Прободение (перфорация, разрыв) пищевода — это потенциально опасная для жизни пациента патология, характеризующаяся нарушением анатомической целостности стенки органа. В этой ситуации необходимо незамедлительное медицинское вмешательство и проведение комплекса экстренных оперативных мероприятий. Последствиями разрыва пищевода могут быть различные гнойно-некротические осложнения и летальный исход.

Этиология

Причины разрыва пищевода можно сгруппировать в 3 основные категории:

• ятрогенная перфорация пищевода — это непреднамеренное повреждение стенки органа в ходе медицинских манипуляций и процедур;
• барогенные (спонтанные) — нарушение целостности стенки происходит вследствие резкого повышения внутрипищеводного давления;
• травматические — разрыв вызван физическим воздействием на пищевод извне или непосредственно на слизистую оболочку органа.

Ятрогенная перфорация пищевода

Повреждения, возникающие в результате медицинских вмешательств, составляют свыше 80% всех случаев прободений пищевода. Они могут осложнять:

• диагностические и лечебные манипуляции — эзофагоскопию, бужирование стриктур, кардиодилатацию, назогастральную интубацию и могут стать причиной перфорации пищевода. Даже при соблюдении протокола выполнения процедур сохраняется риск ятрогенной травмы. Высокий процент перфораций отмечен при выполнении ригидной эзофагоскопии. Однако с внедрением гибких эндоскопических систем риск развития такого осложнения существенно снизился: диагностическая гибкая эзофагогастродуоденоскопия осложнялась разрывами стенки органа не чаще 0,31% от всех процедур. При выполнении лечебных эндоскопических вмешательств имеется более высокий показатель развития осложнений (в пределах 2,6–4%);
• склеротерапию, применяемую для терапии варикозно расширенных вен;
• хирургические вмешательства на органах грудной клетки или шеи. Особую опасность представляют операции на легких, трахее, щитовидной железе вследствие анатомической близости этих структур к пищеводу.

В результатах исследований, проведенных британскими учеными, установлено, что вероятность развития ятрогенной перфорации пищевода при эндоскопии возрастает в случаях:

• выполнения диагностических или лечебных процедур эндоскопистом с недостаточным клиническим опытом;
• пожилого возраста пациента;
• определенной патологии пищевода (стриктур, опухоли, дивертикулов и др.).

Чаще всего повреждения фиксируются в дистальной трети органа, что объясняется анатомическими особенностями строения и техническими сложностями, возникающими при проведении эндоскопа через физиологические сужения и изгибы пищевода.

Спонтанный разрыв пищевода

В отличие от случаев, когда причина перфорации очевидна, диагностика спонтанного разрыва стенки органа может представлять значительные трудности, ведь непосредственный этиологический фактор не всегда может быть установлен. Согласно статистическим данным, они составляют лишь 2–3% от общего количества случаев повреждения пищевода различной этиологии. При этом следует отметить, что данная патология диагностируется преимущественно у лиц мужского пола в возрасте старше 50 лет с алкогольной зависимостью и частыми эпизодами рвоты.

Спонтанные или барогенные перфорации, как правило, являются результатом резкого и внезапного повышения давления в просвете пищевода, которое происходит при сочетании двух условий:

• закрытого глоточно-пищеводного сфинктера;
• отрицательного внутригрудного давления.

Спонтанный разрыв пищевода возможен в случаях:

• тяжелого течения рвоты, особенно после обильного приема пищи, жидкости или алкоголя;
• нарушения функционирования рвотного центра головного мозга, что вызывает неукротимую рвоту центрального генеза;
• выполнения физической активности, связанной с подъемом тяжестей;
• расстройств пищевого поведения (булимии), которые сопровождаются частыми эпизодами рвоты.

Предрасполагающие факторы:

• лекарственный эзофагит, вызванный повреждающим действием некоторых препаратов на слизистую оболочку и глубокие ткани стенки органа;
• пептические язвы, развивающиеся вследствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При данной патологии происходит постоянный заброс агрессивного желудочного содержимого в пищевод, вызывая повреждение его стенки и формирование язвенных дефектов;
• ВИЧ-инфекция — на фоне иммунодефицита у пациентов возможно развитие инфекционных язв пищевода, ослабляющих его стенку и повышающих риск спонтанного разрыва.

Спонтанный разрыв (перфорация) стенки пищевода, не связанный с какими-либо внешними травмирующими факторами, называется синдромом Бурхаве. Данное патологическое состояние впервые охарактеризовано в 1724 г. голландским врачом Германом Бурхаве.

