Что такое тонзиллофарингит?

Острый тонзиллофарингит (ангина) — это острое воспаление слизистой оболочки глотки, которое нередко сопровождается поражением лимфоидных структур, таких как небные миндалины. Причинами развития этого состояния чаще всего являются инфекционные агенты (бактерии или вирусы), а также раздражающие факторы окружающей среды.

Этиология, патогенез тонзиллофарингита

Этиология острого тонзиллофарингита напрямую зависит от возрастной группы пациента. У взрослых преобладающей причиной заболевания являются вирусы (около 90–95% случаев), в то время как бактериальные инфекции диагностируются реже (около 5–10%). Среди детей бактериальное воспаление глотки чаще всего связано с β-гемолитическим стрептококком группы А (Streptococcus pyogenes). В то же время у взрослых пациентов все чаще выявляют бактерию Fusobacterium necrophorum, анаэробный микроорганизм, который, согласно результатам некоторых исследований, может определяться с такой же частотой, как и стрептококк группы А. Также к редким возбудителям относятся стрептококки групп C и G.

Основным резервуаром и источником инфекции при остром тонзиллофарингите (как при заражении стрептококком группы А, так и большинством других возбудителей) является заболевший человек. Иногда источником может быть бессимптомный носитель. Основными путями передачи инфекции считаются воздушно-капельный и прямой контактный (например через выделения слизистых оболочек дыхательных путей). Широко распространено бессимптомное носительство Streptococcus pyogenes, отмечаются также случаи бессимптомного носительства Fusobacterium necrophorum.

Факторы риска развития острого тонзиллофарингита различаются в зависимости от возбудителя:

для β-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) наиболее значимыми факторами являются контакт с заболевшим острым фарингитом человеком или бессимптомным носителем, включая родителей школьников и людей, которые часто взаимодействуют с детьми;
возраст также влияет на вероятность заражения: дети в возрасте 5–15 лет чаще болеют из-за инфекции, вызванной БГСА, молодежь и подростки более восприимчивы к инфекционному мононуклеозу (вирус Эпштейна — Барр), а взрослые чаще заражаются бактерией Fusobacterium necrophorum;
оральный секс представляет собой фактор риска для инфицирования Neisseria gonorrhoeae;
иммунодефицитные состояния повышают восприимчивость к различным возбудителям.

Пик заболеваемости острым тонзиллофарингитом приходится на позднюю осень, зимний период и начало весны.

Инкубационный и контагиозный периоды зависят от этиологического агента:

у вирусного тонзиллофарингита инкубационный период составляет 1–6 дней. Больной заразен за около 1–2 дней до начала клинических проявлений (симптомов) и до 3 нед после, при этом около ²/₃ контактных лиц в домашних условиях могут быть инфицированы;
при БГСА инкубационный период короче — 12 ч–4 дня. Заразный период сокращается до 24 ч после начала адекватного антибиотического лечения или продолжается около 7 дней после исчезновения симптомов, если антибиотики не применялись. Вероятность заражения среди лиц, проживающих на одной территории, составляет около 25%;
для инфекции, вызванной Fusobacterium necrophorum, продолжительность инкубационного периода на сегодня не определена.

Клиническая картина тонзиллофарингита

Острый тонзиллофарингит

Клинические признаки острого тонзиллофарингита существенно зависят от его этиологического агента. В частности, для стрептококкового тонзиллофарингита (вызванного БГСА) характерно резкое начало заболевания, сопровождающееся выраженной болью в горле, усиливающейся при глотании, головной болью, а у детей нередко дополнительно фиксируются боль в животе, тошнота и рвота. Лихорадка обычно выше 38 °С.

При осмотре слизистая оболочка глотки и небные миндалины выглядят резко воспаленными, ярко-красного или даже кроваво-красного цвета, отмечается их выраженная отечность. На миндалинах можно выявить характерный беловатый налет с четкими границами. Язычок мягкого неба становится отечным и ярко-красным. Язык в начале заболевания покрыт налетом, затем приобретает характерный «малиновый» оттенок. Дополнительно на слизистой оболочке неба могут отмечаться мелкие точечные кровоизлияния (петехии). Типично увеличение и болезненность при пальпации передних шейных лимфатических узлов, тогда как увеличение задних шейных лимфоузлов чаще свидетельствует о вирусной инфекции.

Отличительной чертой стрептококкового тонзиллофарингита является отсутствие насморка и кашля. Эпидемиологически значимыми факторами, повышающими вероятность именно стрептококковой этиологии, являются возраст больного (5–15 лет), сезонность заболевания (чаще зимой и в начале весны), а также указания в анамнезе на контакт с пациентом с подтвержденной стрептококковой ангиной или бессимптомным носителем стрептококка группы А.

