Определение

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) — это комплекс нейропсихических нарушений, развивающийся вследствие накопления в плазме крови нейротоксических веществ при снижении функции печени или при портосистемном шунтировании. Диагноз устанавливается методом исключения других причин нарушения сознания.

Первое описание состояния, напоминающего ПЭ, связано с так называемым синдромом мясной интоксикации, отмечаемым у животных с фистулой Экка и известным с 1893 г.

В настоящее время ПЭ рассматривается как результат сложного взаимодействия системного воспаления, кишечного дисбиоза, нарушений нейротрансмиссии и действия других нейротоксинов, включая марганец.

Согласно результатам исследования, существует высокая распространенность ПЭ среди пациентов с циррозом печени. У около 44% больных циррозом ПЭ развивается в течение 5 лет наблюдения. В другом исследовании, охватывающем более 9000 пациентов с впервые диагностированным циррозом, около ¹/₃ имели признаки декомпенсации, и среди них в 51% случаев диагностировали ПЭ.

Хроническое заболевание печени часто протекает малосимптомно, что приводит к отсроченному обращению за медицинской помощью и диагностике уже на стадии осложнений.

Согласно анализу крупной коммерческой базы данных медицинских заявлений, в США в 2018 г. зарегистрировано около 202 тыс. случаев ПЭ. Однако полученные цифры могут не полностью отражать истинную распространенность, так как минимальная ПЭ нередко остается неучтенной. Между тем минимальную ПЭ могут диагностировать у 80% пациентов с циррозом печени (Mandiga P. et al., 2025).

Причины ПЭ

ПЭ может возникать:

при заболеваниях печени (острая или хроническая печеночная недостаточность (ПН));
при портосистемных шунтах (трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование — TВПС, или спонтанные шунты), когда портальный кровоток частично или полностью минует печень. В этом случае нарушается детоксикация метаболитов, что приводит к их накоплению и нейротоксическим эффектам. Согласно результатам исследования, после проведения TВПС у 30–50% пациентов развивается ПЭ. Однако применение стентов меньшего диаметра и тщательный отбор кандидатов позволяют снизить частоту этого осложнения.

Острая печеночная недостаточность (ОПН) развивается вследствие:

вирусных гепатитов А, В, С, D, Е;
аутоиммунного гепатита;
воздействия гепатотоксинов (например передозировки ацетаминофена);
ишемического повреждения печени (например при септическом шоке);
веноокклюзионной болезни печени;
острой жировой дистрофии печени беременных;
воздействия гепатотоксинов;
характеризуется резкой потерей функции печени, значительным повышением уровня аммиака и выраженным отеком головного мозга (ГМ), внутричерепной гипертензией. Это обусловлено проникновением аммиака через гематоэнцефалический барьер, активацией астроцитарной глутаминсинтетазы, накоплением глутамина, действующего как осмолит; увеличением объема ГМ и риском вклинения.

Частота развития отека ГМ при ПЭ, связанной с ОПН, зависит от степени тяжести энцефалопатии по классификации Вест — Хейвен:

при ПЭ I–II степеней клинически значимый отек ГМ диагностируют относительно редко;
при ПЭ III степени отек ГМ фиксируют у около 25–35% пациентов;
при ПЭ IV степени — частота отека ГМ достигает около 75% случаев.

Таким образом, риск внутричерепной гипертензии и фатального вклинения ГМ существенно возрастает на поздних стадиях ПЭ при ОПН.

Хроническая печеночная недостаточность (ХПН) развивается вследствие:

алкогольного цирроза. У больных циррозом печени возможно восстановление эмбриональных сосудистых путей между портальной и системной циркуляцией. По мере прогрессирования процесса объем сброса крови через такие шунты увеличивается, портальный кровоток уменьшается, что усугубляет ПН и обусловливает развитие ПЭ;
хронического вирусного гепатита B и C;
неалкогольной жировой болезни печени;
гемохроматоза;
болезни Вильсона — Коновалова;
дефицита α1-антитрипсина.

