Пневмоторакс

Содержание

Пневмоторакс — это патология, при которой между листками плевры скапливается воздух. Вследствие разгерметизации плевральной полости происходит коллапс (уменьшение объема) легочной ткани, смещение средостенных структур в здоровую сторону, сдавление пульмональных кровеносных сосудов и опускание купола диафрагмы. Такие топографические изменения и компрессия сосудов сопровождаются тяжелыми нарушениями в работе дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Термин происходит от греческих слов «pnéuma», что означает «воздух», и «thorax», что переводится как «грудная клетка».

Пневмоторакс как клиническое состояние привлекал внимание врачей на протяжении многих веков. Фундаментальные моменты в истории развития заболевания:

• конец XVIII в. — британский врач Hewson впервые описал пациентов с пульмонологическими заболеваниями, у которых возникли симптомы, связанные с нарушением герметичности плевральной полости;
• 1803 г. — хирург E. Hard ввел термин «пневмоторакс». Он назвал им патологию, при которой вследствие нарушения целостности плевральных листков между ними попадал воздух;
• 1819 г. — первое подробное клиническое описание пневмоторакса принадлежит французскому врачу R. Laennec. Он углубленно занимался различными пульмонологическими заболеваниями, он также известен как изобретатель стетоскопа;
• 1928 г. — A. Schmincke сделал предположение, что спонтанный пневмоторакс развивается на фоне предшествующей патологии легких, а именно кистозной аномалии развития альвеол;
• 1932 г. — датский терапевт H. Kjaergaard представил современную характеристику спонтанного первичного пневмоторакса;
• 2002 г. — был идентифицирован ген, ответственный за развитие первичного спонтанного пневмоторакса (ген FLCN).

Причины пневмоторакса

Причины возникновения пневмоторакса условно можно разделить на 2 группы:

I — разнообразные травматические повреждения грудной клетки и/или легких;

II — патология органов, которые находятся в грудной полости.

Повреждения грудной клетки бывают:

• закрытые — представляют собой повреждения грудной области, при которых не нарушается целостность кожного покрова. Этот тип травмы включает в себя повреждение костей грудной клетки, внутренних органов, мягких тканей или их комбинацию. Закрытые травмы грудной клетки могут быть обусловлены различными событиями (автокатастрофами, падениями, спортивными травмами или другими несчастными случаями). Одним из типичных примеров травмы закрытого типа является перелом ребер, который возникает при сильном ударе или сдавлении груди;
• открытые — травмы с повреждением грудной стенки. В таком случае между внешней средой и плевральной полостью создается соединение;
• ятрогенные — возникают вследствие медицинских манипуляций при несоблюдении техники их выполнения, например, повреждение верхушки легкого при катетеризации подключичной вены.

Во II группу причин входят разнообразные пульмонологические заболевания и патология органов грудной клетки:

• буллезная эмфизема — в легких формируются многочисленные воздушные полости-буллы. Их разрыв сопровождается повреждением висцерального листка плевры с проникновением воздуха в плевральную полость;
• абсцесс легких — полость, заполненная гнойным содержимым. Если такая полость развивается вблизи плевры, то существует большой риск ее разрыва с попаданием содержимого в плевральную полость. Развивается пиопневмоторакс — скопление в полости плевры гноя и воздуха;
• туберкулез легких — распад и разрыв казеозных очагов, туберкулем;
• другие заболевания паренхимы легких;
• спонтанный разрыв пищевода;
• нарушение архитектоники легких вследствие генных мутаций 17-й хромосомы человека, в которой находится ген FLCN. Он кодирует белок фолликулин, являющийся супрессором опухолевого роста (контролирует пролиферацию и деление клеток). Фолликулин играет ключевую роль в поддержании архитектоники легочной ткани, а также обеспечивает регенерацию альвеолоцитов при их повреждении. Предполагается, что фолликулин стимулирует процессы заживления легких после травм, операций или воспалительных заболеваний. Мутации в гене FLCN нарушают физиологические функции фолликулина: происходит разрушение легочной ткани с формированием тонкостенных воздушных полостей. Их разрыв лежит в основе повреждения висцерального листка плевры.

Виды пневмоторакса

Пневмоторакс подразделяют на несколько видов в зависимости от наличия соединения с внешней средой (закрытый, открытый, клапанный), причин (травматический, спонтанный), распространения (1- и 2-сторонний) и других факторов. Особенности каждого вида представлены в табл. 1.