Симптоматика бактериального тонзиллофарингита может существенно отличаться в зависимости от конкретного возбудителя:

Arcanobacterium haemolyticum чаще является причиной заболевания у подростков и молодых людей. Клиническая картина схожа со стрептококковой ангиной и включает выраженные болевые ощущения при глотании, покраснение и воспаление слизистой оболочки глотки. Важной диагностической особенностью является появление характерной сыпи, напоминающей скарлатину, однако после ее исчезновения не отмечается типичного шелушения кожи. Этот возбудитель необходимо учитывать в случаях, когда лечение β-лактамными антибиотиками не дает ожидаемого результата.
Fusobacterium necrophorum провоцирует чаще острое воспаление глотки, которое может приобретать затяжной характер и часто рецидивировать. Клинические симптомы обычно неотличимы от тонзиллофарингита, вызванного БГСА.
Отдельного внимания заслуживает особая форма заболевания — фузоспирохетозный фарингит (ангина Симановского — Плаута — Венсана), вызванный сочетанным действием фузобактерий и спирохет. Типичными признаками этой инфекции являются одностороннее поражение миндалины с появлением плотного налета на ее верхней части, под которым формируется язвенный дефект. Больные испытывают выраженную боль с одной стороны горла, дискомфорт при глотании (одинофагия), жалуются на ощущение инородного тела или помехи в горле и отмечают неприятный запах изо рта. Температура тела при этом обычно остается невысокой. Этот вид ангины чаще диагностируют у молодых мужчин, пренебрегающих гигиеной ротовой полости.

Вирусный тонзиллофарингит

Для вирусного тонзиллофарингита характерны свои отличительные симптомы. В отличие от бактериальной формы, боль в горле чаще менее выражена и сопровождается умеренным повышением температуры или ее полным отсутствием. Часто появляются сопутствующие симптомы, такие как головная боль, боль в мышцах (миалгия), суставах (артралгия), насморк, кашель и охриплость голоса. При поражении аденовирусами к типичным симптомам добавляется конъюнктивит.

Некоторые вирусы (например энтеровирусы и вирус простого герпеса 1-го типа — HSV-1) могут приводить к образованию четко очерченных язв на слизистой оболочке ротовой полости. Иногда вирусный тонзиллофарингит сопровождается желудочно-кишечными проявлениями, такими как диарея.

Особенностью инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна — Барр, является генерализованное увеличение лимфатических узлов (генерализованная лимфоаденопатия) и селезенки (спленомегалия).

При тонзиллофарингите, вызванном HSV-1, характерным признаком считается болезненное увеличение лимфатических узлов в области переднего шейного треугольника.

Течение заболевания

Большинство случаев тонзиллофарингита, включая бактериальные формы, имеют доброкачественное течение и проходят самостоятельно. Вирусный тонзиллофарингит обычно завершается выздоровлением через 3–7 дней, тогда как фарингит, вызванный БГСА, проходит за 3–4 дня даже при отсутствии лечения антибиотиками. Тем не менее нелеченая стрептококковая инфекция обусловливает несколько повышенный риск гнойных осложнений и в редких случаях (преимущественно у детей и очень редко у взрослых) может приводить к развитию ревматической лихорадки.

Диагностика тонзиллофарингита

Диагностические исследования, применяемые при подозрении на тонзиллофарингит:

Экспресс-тест на антиген БГСА.

Для исследования берется мазок из горла. Тест характеризуется умеренной чувствительностью и высокой специфичностью: положительный результат однозначно подтверждает наличие инфекции, а отрицательный исключает ее у взрослых. Однако учитывая распространенность бессимптомного носительства БГСА, проведение этого теста у пациентов с явными симптомами вирусной инфекции (например кашлем, ринитом или конъюнктивитом) нежелательно, так как это может привести к необоснованному назначению антибиотиков.

Бакпосев мазка из горла и миндалин.

Показан в случаях подозрения на инфекцию, вызванную БГСА (когда экспресс-тест недоступен), или другими специфическими бактериями, такими как Neisseria gonorrhoeae или Corynebacterium diphtheriae (дифтерия). Следует учитывать, что при стандартном бакпосеве не выявляют Fusobacterium necrophorum и Arcanobacterium haemolyticum. Для получения материала берут мазки с обеих миндалин и задней стенки глотки, избегая касания языка и щек, так как слюна способна подавлять рост стрептококков. Материал собирается специальным тампоном из набора с питательной средой (агаровым гелем) либо обычным тампоном, увлажненным стерильным физиологическим раствором (0,9 % NaCl). После забора образец помещают в стерильную закрытую пробирку, хранят при комнатной температуре и доставляют в лабораторию максимально быстро (не позднее чем через 4 ч после взятия материала).