У пациентов с циррозом и длительно существующей ПН патогенез ПЭ включает:

отек астроцитов (избыточное накопление глутамина);
окислительный стресс;
дисбаланс нейротрансмиттеров (нарушение глутаматергической передачи, участие дофаминовых метаболитов);
системное воспаление и нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера;
изменения кишечного микробиома, влияющие на продукцию аммиака;
токсичность марганца, которая особенно выражена при хроническом циррозе и может быть выявлена на T₁-взвешенных изображениях магнитно-резонансной томографии (МРТ) как гиперинтенсивность бледного шара;
кроме того, в развитии ПЭ участвуют меркаптаны, короткоцепочечные жирные кислоты, лактат и другие нейротоксины.

У пациентов с циррозом ПЭ может развиваться как при значительном портосистемном шунтировании, так и его отсутствии. Обычно она сопровождается гипераммониемией, однако концентрация аммиака в плазме крови не всегда коррелирует со степенью тяжести клинических проявлений. Риск отека ГМ значительно повышается при уровне аммиака в артериальной крови >200 мкмоль/л (340 мкг/дл).

Также возможна ПЭ без нарушения функции печени — при врожденных портосистемных шунтах или внепеченочной обструкции воротной вены с последующим формированием коллатералей. В этих случаях системный кровоток минует печень, что приводит к гипераммониемии и неврологическим симптомам.

Провоцирующие факторы развития ПЭ при циррозе печени:

желудочно-кишечное кровотечение (в том числе из варикозных вен пищевода);
запор;
инфекции;
обезвоживание (из-за приема диуретиков, рвоты, диареи, чрезмерного парацентеза, ограничения жидкости);
электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокалиемия);
алкоголь и связанные с ним расстройства;
прием лекарственных средств (бензодиазепинов, опиоидов, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП));
почечная дисфункция и азотемия.

Патогенез ПЭ

Нейропатологические изменения при ПЭ впервые были описаны в 1949 г., однако патогенез этого состояния остается не полностью изученным.

Центральным медиатором патогенеза ПЭ является аммиак. Основной источник аммиака в организме — кишечник, где он формируется в результате бактериального метаболизма белков, а также активности уреазопродуцирующих бактерий и переносится в печень через воротную вену. Нарушения кишечного микробиома при циррозе сопровождаются увеличением продукции эндотоксинов, что дополнительно стимулирует воспалительный каскад.

Повреждение кишечного барьера обусловливает бактериальную транслокацию, которая приводит к активации врожденного иммунного ответа и продукции провоспалительных цитокинов (например фактор некроза опухоли-альфа (Tumor necrosis factor-alfa — TNF-α), интерлейкин-6 (IL-6)), увеличивающих выраженность системного воспаления. Это воспаление вызывает повышенную продукцию аммиака и уменьшение его утилизации печенью.

В норме печень обезвреживает аммиак в цикле мочевины, превращая его в мочевину, которая затем экскретируется почками. Однако при ПН этот механизм становится недостаточным и развивается гипераммониемия.

Аммиак проникает через гематоэнцефалический барьер, где его детоксикация возможна только в астроцитах — клетках, экспрессирующих глутаминсинтетазу. Этот фермент превращает аммиак и глутамат в глутамин. Избыточное накопление глутамина действует как осмотически активное вещество, вызывая внутриклеточный отек астроцитов и нейронов, что, в свою очередь, приводит к повышению внутричерепного давления, нарушению мозгового метаболизма и когнитивным дисфункциям.

Дополнительную роль играет фосфат-активируемая глутаминаза (Phosphate-activated glutaminase — PAG) — фермент, катализирующий обратное превращение глутамина в аммиак. PAG активно экспрессируется в кишечнике, печени и ГМ, но при циррозе ее активность в кишечнике возрастает. Более того, генетические вариации — в частности, длинные аллели микросателлитов гена PAG — ассоциированы с повышенным риском развития ПЭ, указывая на потенциальную роль генетической предрасположенности в патогенезе заболевания.

Регуляции уровня аммиака в плазме крови также способствуют скелетные мышцы. Мышечная ткань поглощает аммиак из системного кровотока и перерабатывает его в глутамин посредством фермента глутаминсинтетазы. Сформированный глутамин затем может транспортироваться в другие органы, включая почки и кишечник, где он подвергается дальнейшему метаболизму.

У пациентов с декомпенсированным циррозом отмечается увеличение поглощения аминокислот с разветвленной цепью скелетными мышцами. Это адаптивный механизм, активирующийся в ответ на гипераммониемию.