Таблица 1. Основные виды пневмоторакса

Вид	Особенности
Закрытый	Закрытый пневмоторакс — возможно повреждение висцерального и/или париетального листка плевры, однако целостность грудной стенки не нарушена. В плевральную полость поступает ограниченное количество воздуха. Является наиболее легким видом патологии. Для него характерно: объем воздуха незначительный, тенденции к нарастанию нет; воздух может резорбироваться самостоятельно; легкое способно расправиться по мере резорбции воздуха; нарушения газообмена и гемодинамики незначительны.
Открытый	При открытом пневмотораксе через дефект в грудной стенке плевральная полость сообщается с внешней средой. Среди особенностей выделяют: показатели давления в плевральной полости выравниваются с атмосферным; легкие спадаются, в них нарушается газообмен; развивается дыхательная недостаточность.
Клапанный	Клапанный или напряженный пневмоторакс является наиболее тяжелой и опасной формой. При данной патологии формируется клапан, позволяющий воздуху засасываться в плевральную полость во время вдоха, но препятствующий его выходу обратно при выдохе. Таким образом происходит быстрое накопление большого объема воздуха в плевральной полости, что сопровождается: стремительным нарастанием внутриплеврального давления; прогрессирующим коллабированием легких с полным прекращением газообмена в них; раздражением нервных окончаний и развитием шока; выраженным смещением и компрессией органов средостения.
Травматический	Во время получения травмы (колотой, огнестрельной раны) возможно повреждение грудной стенки, в таком случае диагноз — открытый травматический пневмоторакс. При закрытой травме грудной клетки повреждение легочной ткани и висцеральной плевры происходит, например, отломками ребер при их переломе, при этом в грудной стенке не образуется дефектов, соединяющих плевральную полость со внешней средой. У таких пациентов диагностируют закрытый травматический пневмоторакс.
Спонтанный	Спонтанный пневмоторакс — это острое жизнеугрожающее состояние, развивающееся внезапно, без предшествующей травмы или медицинских манипуляций. Воздух попадает в плевральную полость вследствие формирования аномального сообщения между ней и воздухоносными путями. Важная особенность — быстрое развитие дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистых расстройств, ухудшение общего состояния пациента. Спонтанный пневмоторакс может быть первичным (развивается у ранее здоровых лиц, не имеющих диагностированных заболеваний легких и плевры) и вторичным (как исход хронических заболеваний легких). Для первичной формы характерны конституциональные и возрастные особенности: наиболее часто она развивается у высокорослых астеничных подростков и молодых мужчин в возрасте 20–30 лет. Патология имеет гендерную зависимость, развиваясь до 10 раз чаще у мужчин. К предрасполагающим факторам можно отнести: курение (активное или пассивное); наследственная предрасположенность; чрезмерные физические нагрузки; изменение атмосферного давления вследствие подъема на высоту или погружения в воду. Спонтанный вторичный пневмоторакс возникает на фоне прогрессирования хронических заболеваний легких, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), муковисцидоз, или пневмоцистная пневмония. Его появление связано с разрывом патологических воздушных полостей в пораженном легком. В связи со сниженными резервами легочной ткани вторичный пневмоторакс протекает тяжелее первичного и сопряжен с высоким риском развития осложнений.
Односторонний	При одностороннем поражении отмечают частичное или полное коллабирование одного легкого. Это значительно нарушает вентиляцию и газообмен, однако остаточная дыхательная функция сохраняется за счет контралатерального легкого с другой стороны.
Двусторонний	Намного более опасным является двусторонний пневмоторакс, особенно его полная, тотальная форма. При этом возникает поджатие и выключение из дыхания обоих легких. В результате чего происходит резкое нарушение газообмена и развитие тяжелой дыхательной недостаточности. Тотальная двусторонняя форма стремительно прогрессирует и может закончиться летально в кратчайшие сроки вследствие асфиксии.

Патогенез пневмоторакса

Наибольший исследовательский интерес представляет спонтанный пневмоторакс, который развивается без травматического воздействия. Механизм возникновения такой формы патологии сложный и многофакторный. Неизмененная легочная ткань не способна повреждаться в результате колебаний давления в дыхательных путях. Как правило, спонтанному пневмотораксу предшествуют те или иные патологические изменения в легких, которые длительное время протекают бессимптомно.

Большое значение имеют тонкостенные полости под висцеральной плеврой, наполненные воздухом. Их формирование часто является результатом генных мутаций короткого плеча 17-й хромосомы, в которой содержится ген FLCN. Разрыв такой полости обусловливает образование сообщения между дыхательными путями и листками плевры. В некоторых случаях такие полости представляют собой врожденные легочные кисты с выстилкой из эпителия, сообщающиеся с бронхиальным деревом. Однако чаще они являются буллами — участками эмфизематозно измененной легочной ткани с деструкцией альвеол и истончением межальвеолярных перегородок. Причины формирования булл разнообразные:

• рубцовая облитерация бронхиол;
• локальный бронхоспазм;
• скопление слизи с развитием клапанного механизма.

Буллы постепенно увеличиваются в размерах, сдавливая окружающую паренхиму легких. Их разрыв и является основной предпосылкой для возникновения проникновения воздуха в плевральную полость.