Диагностические критерии

Установить или исключить наличие инфекции, вызванной БГСА, только по клинической картине невозможно. Для оценки вероятности стрептококкового тонзиллофарингита используются специальные клинико-эпидемиологические критерии, среди которых наиболее известна шкала Сентора. На ее основе пациентов условно делят на группы с высокой вероятностью наличия стрептококковой инфекции, которым показаны дополнительные исследования (мазок из глотки или экспресс-тест), и группы с низким риском, где проведение таких исследований нецелесообразно.

В случаях, когда лабораторные тесты недоступны, а симптомы и эпидемиологические признаки убедительно свидетельствуют в пользу БГСА, рекомендуется эмпирическое назначение антибиотика, активного против этого возбудителя. Стоит помнить, что ангина, сопровождающая скарлатину, всегда вызвана именно БГСА.
Тактика лечения в зависимости от результатов экспресс-теста на антиген БГСА:

- если тест отрицательный, то показано только симптоматическое лечение;
- при положительном результате необходимо назначить антибиотикотерапию препаратами, активными в отношении БГСА. Исключением являются пациенты с явной вирусной симптоматикой (кашель, ринит), поскольку они могут быть бессимптомными носителями БГСА.

В ситуациях, когда был сделан бакпосев из горла и симптомы болезни выражены интенсивно, допускается начало антибиотикотерапии до получения лабораторных данных. Если в дальнейшем результат бакпосева окажется отрицательным, антибиотик следует отменить. Специальное определение чувствительности БГСА к антибиотикам обычно не проводится, так как эти микроорганизмы стабильно чувствительны к пенициллину. В случае необходимости назначения макролидов нужно учитывать, что к ним часто формируется резистентность.

Дифференциальная диагностика

При подозрении на стрептококковый тонзиллофарингит (вызванный БГСА) важно учитывать ряд заболеваний и состояний, которые могут имитировать или сопровождать ангину:

Вирусные инфекции верхних дыхательных путей часто маскируются под стрептококковую ангину, особенно в случаях, когда у пациента уже отмечено бессимптомное носительство БГСА. Это может приводить к ложному установлению диагноза «рецидивирующей ангины», особенно при повторяющихся эпизодах боли в горле. Налеты на миндалинах возможны не только при БГСА-инфекции, но и при аденовирусах, вирусе Эпштейна — Барр (EBV), Arcanobacterium haemolyticum и при ангине Симановского — Плаута — Венсана. Локализация поражений на небных дужках и язычке характерна для герпангины (вызванной энтеровирусами), а при инфицировании вирусом HSV-1 отмечаются пузырьки, язвы и эрозии в переднем отделе ротовой полости.
Инфекционный мононуклеоз, чаще всего вызванный вирусом Эпштейна — Барр (реже цитомегаловирусом или токсоплазмой), также может напоминать стрептококковую ангину по клинической картине.
Задненазальный ринит со стеканием слизи по задней стенке глотки может провоцировать боль в горле, особенно у детей.
Острые воспалительные осложнения, такие как эпиглоттит или заглоточный абсцесс, могут сопровождаться выраженной односторонней болью и поэтому в этих случаях необходима экстренная оценка состояния больного.
Другие бактериальные или редкие грибковые инфекции миндалин также могут вызывать ангину. В этом случае важен результат бакпосева. Стоит учитывать, что выделение Staphylococcus aureus при бакпосеве мазка не подтверждает его роль как возбудителя ангины. При наличии скарлатиноподобной сыпи и отрицательном результате экспресс-теста на БГСА стоит заподозрить A. haemolyticum.
Неинфекционные причины боли в горле, такие как гастроэзофагеальный рефлюкс, тиреоидит или опухоли глотки, обычно проявляются длительным, устойчивым дискомфортом, иногда сопровождающимся воспалением.

Лечение

Антибиотикотерапия

Антибиотикотерапия при тонзиллофарингите должна проводиться строго по показаниям. При вирусных инфекциях назначение антибиотиков нецелесообразно и может привести к формированию устойчивости микроорганизмов.