При тяжелой форме цирроза мышцы могут выполнять даже более значительную роль в удалении аммиака, чем пораженная печень. Таким образом, скелетная мускулатура становится критическим органом в компенсаторном метаболизме аммиака, особенно при нарушенной функции печени. Это подчеркивает важность предотвращения саркопении у лиц с хроническими заболеваниями печени, поскольку потеря мышечной массы напрямую снижает способность организма к аммиачной детоксикации (Vidal-Cevallos P. et al., 2022).

Симптомы ПЭ

Согласно определению Международного общества по печеночной энцефалопатии и азотистому обмену (International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism — ISHEN), началом явной ПЭ считается возникновение дезориентации или астериксиса. Малозаметные проявления, диагностируемые только с помощью специальных тестов, обозначаются как минимальная ПЭ, которую выявляют у 80% пациентов с циррозом.

Нейрокогнитивные нарушения

Симптомы ПЭ варьируют от легких форм когнитивных нарушений до комы:

на ранних стадиях — нарушения цикла сон — бодрствование (дневная сонливость и ночная бессонница). Характерно снижение способности к восприятию окружающей среды и реагированию на внешние стимулы. У пациентов может фиксироваться заторможенность, эпизоды зевоты и дневная сонливость;
на промежуточных стадиях — увеличивается выраженность спутанности сознания, летаргия, изменения личности;
на поздних стадиях — глубокое угнетение сознания вплоть до печеночной комы.

Клинически ОПН определяется как острое повреждение печени с нарушением ее синтетической функции (международное нормализованное отношение (МНО) ≥1,5) и изменением психического состояния при отсутствии цирроза (Mandiga P. et al., 2025).

Нервно-мышечные проявления ПЭ

Неврологическая симптоматика при ПЭ включает широкий спектр двигательных и рефлекторных нарушений. Наиболее характерными являются:

брадикинезия — замедленность произвольных движений;
астериксис — «хлопающие» движения при вытяжении рук, особенно выраженный на промежуточных стадиях заболевания;
атаксия — нарушение координации движений;
невнятная речь (дизартрия);
гиперактивность глубоких сухожильных рефлексов;
нистагм — непроизвольные колебательные движения глаз.

По мере прогрессирования ПЭ возможны более тяжелые формы двигательных расстройств, включая:

моторное беспокойство, миоклонические подергивания конечностей, в том числе мультифокальный миоклонус;
гиперрефлексия, положительный симптом Бабинского;
экстрапирамидные симптомы, напоминающие паркинсонизм (ригидность, тремор);
в более тяжелых случаях — потеря сухожильных рефлексов, децеребрационная ригидность и прогрессирование до комы.

При наличии выраженного неврологического дефицита, данные нейровизуализации (компьютерная томография (КТ) или МРТ ГМ) часто остаются без патологических изменений.

Повышенное внутричерепное давление при ПЭ может приводить к системной артериальной гипертензии, брадикардии, угнетению дыхания (известному как триада Кушинга), судорогам и нарушению рефлексов ствола ГМ.

Классификация и стадии ПЭ

Для оценки степени тяжести ПЭ традиционно используется градационная система Вест — Хейвена, которая подразделяет состояние пациента на 5 степеней — 0–IV:

степень 0 (минимальная ПЭ) — отсутствие явных клинических симптомов, возможны лишь едва заметные когнитивные нарушения, выявляемые с помощью специализированных психометрических или нейрофизиологических тестов;
степень I — легкие формы поведенческих изменений, незначительная спутанность сознания, раздражительность, эйфория или тревожность, нарушения сна или изменения настроения, снижение концентрации внимания, незначительные трудности при выполнении простых арифметических операций;
степень II — выраженная дезориентация, изменения личности, неадекватное поведение, летаргия, астериксис;
степень III — спутанность сознания, сонливость или ступор с сохраненной реакцией на сильные вербальные стимулы, значительная дезориентация, возможны проявления возбуждения или сомноленции;
степень IV — кома различной глубины, отсутствие реакции на внешние раздражители.

Диагностика легких форм ПЭ (0–I степени) затруднена, поскольку клинические признаки на этих этапах малозаметны и неспецифичны. Это приводит к недостаточной диагностике и несвоевременной терапии, особенно в амбулаторной практике.

