Этиология и патогенез

Возбудителем гепатита B (HBV) является вирус из семейства Hepadnaviridae. Вирус характеризуется наличием гликопротеина s (HBsAg) на своей поверхности и антигена HBcAg внутри, в области, где расположена его ДНК. Инфекция гепатоцитов приводит к выработке как непатогенных частиц HBsAg, так и полноценных вирусных частиц, способных к инфицированию. В органических жидкостях и выделениях человека также есть антиген HBeAg, который происходит из того же белка, что и HBcAg, хотя некоторые мутации вируса не приводят к образованию HBeAg. В плазме крови HBcAg не идентифицируется, так как он остается исключительно внутри гепатоцитов. Показателями активной репликации вируса и повышенной заразности являются наличие HBeAg и ДНК вируса в плазме крови.

Симптомы, связанные с поражением печени при гепатите B, обусловлены активной иммунной реакцией, включая цитотоксические реакции и действие цитокинов. Хроническое течение заболевания может развиться при недостаточно эффективном иммунном ответе на вирусные антигены. Кроме того, внепеченочные симптомы и осложнения гепатита B, такие как узелковый периартериит и гломерулонефрит, а также симптомы, похожие на сывороточную болезнь в продромальном периоде, могут быть вызваны формированием иммунных комплексов, в частности комплексов HBsAg-анти-HBs.

Источники и пути передачи HBV — больные и носители вируса, которые являются единственными резервуарами HBV. Инфекция может передаваться различными способами: парентеральным путем через контакт с инфицированной кровью и использование загрязненного медицинского оборудования, половым путем, а также перинатальным — от матери к ребенку во время родов.

В эпидемиологическом аспекте гепатит B имеет широкое распространение по всему миру и является эндемичным во многих регионах, включая Восточную Европу, Юго-Восточную Азию, Китай, Россию, страны бывшего Советского Союза, Африку, Центральную и Южную Америку, а также острова Тихого океана. Основные факторы риска заражения включают тесный контакт с инфицированными лицами, участие в инвазивных медицинских процедурах, применение препаратов на основе крови, гемодиализ, множественные половые контакты, употребление инъекционных наркотиков, гомосексуальные контакты у мужчин, профессиональное взаимодействие с кровью и биологическими жидкостями в медицинской сфере, работа в интернатах для лиц с нарушениями интеллектуального развития и пребывание в местах заключения. Особенно высок риск передачи вируса от матери к ребенку: при наличии у матери антигена HBeAg риск составляет около 90%, тогда как при отсутствии HBeAg, но наличии HBsAg — около 10%.

Инкубационный период HBV составляет 30–180 дней, при этом в среднем он длится около 70–80 дней. Заразность вируса в этот период во многом зависит от наличия в плазме крови антигена HBeAg, который обычно ассоциируется с наличием ДНК HBV. Наличие этого антигена указывает на активное размножение вируса в организме и, соответственно, на повышенный риск заражения других людей.

Клиническая картина

Клиническая картина острой фазы гепатита B напоминает проявления гепатита А, однако симптомы развиваются медленнее, и общее течение болезни обычно протекает в более тяжелой форме. В начальный продромальный период у 5–15% больных симптомы могут быть похожи на сывороточную болезнь, включая выраженную боль в мышцах и суставах, которая обычно уменьшается с началом развития желтухи. Зачастую инфекция протекает без явных симптомов.

В период острого гепатита B может фиксироваться развитие гипербилирубинемии длительностью около 4 нед, а активность аланинаминотрансферазы (АлАТ) может оставаться повышенной в течение 8–16 нед. При холестатической форме этого патологического состояния симптомы могут сохраняться до 24 нед. Особенно у лиц пожилого возраста в первые 3 мес болезни иногда развиваются несколько эпизодов подострого гепатита.

Диагностика

Вспомогательные исследования

При развитии желтухи и/или повышении активности аминотрансфераз в плазме крови может возникнуть подозрение на вирусный гепатит. Для подтверждения диагноза проводятся следующие вспомогательные исследования:

1. Молекулярные исследования: определение ДНК HBV является одним из первых шагов, поскольку это первый маркер инфицирования HBV, который обычно идентифицируется в плазме крови примерно через 30 дней после заражения.
2. Серологические исследования: серологические тесты позволяют выявить антигены HBV (такие как HBsAg и HBeAg; HBcAg не выявляются в плазме крови напрямую, но их наличие можно косвенно оценить через HBcrAg, который включает HBcAg, HBeAg и комплекс p22cr). Также в плазме крови можно выявить специфические антитела, включая анти-HBc IgM и IgG, анти-HBe и анти-HBs, которые формируются в различные периоды развития инфекции. HBsAg обычно находятся в крови до 3 мес, а HBeAg (маркер репликации) — до около 10 нед. С исчезновением этих антигенов начинают появляться соответствующие антитела анти-HBc и анти-HBe IgG, а анти-HBs возникают в период выздоровления и со временем исчезают, сначала анти-HBe, а затем анти-HBs. Антитела IgG анти-HBc обычно остаются на всю жизнь и являются чувствительным маркером, указывающим на возможность реактивации HBV, особенно у лиц с иммуносупрессией.

Кроме того, небольшое количество ДНК HBV, а также кольцевая ковалентно-замкнутая ДНК (cccДНК) и интегрированная ДНК HBV могут сохраняться в клетках печени на протяжении многих лет, что также может быть важным фактором при диагностировании и мониторинге заболевания.

При диагностике HBV аналогично гепатиту A — для получения полной картины состояния здоровья пациента используются различные дополнительные лабораторные тесты.

Другие лабораторные исследования: эти исследования могут включать анализы на функциональное состояние печени, такие как определение уровня аминотрансфераз, альбумина, и других ферментов, а также оценку коагуляционных показателей. С помощью этих показателей можно оценить степень поражения печени и выявить возможные осложнения.