Лечение стрептококковой ангины (БГСА):

феноксиметилпенициллин (V) — основной препарат выбора: по 500 мг 2 р/сут в течение 10 сут. БГСА остается чувствительным к пенициллину, устойчивые штаммы не выявлены;
цефалоспорины первого поколения (например цефадроксил 1 г 1 р/сут или цефалексин 750 мг 2 р/сут) применяются в течение 7–10 дней. Подходят пациентам с гиперчувствительностью к пенициллину, за исключением аллергии I типа;
бензилпенициллин — альтернатива при риске несоблюдения режима приема таблеток: однократная внутримышечная инъекция 1,2 млн Ед.;
макролиды назначают пациентам с аллергией I типа на пенициллин:

- эритромицин 500 мг 2 р/сут, 10 дней;
- кларитромицин 250 мг 2 р/сут или схема с модифицированным высвобождением: 500 мг в 1-й день, затем по 250 мг 1 р/сут 4 дня;
- однако макролиды — не препараты первого выбора из-за роста устойчивости БГСА и неэффективности против necrophorum;
если лечение β-лактамными антибиотиками не приносит эффекта, следует заподозрить другую этиологию, например, Arcanobacterium haemolyticum (в этом случае эффективны макролиды или клиндамицин). При подозрении на HSV-1 применяется ацикловир по 200 мг 5 р/сут;
при подозрении на устойчивость или при отсутствии терапевтического эффекта:

- клиндамицин — 150 мг каждые 6 ч или 300 мг каждые 12 ч, курс — 10 дней;
- метронидазол применяют при инфекции, вызванной necrophorum, как альтернатива пенициллину;
- следует избегать назначения котримоксазола, тетрациклина и аминогликозидов, поскольку БГСА часто устойчив к этим препаратам.

Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение тонзиллофарингита направлено уменьшение выраженности симптомов у пациента и поддержание общего комфорта на фоне выздоровления, особенно при вирусной этиологии, когда антибиотики не показаны.

Режим покоя и обильное питье.

Покой и употребление большого количества жидкости особенно важны при повышенной температуре тела. Это помогает предотвратить обезвоживание, улучшить общее самочувствие и ускорить восстановление.

Обезболивающие и жаропонижающие средства.

Для снижения температуры тела и уменьшения выраженности боли в горле применяют парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты (например ибупрофен). Эффективным дополнением может быть однократный прием дексаметазона внутрь в дозе 0,6 мг/кг массы тела (не более 10 мг), который значительно уменьшает выраженность болевого синдрома в горле.

Местные средства в форме таблеток для рассасывания.

Препараты с местным обезболивающим и противовоспалительным действием (например содержащие бензидамин, лидокаин или салицилат холина) уменьшают выраженность дискомфорта при глотании и раздражения слизистой оболочки.

Мониторинг

Рецидивы инфекции, вызванной БГСА, возможны, однако проведение контрольного мазка из горла после завершения курса лечения, как правило, не требуется. Исключение составляют пациенты с перенесенной ревматической лихорадкой, для которых такой контроль обоснован.

Если на фоне лечения отмечаются повторное развитие симптомов или выраженная неэффективность терапии, важно в первую очередь оценить:

соответствие назначенной дозы антибиотика рекомендациям;
соблюдение пациентом режима приема (регулярность и продолжительность курса).

В случае подтвержденной устойчивости клинической картины к стандартной терапии рекомендуется переход на альтернативные схемы лечения:

клиндамицин — по 150 мг каждые 6 ч или 300 мг 2 р/сут в течение 10 дней;
амоксициллин / клавуланат — по 500/125 мг каждые 12 ч также на протяжении 10 дней.

Осложнения

Стрептококковый тонзиллофарингит (БГСА) в большинстве случаев имеет благоприятное течение, однако в отдельных ситуациях возможно развитие серьезных осложнений.

Ранние (гнойные) осложнения:

парафарингеальный абсцесс — опасное состояние с риском распространения инфекции в глубокие шейные ткани;
гнойный лимфаденит шейных лимфоузлов, сопровождающийся отеком, болью и повышением температуры тела;
средний отит и/или мастоидит — воспаление среднего уха и сосцевидного отростка;
гнойный синусит — воспаление околоносовых пазух.

Поздние иммунологические осложнения (редко, преимущественно у детей) следующие:

острая ревматическая лихорадка — аутоиммунная реакция, поражающая суставы, сердце и нервную систему;
острый постстрептококковый гломерулонефрит — воспалительное поражение почек.

Редкие, но потенциально опасные осложнения:

бактериемия, пневмония и менингит, развивающиеся в случае системного распространения инфекции;
особое осложнение при инфицировании Fusobacterium necrophorum: синдром Лемьера — тяжелое состояние, начинающееся с паратонзиллярного абсцесса, которое приводит к тромбофлебиту внутренней яремной вены. В дальнейшем возможно развитие сепсиса с формированием абсцессов в различных органах.

Прогноз

Прогноз при стрептококковом тонзиллофарингите, как правило, остается благоприятным. Даже без проведения специфического лечения заболевание часто заканчивается самопроизвольным выздоровлением. У взрослых пациентов развитие серьезных осложнений фиксируется очень редко, что позволяет рассматривать это состояние как клинически управляемое и в большинстве случаев неопасное.