Что такое первичная IgA-нефропатия. Определение, этиология, патогенез
IgA-нефропатия — наиболее частый вариант первичного мезангиального пролиферативного гломерулонефрита. Заболевание характеризуется диффузным увеличением количества мезангиальных клеток и расширением мезангиального матрикса, а ключевым патогенетическим признаком является отложение иммунных комплексов, содержащих иммуноглобулин A (IgA), в мезангии клубочков. Эти иммунные депозиты вызывают активацию воспалительных и пролиферативных процессов, что приводит к повреждению клубочкового аппарата и постепенному нарушению функции почек.
По эпидемиологическим данным, в Украине IgA-нефропатия выявляется у около 10–15% пациентов с первичными гломерулярными заболеваниями почек. Прогрессирование болезни связано с иммунными нарушениями, приводящими к избыточному формированию и сниженной элиминации аномально гликозилированного IgA, а также развитию циркулирующих иммунных комплексов, которые оседают в клубочках и обусловливают развитие хронического воспаления.
Клиническая картина первичной IgA-нефропатии
Наиболее частым проявлением заболевания является бессимптомное течение, при котором выявляется стойкая микрогематурия сочетанно с невысокой протеинурией (обычно <0,5 г/сут). Такие изменения чаще выявляют случайно — при профилактическом обследовании, медицинских осмотрах или анализе мочи, выполненном по другим показаниям. Со временем у части пациентов происходит постепенное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), что может приводить к медленно прогрессирующему формированию хронической болезни почек.
Кроме типичного малосимптомного варианта, диагностируют и другие, более редкие клинические формы заболевания:
- Эпизоды рецидивирующей макрогематурии, нередко развивающейся на фоне или после инфекций верхних дыхательных путей, а также других бактериальных или вирусных заболеваний. Гематурия обычно сохраняется от нескольких часов до нескольких суток. Этот вариант считается классическим для IgA-нефропатии, однако его диагностируют только у 10–15% пациентов, преимущественно у лиц молодого возраста (в возрасте младше 40 лет).
- Нефротический синдром, характеризующийся выраженной протеинурией, гипоальбуминемией и отечным синдромом.
- Нефритический вариант с быстрым ухудшением функции почек, соответствующий клинической картине быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Морфологически он связан с экстракапиллярной пролиферацией и формированием полулуний значительной части нефронов (>50%).
Диагностика первичной IgA-нефропатии
Подтверждение диагноза возможно только при морфологическом исследовании ткани почки. Ключевым методом является биопсия почки с последующим проведением иммунофлюоресцентного или иммуногистохимического анализа.
Диагностическим признаком служит выявление депозитов IgA в мезангии клубочков, нередко сочетанно с компонентами комплемента. Эти изменения позволяют отличить IgA-нефропатию от других форм гломерулонефрита и уточнить характер поражения клубочкового аппарата.
Морфологическое исследование также имеет прогностическое значение, поскольку степень пролиферации, склероза и других структурных изменений связана с риском прогрессирования заболевания.
Лечение первичной IgA-нефропатии
Тактика терапии при IgA-нефропатии определяется уровнем протеинурии, СКФ и риском прогрессирования хронической болезни почек. Основное внимание уделяется нефропротективным мероприятиям и при необходимости иммуносупрессивной терапии.
- Пациенты с протеинурией <0,5 г/сут и СКФ >60 мл/мин/1,73 м²
Проводится консервативное ведение, направленное на устранение или коррекцию факторов, обусловливающих прогрессирование хронической болезни почек. К таким мерам относятся контроль артериального давления, ограничение потребления соли, отказ от нефротоксичных препаратов, коррекция массы тела, лечение сопутствующих метаболических нарушений и модификация образа жизни.
- Пациенты с протеинурией ≥0,5 г/сут
Рекомендуется длительное назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) с постепенным титрованием дозы под контролем артериального давления и функции почек. Цель лечения — уменьшение выраженности протеинурии (желательно <1,0 г/сут).