Морфологическое исследование: в случае HBV, как и при гепатите A, нет необходимости в рутинном выполнении биопсии печени, за исключением особых клинических случаев, где следует детально изучить структуру печеночной ткани. Однако при необходимости морфологическое исследование может быть проведено для подтверждения диагноза или оценки степени поражения органа.

Эти методы помогают врачам получить более полное представление о характере и тяжести заболевания, что, в свою очередь, способствует выбору оптимальной стратегии терапии.

Лечение

Лечение острого HBV имеет свои специфические особенности, отличающиеся от подходов, применяемых при гепатите А, особенно учитывая риск перехода острой формы в хроническую. Важно отметить, что применение глюкокортикоидов противопоказано, так как они могут обусловить хронизацию процесса.

Для случаев сверхострого течения гепатита B, когда заболевание угрожает жизни, может потребоваться трансплантация печени. Кроме трансплантации, в терапевтический режим часто включают антивирусные препараты, такие как энтекавир, тенофовир или его производные дизопроксил и алафенамид. Обычно эти препараты назначают на период не менее 3 мес после достижения сероконверсии анти-HBs или в случае ее отсутствия — до достижения сероконверсии к анти-HBe.

В рамках послелечебного наблюдения рекомендуется проводить серологический контроль через 6 мес после терапии, чтобы исключить переход заболевания в хроническую форму, даже если уровень АлАТ находится в пределах нормы. Этот подход помогает своевременно выявить потенциальные осложнения и оценить эффективность проведенного лечения.

Осложнения

Осложнения HBV могут быть как печеночные, так и внепеченочные, и они часто представляют собой серьезные риски для здоровья.

1. Подострый и фульминантный гепатит — это тяжелые формы осложнений, развивающиеся у около 1% пациентов. Риск значительно возрастает до 30–40% в случаях коинфекции с вирусом гепатита D (HDV). Эти формы характеризуются стремительным разрушением печеночной ткани, поэтому может быть необходимым неотложное медицинское вмешательство.
2. Внепеченочные осложнения связаны с формированием иммунологических комплексов и включают разнообразные проявления:
   • системный васкулит, такой как узелковый полиартериит, представляет собой воспаление сосудов, что может привести к повреждению различных органов.
   • Ревматическая полимиалгия вызывает сильную боль в мышцах и суставах.
   • Узловатая эритема — это кожное заболевание, характеризующееся формированием плотных красных узелков на коже.
   • Гломерулонефрит и нефротический синдром чаще диагностируют у детей и он вызывает серьезные нарушения в работе почек.
   • Смешанная криоглобулинемия — это нарушение, при котором криоглобулины (белки крови) выпадают в осадок при низких температурах, что может приводить к повреждению сосудов и кожи.
   • Миокардит — поражение сердечной мышцы, которое может нарушить ее функции.

При этих осложнениях необходим комплексный подход в лечении и они могут значительно ухудшить качество жизни пациента, особенно без своевременного и адекватного медицинского вмешательства.

Прогноз

Прогноз для пациентов с острым гепатитом B может значительно варьировать в зависимости от нескольких факторов. В течение первых 3 мес после заболевания возможны рецидивы, особенно у лиц пожилого возраста, которые могут быть связаны с преждевременным возвращением к активной деятельности или злоупотреблением алкоголя. В большинстве случаев пациенты с неосложненным острым гепатитом B возвращаются к нормальной жизненной активности и трудоспособности в течение 6 мес.

Однако острый гепатит B может перейти в хроническую форму, особенно среди определенных групп населения. По результатам статистики установлено, что у 90% всех новорожденных и младенцев, около 30% детей в возрасте 1–5 лет и 2–5% (в некоторых источниках <10%) детей более старшего возраста и взрослых острый гепатит B становится хроническим. Факторы риска включают перинатальное инфицирование, инфекцию в раннем детстве, повышенную инфекционную дозу, безжелтушное и легкое течение острого периода, пониженную активность АлАТ в острый период, мужской пол, пожилой возраст, иммуносупрессию, а также наличие хронических заболеваний.

Смертность от острого гепатита B составляет менее 1%, причем основной причиной является острая печеночная недостаточность в случае сверхострого или фульминантного течения болезни. Риск усугубляется при коинфекции с вирусами гепатита C (HCV) или D (HDV), что может привести к более тяжелому течению болезни.

Профилактика

Профилактика HBV включает как специфические, так и неспецифические методы, направленные на предотвращение распространения инфекции.

Специфические методы

1. Вакцинация является ключевым элементом в профилактике гепатита B. Кроме того, пассивная иммунопрофилактика может использоваться для временной защиты через введение иммуноглобулинов, которые содержат антитела против HBV.

Неспецифические методы

1. Соблюдение правил гигиены в учреждениях здравоохранения и в общественных местах важно для предотвращения распространения инфекции. Это включает использование одноразовых медицинских инструментов, должное обращение с материалами, загрязненными кровью или другими жидкостями организма. Важно также использование презервативов во время половых контактов и строгое соблюдение правил безопасности при проведении процедур в парикмахерских, косметических и тату-салонах.
2. Обследование доноров крови и ограничение использования трансфузий являются важными мерами для предотвращения передачи вируса через кровь.

В изоляции пациентов обычно нет необходимости, но рекомендуется информировать зараженных лиц или носителей о том, как можно минимизировать риск заражения других. Важно избегать общего использования личных предметов, таких как зубные щетки и бритвы, которые могут быть загрязнены кровью. Пациентам также следует избегать половых контактов до полного излечения или завершения вакцинации партнера, чтобы предотвратить передачу HBV.