогрессирующий надъядерный паралич?

Прогрессирование заболевания при прогрессирующем надъядерном параличе обычно происходит довольно быстро и неуклонно. Большинство пациентов становятся зависимыми от постороннего ухода в течение 3 или 4 лет с момента развития симптомов.

Характерно развитие выраженных когнитивных нарушений, нарушения способности к передвижению, дисфагии других нарушений, значительно снижающих качество жизни.

На фоне дисфагии существует высокий риск развития аспирационной пневмонии.

Падения связаны с высоким риском травм, в том числе черепно-мозговых.

Летальный исход обычно наступает в среднем через 6–9 лет после установления диагноза.