Клиническая картина пневмоторакса

Клинические проявления разнообразны. Они имеют этиологическую зависимость, также на них влияет степень коллабирования легочной ткани.

Пациент с открытым пневмотораксом, развившимся вследствие проникающего ранения грудной клетки, чаще всего занимает вынужденное положение тела. Снизить всасывание воздуха в плевральную полость можно лежа на стороне повреждения, плотно зажимая рану рукой.

Характерная симптоматика:

• шум втягиваемого воздуха через отверстие в грудной стенке;
• выделение из раны крови, в которой содержится большое количество кислорода, из-за чего она приобретает пенистый вид;
• отставание поврежденной стороны грудной клетки при вдохе и выдохе.

При спонтанном идиопатическом пневмотораксе начало заболевания острое. В некоторых случаях оно связано с физической активностью, чаще — внезапное. Первоочередные симптомы:

• выраженная иррадиирующая боль в груди с распространением на шею, руку и за грудину;
• одышка;
• изменение цвета кожных покровов (цианоз или бледность).

Обычно через несколько часов выраженность симптомов уменьшается. Клинические проявления коррелируют со степенью компрессии легких, наиболее отчетливы при его спадении более 30–40% объема.

Спустя 4–6 ч после начала пневмоторакса запускается воспалительный процесс в плевре и близлежащих тканях, что проявляется развитием отека и отложением фибрина. Эти изменения завершаются образованием спаек между листками плевры, затрудняющих последующее расправление легких.

Без своевременного лечения возможно нарастание одышки, тахикардии и артериальной гипотензии. Развивается декомпенсированный метаболический ацидоз. Возможно прогрессирование гипоксемии и гиперкапнии, присоединение инфекционных осложнений, например эмпиемы плевры. Все эти факторы значительно утяжеляют течение пневмоторакса и могут закончиться летальным исходом.

Диагностика пневмоторакса

Диагностика патологии основана на данных клинического обследования, результатах инструментальных и лабораторных методов. Детальная информация о характерных симптомах пневмоторакса представлена в табл. 2.

Таблица 2. Методы диагностики пневмоторакса и характерные признаки

Метод	Особенности
Осмотр	При осмотре пациента с подозрением на нарушение герметичности плевральной полости отмечают: асимметрию грудной клетки; уменьшение объема дыхательных движений; увеличение размеров самой грудной клетки на стороне поражения из-за спазма дыхательных мышц; у мужчин при значительном пневмотораксе характерен симптом смещения соска: он располагается выше на стороне поражения, чем на здоровой.
Пальпация	При массивном скоплении воздуха в плевральной полости отмечается смещение верхушечного толчка в противоположную сторону.
Перкуссия	Типичный перкуторный симптом — коробочный звук при перкуссии грудной клетки, связанный с накоплением воздуха в плевральной полости.
Аускультация	Во время аускультации обращает внимание ослабление дыхания вплоть до его полного отсутствия, связанное с коллапсом легкого на стороне поражения. Сухие хрипы или шум трения плевры характерны при воспалении (плеврите). Вследствие смещения органов средостения в здоровую сторону изменяются точки аускультации сердечной деятельности.
Общий анализ крови	Неосложненные случаи спонтанного пневмоторакса не сопровождаются какими-либо лабораторными проявлениями. У некоторых пациентов выявляют неспецифические признаки воспаления — ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитоз. При хронических заболеваниях легких изменения в лабораторных показателях разнообразные: полицитемия, лейкоцитоз, изменение газового состава крови и др.
Рентгенография грудной клетки	Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — наиболее информативный метод диагностики. На обзорных рентгенограммах пневмоторакс выглядит как зона просветления без легочного рисунка. Размеры этой зоны варьируют в зависимости от объема пневмоторакса. У части пациентов удается выявить полостные образования в легких — эмфизематозные буллы, являющиеся возможной причиной нарушения целостности плевральной полости. Для их детальной визуализации целесообразно применение компьютерной томографии. В некоторых случаях рентгенологически фиксируют плевральные сращения и смещение средостения в здоровую сторону. Характерными рентгенологическими признаками пневмоторакса считают парадоксальные движения купола диафрагмы и пульсацию спавшейся легочной ткани (при проведении рентгеноскопии).
Пункция плевральной полости	Для уточнения характера патологического сообщения между плевральной полостью и воздухоносными путями, реже с целью подтверждения диагноза, выполняют плевральную пункцию. При закрытой форме патологии в результате аспирации воздуха из плевральной полости удается создать стойкое отрицательное давление, которое способствует расправлению спавшегося легкого (подтверждается рентгенологически). При открытом пневмотораксе создать отрицательное давление в плевре не удастся, так как через отверстие в грудной стенке будет постоянно проникать воздух.