Травматическая перфорация

Травматическая перфорация пищевода может быть вызвана:

• случайным проглатыванием острых предметов (рыбных или куриных костей, зубных протезов, игл, булавок, осколков стекла или металла);
• тупой травмой шеи или грудной клетки (при дорожно-транспортных происшествиях, падениях, ударах в эту область);
• другими механическими повреждениями стенки органа.

Классификация

Классификационными критериями патологии являются этиология, глубина повреждения стенки, а также ее локализации (табл. 1).

Клиническая картина

У пациентов с разрывом пищевода одним из первых и наиболее характерных симптомов является внезапная значительно выраженная боль. Ее особенности:

• быстрое повышение степени тяжести;
• увеличение выраженности при кашле, акте глотания или глубоком дыхании;
• при разрывах шейного отдела она локализуется в области шеи, ее выраженность увеличивается при пальпации данной зоны;
• для перфораций грудного отдела более типична выраженная боль в спине, за грудиной или в эпигастральной области живота;
• у ¹/₄ пациентов развивается болевой шок;
• при приеме анальгетиков степень тяжести боли может быть невысокой, что создает дополнительные диагностические трудности.

Помимо выраженного болевого синдрома, другими ранними проявлениями патологии являются:

• пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, возникающее вследствие проникновения воздуха из просвета перфорированного пищевода. Пневмоторакс сопровождается одышкой, болью в груди, приступами сухого кашля, бледностью кожных покровов, смещением средостения и др.;
• пневмомедиастинум — наличие воздуха в клетчаточных пространствах средостения, которое проявляется подкожной эмфиземой с наиболее частой локализацией в области яремной вырезки грудины. При аускультации в области проекции сердца у пациента, находящегося в положении на левом боку, можно услышать своеобразный хрустящий или щелкающий звук, совпадающий по времени с сердечными сокращениями. Данный феномен известен как «симптом Хаммена — Рича»;
• тахикардия — учащенное сердцебиение, обусловленное болевым синдромом, интоксикацией и развитием осложнений;
• дисфагия — затрудненное глотание вследствие воспалительных изменений слизистой оболочки и нарушения его проходимости;
• дыхательные нарушения, связанные с компрессией дыхательных путей отеком или развитием осложнений со стороны плевры и легких;
• тошнота, рвота, которые обусловлены раздражением рецепторов пищеварительного тракта, интоксикацией;
• повышенное слюноотделение — следствие рефлекторной стимуляции слюнных желез;
• изменение высоты, силы и тембра голоса в результате отека гортани или ее сдавления воспалительным инфильтратом.

В группу поздних симптомов входят:

• повышение температуры тела в ответ на распространение инфекции;
• нарушения сознания, возбуждение или заторможенность, бред, галлюцинации, обезвоживание;
• снижение артериального давления;
• тахикардия;
• похолодание конечностей;
• изменение характеристик пульса.

Диагностика перфораций пищевода

Несмотря на кажущуюся очевидность клинической картины, результаты ряда исследований указывают на существенные диагностические сложности при перфорации пищевода. Например, Banks и соавт. в своей работе опубликовали данные, согласно которым у 45% всех пациентов окончательный диагноз был установлен лишь спустя 24 ч после начала развития первых симптомов. Более того, у 23% всех больных патологию выявлено лишь посмертно при проведении патологоанатомического вскрытия.

Инструментальные методы диагностики

Основа диагностики патологии — инструментальные методы. Первоочередное исследование — обзорная рентгенография органов грудной клетки. Характерными рентгенологическими признаками являются:

• скопление воздуха в подкожной клетчатке;
• расширение тени средостения за счет наличия воздуха в его клетчаточных пространствах;
• полостные образования с уровнями жидкости в средостении, свидетельствующие о развитии гнойно-воспалительного процесса;
• плевральный выпот при вовлечении в патологический процесс листков плевры.

Для подтверждения диагноза, определения уровня локализации перфорационного отверстия и оценки его размеров широко применяется эзофагография — рентгенологическое исследование с использованием водорастворимых контрастных препаратов, вводимых в просвет пищевода. Она считается золотым стандартом диагностики пациентов с подозрением на нарушение целостности стенки пищевода. Чувствительность данного метода достигает 95%.

Абсолютный диагностический критерий — распространение контрастного вещества за пределы просвета пищеварительного тракта в окружающие ткани. Для исследования применяют водорастворимое контрастное лекарство. Если результаты не позволяют однозначно подтвердить или исключить наличие перфорации, рекомендуется провести повторное контрастирование с использованием сульфата бария. Данный рентгеноконтрастный агент обладает более высокой визуализирующей способностью.

Компьютерная томография органов грудной клетки позволяет выявить следующие патологические изменения:

• абсцессы и свободный газ в клетчаточных пространствах средостения;
• участки скопления жидкости и газа в плевральных полостях при вовлечении плевры в патологический процесс.