Для более точного клинического подхода была предложена двухкомпонентная модель, основанная на выраженности симптомов:

скрытая ПЭ — включает минимальную (степень 0) и легкую (I степень) ПЭ. Согласно результатам исследования, скрытая ПЭ поражает более ²/₃ пациентов с циррозом печени, а некоторые исследования указывают на распространенность скрытой ПЭ до 85%;
явная ПЭ — охватывает степени II–IV и характеризуется выраженными неврологическими и психическими нарушениями, заметными при обычном клиническом обследовании. Явную ПЭ диагностируют у 30–45% больных циррозом печени с частотой 20% в год, а после ТВПС ПЭ достигает 50% (Thabut D. et al., 2023).

По данным Всемирного конгресса гастроэнтерологии, ПЭ подразделяется на 3 типа в зависимости от этиологии:

тип A (Acute) — развивается при ОПН, часто сопровождается выраженным отеком ГМ;
тип B (Bypass) — возникает при наличии портосистемного шунтирования без сопутствующего заболевания печени;
тип C (Cirrhosis) — у лиц с циррозом печени, включает эпизодическую, персистирующую и минимальную ПЭ (Mandiga P. et al., 2025).

Классификация ПЭ по клиническому течению:

эпизодическая — возникает остро, часто с четким провоцирующим фактором, и полностью регрессирует между эпизодами;
рецидивирующая — повторяющиеся эпизоды ПЭ с интервалами менее 6 мес;
персистирующая — симптомы сохраняются или рецидивируют с минимальным улучшением между эпизодами, что затрудняет восстановление когнитивной и функциональной активности.

Диагностика ПЭ

Для диагноза ПЭ необходимо подтвердить наличие заболевания печени с помощью лабораторной диагностики, методов визуализации или биопсии.

Альтернативным диагностическим критерием может служить наличие портосистемного шунта. Важнейшим этапом является исключение других потенциальных причин нарушений сознания и когнитивных функций, включая:

внутричерепные поражения (опухоли, инсульт, кровоизлияние);
судорожную активность и постсудорожное состояние;
инфекции центральной нервной системы;
токсическую энцефалопатию и метаболические нарушения.

Анамнез

Сбор анамнеза имеет решающее значение для выявления причин ПН и потенциальных провоцирующих факторов ПЭ. При невозможности опроса пациента информация должна быть получена от родственников или ухаживающих лиц.

Ключевые аспекты анамнеза включают:

симптомы ПН и осложнений — желтуха, зуд, коагулопатия, асцит, почечная дисфункция, желудочно-кишечное кровотечение, изменения психического состояния;
нарушения сна и когнитивных функций — снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, дневная сонливость;
воздействие гепатотоксинов — алкоголя, лекарственных средств, фитосборов, грибов, органических растворителей, фосфорсодержащих веществ;
факторы риска вирусного гепатита — переливания крови, инвазивные процедуры, путешествия в эндемичные страны, половые контакты, профессиональные риски;
семейный анамнез — наследственные болезни печени (болезнь Вильсона — Коновалова, дефицит α1-антитрипсина);
провоцирующие факторы ПЭ — запор, инфекции, прием седативных препаратов, желудочно-кишечное кровотечение, гиповолемия (рвота, диарея, чрезмерная диуретическая терапия).

Физикальное обследование

При осмотре пациентов с ПЭ нередко диагностируют признаки ХПН (декомпенсированного цирроза), такие как:

мышечная атрофия и саркопения;
желтуха;
асцит;
ладонная эритема;
периферические отеки;
телеангиэктазии;
«печеночный запах».

У пациентов с острой фульминантной недостаточностью печени без предшествующего цирроза характерные признаки хронического поражения (саркопения, телеангиэктазии, ладонная эритема) обычно отсутствуют, так как для их формирования необходимо длительное время. Особое внимание уделяется саркопении. Уменьшение мышечной массы и силы у больных циррозом ассоциировано с более высоким риском развития ПЭ и худшим прогнозом.

