Постхолецистэктомический синдром: определение

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) — это гетерогенный симптомокомплекс, развивающийся после проведенного оперативного вмешательства — холецистэктомии.

ПХЭС: этиология и патофизиология

В первоначальных исследованиях ПХЭС особое внимание уделялось анатомическим аномалиям, выявленным в ходе эксплоративного (диагностического) оперативного вмешательства.

По мере прогрессирования методик оперативных вмешательств и методов диагностической визуализации значительно улучшилось понимание этиологии ПХЭС.

ПХЭС может быть следствием органических или функциональных заболеваний пищеварительного тракта.

Часто врачи не обращают внимания на такие экстрабилиарные заболевания, как рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь, синдром раздраженного кишечника (СРК) или панкреатит, в качестве причин ПХЭС.

К экстрабилиарным причинам ПХЭС, в первую очередь, относят заболевания органов пищеварительной системы, такие как панкреатит и его осложнения, опухоли поджелудочной железы, гепатит, заболевания пищевода, мезентериальная ишемия, дивертикулит и язвенная болезнь.

Билиарными причинами ПХЭС являются:

• диарея, вызванная солями желчных кислот;
• задержка камней в желчных протоках;
• истечение желчи после проведенного оперативного вмешательства;
• стриктуры желчных протоков;
• культя пузырного протока;
• стеноз и дискинезия сфинктера Одди.

Внекишечные причины, такие как различные неврологические нарушения и расстройства психики, межреберная невралгия, травматическая неврома, ишемическая болезнь сердца (ИБС), различные болевые синдромы, этиология которых неизвестна, также могут вызывать симптомы, подобные таковым при ПХЭС.

Патофизиология ПХЭС связана с изменением оттока желчи, вероятно, в результате устранения резервуарной функции желчного пузыря вследствие его удаления, что, в свою очередь, изменяет отток желчи.

Считается, что у пациентов с гастродуоденальными симптомами легкой степени тяжести или диареей основным триггером их развития является желчь.

Несмотря на увеличение количества данных о патофизиологии ПХЭС после внедрения в клиническую практику следующих диагностических методов: эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической манометрии сфинктера Одди, патофизиология ПХЭС изучена не полностью (Zackria R., Lopez R.A., 2024).

ПХЭС: клиническая картина

Симптомы, наличие которых изначально связывают с заболеваниями / поражением желчного пузыря, могут сохраняться или рецидивировать даже спустя месяцы или годы после холецистэктомии.

Наиболее распространенными симптомами ПХЭС являются боль в животе, тошнота, рвота, диспепсия, метеоризм, послабление стула, позывы к дефекации, вздутие живота. Указанные симптомы обычно развиваются и до проведения холецистэктомии.

Также у больных довольно часто отмечается персистирующая желчная колика.

Значительно выраженная боль в животе, желтуха, лихорадка и озноб отмечаются у пациентов редко, но если они все же имеются, то указывают на бóльшую вероятность выявления определенной причины, которая поддается лечению, чем у пациентов с неспецифическими или слабовыраженными симптомами, а также с диспепсией (Schofer J.M., 2010).

ПХЭС: диагностика

Первоначальное обследование больного с ПХЭС обычно включает в себя следующие лабораторные методы исследования:

• общий анализ крови (ОАК) для исключения инфекционной этиологии заболевания;
• биохимический анализ крови (полная метаболическая панель), а также определение уровней амилазы и липазы в плазме крови, протромбинового времени (ПТВ) для оценки возможных заболеваний гепатобилиарной системы или поджелудочной железы;
• анализ газового состава крови при наличии у пациента острой токсической реакции.

Если показатели указанных выше лабораторных методов исследования находятся в пределах референсных значений, следует повторить эти исследования в случае развития симптомов у пациента.

Кроме того, для исключения иных причин больному могут быть показаны другие лабораторые методы исследования, такие как установление уровней в плазме крови гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), гормонов щитовидной железы, кардиоферментов, а также наличия / отсутствия антигенов различных видов вирусов — возбудителей вирусных гепатитов и антител к ним.

Также проводят рентгенографическое исследование органов грудной клетки для диагностики заболеваний легких и средостения у пациента.

Пациентам с ПХЭС необходимо выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для оценки состояния гепатобилиарной системы, поджелудочной железы и окружающих их участков брюшной полости. Расширение общего желчного протока, размер которого составляет <10 мм, является нормальным. Расширение общего желчного протока, размер которого составляет ≥10 мм, в большинстве случаев является диагностическим признаком дистальной обструкции, указывающей на наличие конкремента, стриктуры общего желчного протока или стеноза фатеровой ампулы.

Проведение компьютерной томографии (КТ) может помочь с диагностикой панкреатита или его осложнений, таких как ложные кисты поджелудочной железы.

HIDA-сканирование (радиоизотопное сканирование с меченными технецием производными иминодиуксусной кислоты) гепатобилиарной системы может визуализировать процесс истечения желчи или помочь с выявлением дисфункции сфинктера Одди как возможной причины ПХЭС, хотя выполнить дифференциальную диагностику стеноза и дискинезии сфинктера Одди довольно сложно.

Эндоскопическое УЗИ является ценным инструментом для отбора пациентов, подходящих для проведения им ЭРХПГ.

Эндоскопическое УЗИ позволило сократить количество больных, которым была выполнена ЭРХПГ, на 50%. Эндоскопическое УЗИ может быть ценным диагностическим инструментом для идентификации конкрементов в культе пузырного протока.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) обеспечивает непосредственную визуализацию фатеровой ампулы. С помощью ЭГДС оценивают состояние слизистой оболочки пищеварительного тракта на всем протяжении: от пищевода до двенадцатиперстной кишки на предмет наличия признаков ее поражения.

ЭРХПГ считают наиболее подходящим методом инструментальной диагностики ПХЭС, поскольку у ≈¹/₂ пациентов этиология этой патологии является билиарной.

Во время проведения ЭРХПГ могут быть выполнены оперативные вмешательства, включая удаление конкрементов, расширение сфинктера или сфинктеротомию.

Чрескожную транспеченочную холангиографию или магнитно-резонансную холангиопанкреатографию выполняют тем лицам, у которых проведение ЭРХПГ невозможно по тем или иным причинам (Zackria R., Lopez R.A., 2024).

ПХЭС: лечение

Пациентам с ПХЭС иногда проводят эндоскопическую сфинктеротомию.

Проведение эндоскопической сфинктеротомии может снизить вероятность рецидивирования боли, вызванной дисфункцией сфинктера Одди, особенно если она обусловлена папиллостенозом.

ЭРХПГ и эндоскопическую манометрию также используют для лечения боли после холецистэктомии; тем не менее в настоящее время отсутствуют доказательства эффективности такого лечения, если у пациентов нет объективных нарушений. Такие больные должны получать симптоматическое лечение (Saiman Y., 2023).

ПХЭС: прогноз

Исход и прогноз ПХЭС варьируют в зависимости от:

• состояния здоровья самого пациента;
• заболеваний / состояний, лежащих в основе развития этого синдрома;
• процедур или оперативных вмешательств, которые могут быть проведены у больного.

Поэтому лечащему врачу необходимо уделять особое внимание надлежащему уходу за пациентом с ПХЭС.