Целевые показатели артериального давления:
- <125/75 мм рт.ст. при протеинурии ≥1,0 г/сут;
- <130/80 мм рт.ст. при протеинурии <1,0 г/сут.
- Пациенты с протеинурией ≥0,75 г/сут, сохраняющейся несмотря на ≥3 мес оптимальной терапии иАПФ / БРА, и СКФ >30 мл/мин/1,73 м²
Согласно рекомендациям Инициативы по улучшению глобальных исходов заболеваний почек (Kidney Disease: Improving Global Outcomes — KDIGO), таким пациентам следует рассмотреть возможность участия в клинических исследованиях. При отсутствии такой возможности и сохраненной функции почек (СКФ ≥30 мл/мин/1,73 м²) может быть назначена глюкокортикоидная терапия на срок 6–8 мес.
Возможные схемы:
- преднизон (преднизолон) внутрь около 0,5 мг/кг массы тела через день в течение 6 мес с дополнительными курсами внутривенного введения метилпреднизолона на 3-м и 5-м месяце;
- либо преднизолон 0,8–1 мг/кг/сут в течение первых 2 мес с постепенным снижением дозы в течение следующих 4–6 мес.
Цель лечения — замедление регрессирования функции почек, уменьшение выраженности протеинурии и снижение риска прогрессирования заболевания до терминальной стадии почечной недостаточности.
У пациентов с высоким риском ухудшения функции почек могут применяться дополнительные терапевтические стратегии, направленные на снижение активности иммунного процесса и замедление прогрессирования заболевания.
В таких случаях возможно назначение перорального будесонида, специально разработанного для лечения IgA-нефропатии. Препарат имеет контролируемое высвобождение в дистальных отделах тонкой кишки и проксимальном отделе толстой кишки, что позволяет воздействовать на кишечную иммунную систему, участвующую в патогенезе заболевания. Рекомендуемая схема — 16 мг 1 р/сут утром в течение 9 мес; при необходимости курсы терапии могут повторяться.
Системная глюкокортикоидная терапия не показана пациентам с выраженным снижением функции почек (СКФ <30 мл/мин/1,73 м²), а также в ситуациях, когда морфологическое исследование биоптата выявляет преимущественно хронические, необратимые изменения, такие как гломерулосклероз, тубулярная атрофия и интерстициальный фиброз.
При быстром ухудшении функции почек и наличии полулуний, поражающих ≥50% клубочков, лечение проводится по принципам терапии быстро прогрессирующего гломерулонефрита, аналогично тактике при ANCA-ассоциированном процессе.
Ряд иммуносупрессивных и иммуномодулирующих препаратов не рекомендуется для рутинного применения при IgA-нефропатии. К ним относятся циклофосфамид, ритуксимаб, ингибиторы кальциневрина, микофенолата мофетила, азатиоприн, гидроксихлорохин, а также антитромбоцитарные средства. Проведение тонзиллэктомии не показано, если отсутствуют оториноларингологические показания.
Пациентам с высоким риском прогрессирования и выраженным снижением функции почек (СКФ <30 мл/мин/1,73 м²) рекомендуется рассматривать возможность участия в клинических исследованиях, посвященных новым методам лечения IgA-нефропатии.
Прогноз первичной IgA-нефропатии
Течение IgA-нефропатии отличается значительной вариабельностью. У большинства пациентов (примерно у 2/3) заболевание прогрессирует медленно, на протяжении длительного времени, нередко в течение 20 лет, выраженная почечная недостаточность не развивается. Однако у части больных фиксируется постепенное снижение функции почек с развитием хронической болезни почек различной степени тяжести.
Наиболее неблагоприятный прогноз отмечается при вариантах болезни с быстрым прогрессированием. У пациентов с IgA-нефропатией, протекающей по типу быстропрогрессирующего гломерулонефрита, в около 50% случаев терминальная стадия почечной недостаточности формируется уже в течение 1-го года, несмотря на проведение интенсивной иммуносупрессивной терапии.