Первая помощь при пневмотораксе

Пневмоторакс — это критическое состояние, угрожающее жизни пациента и требующее неотложного оказания медицинской помощи. Необходимо:

• обеспечить покой и доступ воздуха;
• вызвать бригаду скорой помощи.

При открытом пневмотораксе от проникающего ранения грудной клетки следует наложить окклюзионную (герметизирующую) повязку, полностью закрывающую дефект в грудной стенке. Это не даст проникать воздуху в плевральную полость и ухудшать состояние пациента.

Лечение в стационаре

Пациенты подлежат экстренной госпитализации в хирургический или пульмонологический стационар для оказания врачебной помощи. Основные этапы включают в себя:

• выполнение пункции с последующей аспирацией воздуха из плевральной полости. Это позволяет восстановить отрицательное давление в плевре и расправить коллабированное легкое;
• при обширных повреждениях выполняется дренирование плевральной полости. Дренажную трубку фиксируют к грудной стенке и подключают к активной или пассивной аспирационной системе;
• при открытой форме дефект в грудной стенке ушивается, затем проводятся те же мероприятия, что и при закрытой форме;
• с целью профилактики рецидивов выполняют плевродез (химический — введение химических соединений в плевральную полость, хирургический), с помощью которого предупреждают дальнейшее накопление жидкости между плевральными листками. Алгоритм химического плевродеза предполагает 2-этапное введение препаратов в плевральную полость через дренажное отверстие: сначала 100 мл 1% раствора лидокаина, затем смесь из 10% раствора бетадина и 40% раствора глюкозы. Лидокаин обеспечивает местное анестетическое действие, смесь бетадина и глюкозы обусловливает выраженный склеротический эффект.

Осложнения пневмоторакса

Течение пневмоторакса может осложняться:

• гемопневмотораксом — к вышеперечисленным симптомам присоединяются признаки внутриплеврального кровотечения. Причины — травма грудной клетки, разрыв сосудистой оболочки лопнувшей буллы, растяжение спаек при спадении легкого и др. При этом отмечают резкую бледность, падение артериального давления, тахикардию, слабость, может развиваться боль в животе вследствие раздражения рецепторов диафрагмы кровью. Диагностика основана на обнаружении жидкости в плевральной полости при рентгенологическом исследовании грудной клетки и получении крови при пункции;
• напряженным пневмотораксом — открытая или закрытая форма патологии может переходить в напряженную вследствие возникновения клапанного механизма в бронхоплевральном сообщении. Этот процесс сопровождается прогрессирующей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, смещением и сдавлением органов средостения;
• серозным плевритом — накопление реактивного выпота в плевральной полости обычно развивается по прошествии значительного временного промежутка после начала развития пневмоторакса (от нескольких дней до нескольких месяцев). Клиническая картина серозного плеврита, как правило, выражена незначительно. В некоторых случаях он протекает бессимптомно, его могут выявить случайно при проведении рентгенологических исследований. Для него характерны общие симптомы (общая слабость, повышенное потовыделение, субфебрильная температура и повышение СОЭ). При проведении плевральной пункции выделяется серозный экссудат;
• эмпиемой плевры — чаще всего возникает на фоне гемопневмоторакса, плеврита, пневмоплеврита при инфицировании крови или серозного выпота, находящихся между плевральными листками. К симптомам дыхательной недостаточности присоединяется лихорадка, кашель;

Хронизация процесса тоже относится к осложнениям. Хронической считается патология, при которой легкое не расправляется в течение 3 мес после нарушения герметичности плевральной полости. Это обусловливают:

• размеры бронхоплеврального сообщения;
• ателектаз коллабированного легкого вследствие нарушения бронхиальной проходимости;
• образование свища между бронхом и плеврой;
• другие факторы.

Профилактика пневмоторакса

Специфической профилактики патологии не существует. Профилактические мероприятия включают проведение ежегодных флюорографических обследований, особенно в отношении людей в возрасте 20–50 лет. При выявлении патологических изменений в легочной ткани и/или плевре рекомендовано углубленное обследование в специализированных отделениях с использованием ультразвукового исследования, компьютерной томографии, торакоскопии и других информативных методов изучения дыхательной системы.

Прогноз пневмоторакса

Прогноз существенно варьирует в зависимости от ряда факторов.

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз при ограниченной спонтанной или травматической форме патологии в целом благоприятный. Полное расправление легкого и выздоровление наступает в подавляющем большинстве случаев. При обширных, двусторонних, напряженных и осложненных формах резко возрастает риск летального исхода, особенно на фоне сопутствующей патологии. Гемопневмоторакс, эмпиема плевры, сдавление органов средостения опасны для жизни и могут закончиться летальным исходом в течение нескольких часов. Кроме того, на отдаленные результаты влияют полнота расправления легкого и частота рецидивов пневмоторакса. При хроническом течении формируется дыхательная недостаточность.