Лабораторные методы исследования:

общий анализ крови и анализ функции почек, так как почечная недостаточность является частым триггером ПЭ;
анализ газового состава артериальной крови — особенно важен при выраженных стадиях ПЭ. С его помощью можно диагностировать гипоксию, электролитные нарушения, обезвоживание и возможное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
определение уровня глюкозы в плазме крови — для исключения гипогликемии, которую часто диагностируют при нарушениях функции печени и ухудшении нутритивного статуса;
определение уровня аммиака в артериальной и венозной крови. Повышенный уровень аммиака не является специфическим диагностическим маркером, но нормальные показатели имеют высокую отрицательную прогностическую ценность. Клинический мониторинг динамики состояния пациента ценится выше, чем однократные или последовательные измерения аммиака. Для точности определения уровень аммиака следует измерять в течение 1 ч после забора крови с хранением образца при прохладной температуре (Thabut D. et al., 2023);
печеночные пробы — характерно повышение билирубина, аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), щелочной фосфатазы, увеличение протромбинового времени и МНО в плазме крови;
возможны гипонатриемия и гипокалиемия, которые могут провоцировать развитие ПЭ;
определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) для исключения эндокринных причин энцефалопатии;
при подозрении на инфекцию — бактериологический посев крови, определение прокальцитонина и С-реактивного белка для исключения септической энцефалопатии.

Инструментальные методы исследования:

электроэнцефалография (ЭЭГ) — при ПЭ диагностируют высокоамплитудные низкочастотные волны и трехфазные комплексы. Данные ЭЭГ неспецифичны, но метод полезен для исключения судорожной активности на первичном этапе обследования;
КТ и МРТ ГМ — для исключения альтернативных причин энцефалопатии — внутричерепных объемных процессов, кровоизлияний и других поражений. В случаях ОПН и после TВПС — на КТ можно диагностировать отек ГМ. На МРТ можно диагностировать гиперинтенсивный сигнал в базальных ганглиях на Т₁-взвешенных изображениях. Он, вероятно, связан с накоплением марганца, однако эти изменения не являются высокоспецифичными (Thabut D. et al., 2023);
контрастная КТ брюшной полости — для диагностики портосистемных шунтов и определения тактики их коррекции.

Для диагностики легких форм когнитивных нарушений применяют психометрические тесты, которые обладают большей чувствительностью, чем ЭЭГ. Например, критическую частоту мельканий (КЧМ) или тест Рейтана.

КЧМ — это наивысшая частота мерцания света, при которой человек еще воспринимает свет как мерцающий, а не как постоянный. Например, при мигающем свете, который постепенно начинает мигать все быстрее, в какой-то момент человек перестает видеть «мигание» и начинает воспринимать свет как непрерывный. Этот порог и является критической частотой мельканий.

У пациентов с ПЭ (особенно в ее минимальной форме, когда еще нет явных симптомов) нарушается нейронная передача и скорость обработки зрительной информации, что приводит к снижению КЧМ. Нормальные показатели КЧМ — обычно выше 39 Гц. При снижении <39 Гц можно заподозрить минимальную ПЭ.

Тест на связь чисел или тест Рейтана — это нейропсихологический тест, применяемый для выявления минимальной ПЭ. С его помощью можно оценить скорость обработки информации, концентрацию внимания, психомоторные функции и когнитивную гибкость.

Пациенту предлагают лист с цифрами в диапазоне 1–25, разбросанными в произвольном порядке. Задача — как можно быстрее соединить эти цифры по порядку (1 → 2 → 3 … → 25), нарисовав линии между ними. Время выполнения теста — основной показатель, который затем сравнивают с нормативными показателями.

Интерпретация результатов:

возраст пациента младше 40 лет — норма выполнения теста составляет ≤30–40 с;
40–50 лет — ≤40–50 с;
старше 50 лет — ≤50–60 с.

Пациент должен пройти тест за время, не превышающее его возраст в секундах. Например, 55-летний пациент — за ≤55 сек (Mandiga P. et al., 2025).

Дифференциальная диагностика ПЭ

ПЭ представляет собой диагноз исключения, предполагающий тщательное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование для исключения других возможных причин изменения психического статуса.