Эндоскопическое исследование также используется в диагностике, но в качестве резервного метода, так как в некоторых случаях перфорационное отверстие не визуализируется из-за кровотечения.

Лабораторные исследования

Лабораторная диагностика включает:

• клинический анализ крови — признаки воспалительной реакции в виде лейкоцитоза, а также повышение скорости оседания эритроцитов;
• анализ плеврального выпота — исследование выполняют у пациентов с плевритом. Характерные изменения —  повышенное содержание фермента амилазы, что объясняется контаминацией плевральной полости желудочно-кишечным содержимым.

Особенности клинической картины перфораций пищевода у детей

В педиатрической практике диагностируют ятрогенную (в большинстве случаев) либо травматическую форму патологии.

Ятрогенные повреждения пищевода

Во время проведения диагностической или лечебной манипуляции внезапно появляется выраженная, резкая боль (момент повреждения), изменяется цвет кожных покровов, ослабевает пульс, значительно снижается артериальное давление, что является признаками шокового состояния.

В последующем стремительно развиваются генерализованные симптомы медиастинита:

• резкое ухудшение общего самочувствия ребенка;
• лихорадка;
• одышка;
• признаки пневмонии;
• симптомы раздражения брюшины;
• подкожная эмфизема;
• изменение лабораторных показателей крови с нарастанием воспалительных маркеров.

Травматическая перфорация

Одним из первых тревожных симптомов являются жалобы на боль в грудной клетке. Локализация болевого синдрома может быть неопределенной, однако у детей старшего возраста удается уточнить, что боль носит загрудинный характер и ее выраженность увеличивается при глотании. Ребенок становится вялым, малоподвижным, любые попытки изменить положение тела вызывают беспокойство и сопротивление вследствие нарастания болевых ощущений. Фиксируют такие симптомы, как:

• быстрое ухудшение общего состояния пациента;
• одышка;
• упорный кашель;
• повышение температуры тела до фебрильных показателей — 39–40 °C.

При физикальном обследовании выявляются влажные хрипы в легких, а в ряде случаев — укорочение перкуторного звука в межлопаточной области. В общем анализе крови резкий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Лечение

Терапия разрыва пищевода комплексна: она направлена на предотвращение дальнейшего распространения патологического процесса и устранение уже имеющихся осложнений. Основными целями являются:

• предупреждение проникновения содержимого из просвета пищевода в окружающие клетчаточные пространства средостения;
• восстановление целостности стенки органа путем хирургического ушивания дефекта или использования эндоскопических методов устранения перфорационного отверстия;
• антибактериальная терапия для устранения возможных инфекционных осложнений (медиастинита, плеврита, перитонита);
• коррекция сопутствующих патологических состояний, которые значительно ухудшают клиническую картину. К ним относятся нарушения свертываемости крови, электролитные расстройства, почечная или дыхательная недостаточность и др.

Для определения оптимальной тактики лечения перфораций пищевода учитывают:

• анатомическую локализацию дефекта;
• глубину повреждения;
• причину нарушения целостности стенки органа;
• временной интервал от момента повреждения до начала лечебных мероприятий;
• общее состояние пациента (степень интоксикации, наличие шока, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности);
• сопутствующую патологию пищеварительного тракта (опухоли, грыжи, рефлюкс-эзофагит и т.д.).

Консервативное лечение

Консервативный подход к терапии патологии может применяться:

• у пациентов с небольшим по размеру дефектом стенки пищевода, диагностированным на ранней стадии (до 2 сут после повреждения). Распространение рентгеноконтрастного вещества за пределы просвета пищеварительного тракта не превышает 1,5–2 см;
• при адекватном опорожнении сформировавшегося при перфорации депо;
• у ослабленных пациентов с тяжелым течением болезни, чье состояние не позволяет выполнить хирургическое вмешательство ввиду повышенного операционного риска (как правило при онкологических заболеваниях).

У части больных возможно развитие неконтролируемого воспалительного процесса и осложнений, поэтому необходимо выполнение экстренного хирургического вмешательства.