Дифференциальная диагностика ПЭ включает широкий спектр состояний, которые могут имитировать проявления ПЭ или дополнять ее течение:

гипогликемия — особенно у пациентов с нарушенной функцией печени, получающих инсулин или пероральные гипогликемические препараты;
гипоксия — может вызывать острые когнитивные расстройства и спутанность сознания;
алкогольная абстиненция — может сопровождаться тремором, возбуждением, галлюцинациями, судорогами и астериксисом, что затрудняет разграничение с ПЭ;
субдуральная гематома — особенно у пациентов пожилого возраста с коагулопатией;
внутричерепные кровоизлияния, инсульт, опухоли и абсцессы ГМ — нередко сопровождаются очаговой неврологической симптоматикой, отсутствующей при ПЭ;
менингит и энцефалит — сопровождаются лихорадкой, головной болью, менингеальными симптомами;
энцефалопатия Вернике — дефицит тиамина, особенно у лиц с алкогольной зависимостью; характерна триада — атаксия, офтальмоплегия и спутанность сознания;
постиктальная энцефалопатия — отмечается после генерализованных судорог; может напоминать ступор или делирий;
сепсис и септическая энцефалопатия — приводят к острому делирию, особенно у лиц пожилого возраста или иммунокомпрометированных пациентов; нередко протекают без выраженной лихорадки;
уремическая энцефалопатия — возникает при терминальной почечной недостаточности. Отличается тремором, миоклонусом и нарушением сознания;
прием седативных препаратов (бензодиазепинов, барбитуратов), антипсихотических средств, трициклических антидепрессантов, вальпроата натрия — может вызывать гипераммониемию без признаков печеночной недостаточности (Thabut D. et al., 2023).

В этих случаях уровень аммиака может быть повышен, несмотря на нормальную печеночную функцию, в этом случае необходимо особое внимание при интерпретации результатов (Mandiga P. et al., 2025).

Лечение ПЭ

Лечение ПЭ основывается на двух ключевых направлениях:

поддерживающая терапия — направлена на стабилизацию общего состояния пациента;
терапия, снижающая уровень аммиака в плазме крови, — направлена на устранение патогенетического механизма ПЭ.

Для эффективного лечения необходим комплексный подход, включая коррекцию провоцирующих факторов, нутритивную поддержку, создание безопасной среды и применение препаратов, способствующих уменьшению продукции и абсорбции аммиака.

Нутритивная поддержка

У пациентов с ПЭ не рекомендовано ограничивать потребление белка. Напротив, необходимо обеспечить:

энергетическую поддержку — 35–40 ккал/кг массы тела/сут;
белок 1,2–1,5 г/кг массы тела/сут с предпочтением в пользу растительного белка у лиц с непереносимостью животного белка;
дробное питание — прием пищи небольшими порциями в течение дня, чтобы предотвратить катаболизм и избыточную продукцию аммиака;
при плохой переносимости белка возможна коррекция рациона с добавлением аминокислот с разветвленной цепью (лейцина, изолейцина, валина). Источники этих аминокислот — мясо (курица, говядина), яйца, молочные продукты (сыр, йогурт, молоко), рыба.

Для регидратации и поддержания электролитного баланса рекомендован достаточный пероральный прием жидкости или внутривенные инфузии. В стабилизации неврологического статуса играет важную роль коррекция электролитных нарушений (особенно гипокалиемии, гипонатриемии).

У пациентов с явной ПЭ (II–IV степеней) необходимо:

исключить риск падений, травм, случайных действий;
избегать применения седативных препаратов, особенно бензодиазепинов, которые могут увеличить выраженность симптомов ПЭ;
в случае выраженного возбуждения — вопрос о временной фиксации в условиях строгого наблюдения.

Лекарственная терапия, направленная на снижение уровня аммиака в плазме крови

Препаратом первой линии является лактулоза. Механизм действия включает подкисление содержимого кишечника и превращение аммиака (NH₃) в аммоний (NH₄⁺), не проникающий через кишечную стенку. А также стимуляцию перистальтики и осмотическое слабительное действие, что приводит к выведению аммиака из кишечника. Лактулоза оказывает подавляющий эффект на аммиак-продуцирующие бактерии.

Лактулозу обычно назначают в дозе 20–30 г перорально 2–4 раза в сутки. Цель — 2–3 дефекации мягкой консистенции в сутки. При невозможности перорального приема — клизмы с лактулозой.

Для снижения уровня аммиака в плазме крови назначают рифаксимин — плохо всасывающийся в желудочно-кишечном тракте антибиотик, ингибирующий аммиак-продуцирующие бактерии. Механизм действия — ингибирование бактериальной РНК-полимеразы, в результате чего уменьшается продукция аммиака.

Рифаксимин показан при неэффективности или непереносимости лактулозы, адъювантной терапии при частых рецидивах ПЭ. Рифаксимин назначают в дозе 550 мг 2 р/сут или 400 мг 3 р/сут (Thabut D. et al., 2023).