Принципы консервативной терапии:

• экстренная госпитализация в специализированный хирургический стационар с широкими возможностями консервативного, оперативного и эндоскопического лечения;
• полное исключение энтерального питания на начальном этапе терапии. Для обеспечения адекватного поступления питательных веществ, электролитов и жидкости назначается парентеральное питание путем внутривенных инфузий растворов с высоким содержанием белков, углеводов, жиров, витаминов и минералов. После стабилизации состояния и при отсутствии признаков несостоятельности швов может быть начато зондовое питание через назогастральный или назоеюнальный зонд, минуя пищевод. Питание осуществляется специальными высококалорийными питательными смесями. После заживления разрыва пищевода пациенту назначается бессолевая и бесшлаковая высококалорийная диета с механическим и химическим щажением пищевода. Рекомендуются протертые, жидкие, полужидкие блюда, обогащенные белком. Исключаются грубая, острая, соленая, кислая, горячая пища;
• назначение антибактериальной терапии с использованием препаратов широкого спектра действия. Подбирают антибиотики с активностью в отношении грамположительных, грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов;
• при шоковом состоянии — интенсивная инфузионная терапия с применением изотонических растворов (например 0,9% раствора хлорида натрия, 10% раствора глюкозы и др.) для восполнения объема циркулирующей крови, вазопрессорных лекарственных средств для поддержания адекватного уровня артериального давления;
• анальгетические средства для купирования болевого синдрома;
• организация динамического наблюдения состояния больного с регулярным мониторингом жизненно важных показателей и оценкой клинической картины.

Хирургическое лечение перфораций пищевода

Одно из основных направлений хирургического терапии патологии является ушивание перфоративного отверстия. Данное вмешательство сопряжено с повышенным риском развития несостоятельности наложенных швов. Для обеспечения герметичности рекомендуется укрепление линии швов пластическим материалом с использованием собственных тканей организма (диафрагмы, ксеноперикарда, дна желудка, мышечных волокон и др.).

Наличие распространенного гнойного медиастинита с выраженными воспалительными изменениями окружающих тканей, сопутствующее заболевание самого пищевода в тяжелой форме, которые являются показаниями для выполнения резекции (удаления) пораженного участка пищевода с последующей реконструкцией путем восстановления целостности пищеварительного тракта. Реконструктивный этап может быть выполнен либо во время той же операции (немедленная реконструкция), либо отложен на более поздний срок после стабилизации состояния больного (отсроченная реконструкция).

В последние годы в арсенале хирургов появились инновационные малоинвазивные методики лечения патологии, позволяющие минимизировать травматичность вмешательства и риски для пациента. К ним относятся:

• видеоторакоскопическое дренирование заднего средостения с выведением дренажной трубки через минимальный разрез в области 8-го межреберного промежутка. Данная процедура позволяет обеспечить адекватное дренирование зоны перфорации и эвакуацию скопившихся жидкостных масс под визуальным контролем, избегая открытой торакотомии;
• внутрипросветная фиброволоконная эндоскопия представляет собой малоинвазивный метод визуализации и лечения перфораций пищевода через его просвет с использованием гибких эндоскопов и специального инструментария;
• применение эндоскопических клипс и over-the-scope clips — метод герметизации перфоративных отверстий с помощью специальных хирургических клипс, устанавливаемых через просвет пищевода с использованием эндоскопической техники;
• установка саморасправляющихся нитиноловых стентов внутри просвета пищевода с целью изоляции дефекта от окружающих тканей и создания условий для его заживления. Стенты изготовлены из специального никелид-титанового сплава с эффектом памяти формы.

Осложнения

Локализация повреждения пищевода имеет принципиальное значение для определения возможного характера осложнений (табл. 2).

Профилактика

Профилактические мероприятия направлены на устранение факторов риска и минимизацию вероятности развития данной патологии:

• ятрогенные повреждения — предельная осторожность и соблюдение протоколов при проведении диагностических и лечебных манипуляций (эндоскопии, трахеостомии, интубации, хирургических вмешательств);
• спонтанные — ключевые аспекты профилактики — устранение провоцирующих факторов и модификация образа жизни пациента. Необходимо избегать чрезмерного переедания, употребления большого количества алкоголя, резких физических нагрузок и усилий, которые могут вызывать повышение внутрипищеводного давления и, как следствие, разрыв стенки органа. Также следует уделить внимание своевременному лечению заболеваний, ослабляющих стенку пищевода (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, грыж пищеводного отверстия диафрагмы и онкологических заболеваний и др.);
• травматические — предотвращение случайного проглатывания острых предметов, что особенно актуально в педиатрической практике.

Прогноз

Важнейшим фактором, влияющим на прогноз, является временной промежуток от момента развития разрыва до начала лечебных мероприятий. Согласно имеющимся клиническим наблюдениям, если терапия откладывается более чем на 24 ч после манифестации симптомов, риск летального исхода повышается в 3 раза. Однако даже при своевременной диагностике и начале лечения прогноз неблагоприятный: показатели летальности спонтанно развившейся патологии достигают 25% и более. Развитие осложнений крайне негативно сказывается на шансах больного на выздоровление.