L-орнитин-L-аспартат (LOLA) — стимулирует метаболизм аммиака в печени и мышцах, способствуя превращению аммиака в мочевину и глутамин. Препарат особенно эффективен при ранних стадиях ПЭ, назначают внутривенно или перорально.

Хотя уровень аммиака в плазме крови часто повышен при ПЭ, он не коррелирует строго с выраженностью симптомов. Таким образом:

при повышенном уровне аммиака в плазме крови без клинических признаков ПЭ нет необходимости в терапии;
мониторинг уровня аммиака в плазме крови может использоваться для оценки динамики лечения, но не как единственный критерий эффективности.

Интервенционные методы лечения — закрытие портосистемных шунтов

У пациентов с рефрактерной ПЭ, связанной с наличием портосистемных шунтов, возможно проведение инвазивных процедур, таких как:

ретроградная трансвенозная облитерация с окклюзией баллоном (Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration — BRTO);
ретроградная трансвенозная облитерация с помощью заглушки (Plug-assisted Retrograde Transvenous Obliteration — PARTO).

Эти методы восстанавливают нормальный портальный кровоток через печень, снижая системный уровень аммиака.

Экстракорпоральный альбуминовый диализ

Одним из современных направлений в лечении тяжелой формы ПЭ, особенно в рамках острой хронической печеночной недостаточности (Acute-On-Chronic Liver Failure — ACLF), является применение экстракорпоральных методов очищения крови, таких как DIALIVE. Эта технология основана на применении альбумин-связывающих свойств для выведения токсических соединений — аммиака, цитокинов, желчных кислот, средне- и высокомолекулярных токсинов.

Несмотря на положительное влияние DIALIVE на снижение уровня аммиака в плазме крови и уменьшение выраженности клинических проявлений энцефалопатии, долгосрочные преимущества для выживаемости пока не доказаны. Поэтому эти технологии рассматриваются как вспомогательные методы при тяжелой форме ПЭ, особенно в ожидании трансплантации печени.

Трансплантация печени

Ортотопическая трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения, устраняющим не только печеночную недостаточность, но и ассоциированную энцефалопатию. Показания для трансплантации включают:

наличие тяжелых осложнений цирроза (асцита, варикозного кровотечения, ПЭ);
оценку MELD ≥15;
однократный эпизод явной ПЭ как независимый фактор повышенного риска летального исхода.

У пациентов, перенесших трансплантацию, когнитивные нарушения, связанные с ПЭ, часто регрессируют в течение 5 лет, что подчеркивает значительное улучшение как нейропсихологического статуса, так и качества жизни.

Поддерживающее лечение при рецидивирующей ПЭ

При невозможности устранить провоцирующие факторы у лиц с повторными эпизодами ПЭ рекомендуется поддерживающая терапия в виде постоянного приема лактулозы в комбинации с рифаксимином, особенно при рецидивах на фоне монотерапии. Применение такой схемы терапии эффективно в снижении частоты рецидивов ПЭ и улучшении нейропсихологического состояния.

После первого эпизода скрытой ПЭ пациентам с циррозом показано профилактическое применение лактулозы. В случае повторного эпизода — целесообразно добавление рифаксимина.

Подход к лечению саркопении

Для коррекции саркопении рекомендована нутритивная поддержка с достаточным потреблением белка, физическая активность с индивидуально подобранным планом тренировок, а в некоторых случаях — добавление аминокислот с разветвленной цепью (Mandiga P. et al., 2025).

Прогноз ПЭ

ПЭ является прогностически неблагоприятным состоянием. Пациенты с хроническими заболеваниями печени, у которых развивается ПЭ, находятся в группе повышенного риска рецидива. Даже после клинического улучшения и, казалось бы, полного восстановления психического статуса, могут сохраняться стойкие нейрокогнитивные нарушения. Эти остаточные расстройства, как правило, более выражены у больных с анамнезом многократных эпизодов ПЭ.

Среди пациентов с циррозом и тяжелой формой ПЭ — летальный исход превышает 50% в течение 1-го года наблюдения. Согласно результатам исследования, выживаемость лиц с ПЭ через 12 мес составила 44%, а через 24 мес — всего 35% (Mandiga P. et al., 2025).