Острый холецистит — заболевание, требующее неотложного медицинского вмешательства, в большинстве случаев — оперативного лечения. Это неспецифическое воспаление желчного пузыря, возникающее вследствие окклюзии пузырного протока или нарушения опорожнения желчного пузыря. Наиболее частая причина такого нарушения опорожнения — это наличие в желчном пузыре камней или желчного сладжа. Обычно пусковым фактором развития острого холецистита являются грубые нарушения диеты, обильный приём жирной, острой пищи. В то же время развитие этого заболевания может быть обусловлено различными причинами и факторами риска.

Эксперты выделяют катаральные, флегмонозные и деструктивные формы этого заболевания.

Острый холецистит: этиология и патогенез

Что вызывает острый холецистит?

Возможны различные причины развития острого холецистита. Патогенетической основой является повышение внутрипузырного давления, связанное с обтурацией пузырного протока.

Желчь образуется в печени, по желчным протокам поступает в желчный пузырь, где накапливается и концентрируется. После употребления определенных продуктов, особенно острых или жирных, происходит обильное выделение желчи из желчного пузыря через пузырный проток в двенадцатиперстную кишку. Этот механизм является важной частью процесса переваривания пищи.

В желчном пузыре происходит концентрация желчи. При нарушении состава желчи, её концентрации и застое желчи возможны выпадение осадка и формирование камней.

Когда закупорка пузырного протока вызвана камнем, это называется острым калькулезным холециститом. Важно, что боль может возникнуть из-за временной (менее 6 ч) обструкции желчными камнями. Это состояние называется желчной коликой.

До 95% всех случаев острого холецистита связаны с желчнокаменной болезнью. В то же время только в 20% случаев желчнокаменная болезнь приводит к развитию острого холецистита.

При обструкции общего желчного протока развиваются отек, перерастяжение, ишемия стенки желчного пузыря, которые могут впоследствии привести к развитию его гангрены и, при инфицировании газообразующими микроорганизмами, к развитию эмфизематозного холецистита.

В ряде случаев развитие острого холецистита связано с забросом в желчный пузырь панкреатических ферментов (ферментативный панкреатит).

Некоторые диффузные заболевания соединительной ткани (узелковый полиартериит, васкулит с поражением артерии пузырного протока) могут также приводить к развитию острого холецистита.

Редкими причинами развития острого холецистита являются гематогенная или лимфогенная диссеминация инфекции при сепсисе, опухолевое поражение желчного пузыря или пузырного протока, ведущее к его обструкции.

При остром холецистите в желчи обычно выявляют такие микроорганизмы, как кишечная палочка, стрептококки, сальмонеллы, клостридии и др.

Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желчного пузыря обусловлено повышением внутрипузырного давления, некротическими изменениями, ишемией и изъязвлением слизистой оболочки. Это ведет к распространению воспалительного процесса на все слои стенки желчного пузыря.

Острый холецистит диагностируется как у мужчин, так и у женщин. Риск заболеваний желчного пузыря повышается у женщин, пациентов с ожирением, беременных и пациентов в возрасте старше 40 лет.

У детей острый холецистит диагностируется крайне редко, интересно, что при этом он выявляется чаще у мальчиков, чем у девочек.

Факторами риска развития заболеваний желчного пузыря и острого холецистита являются:

• резкое уменьшение массы тела;
• острые заболевания;
• наследственные факторы;
• серповидно-клеточная анемия;
• гиперпаратиреоз.

Кроме того, могут влиять такие врожденные факторы, как аномалии сосудов и желчевыводящих путей.

Желчные камни могут иметь различный состав. Пигментные камни образуются при таких заболеваниях, как серповидно-клеточная анемия, при которой эритроциты разрушаются и образуется избыток билирубина. У пациентов с повышенным уровнем кальция, например, при гиперпаратиреозе, могут образовываться кальциевые камни. У пациентов с повышенным уровнем холестерина могут образовываться холестериновые камни.

Окклюзия общего желчного протока, например, при новообразованиях или стриктурах, также может привести к стазу желчи и образованию желчных камней.

На ранней стадии в желчном пузыре обычно выявляются венозный застой и отек. В дальнейшем развиваются инфильтрация провоспалительными клетками и фиброз. При отсутствии лечения возможно развитие гангрены и/или перфорации желчного пузыря с последующим развитием перитонита и сепсиса.

Острый холецистит: диагностика

Клиническая картина зависит от формы, давности развития заболевания, наличия у пациента сопутствующих заболеваний, состояния иммунной системы, возраста и ряда других факторов.

Острый холецистит: симптомы

Симптомы острого холецистита включают:

• прогрессирующую, наростающую боль в правом подреберье, иррадиирующую в правую надключичную область, межлопаточное пространство и поясницу;
• вздутие живота;
• повышенное газообразование;
• непереносимость пищи (особенно жирной и острой);
• тошноту и рвоту, иногда многократную;
• возможна иктеричность кожи и склер;
• субфебрильную температуру тела;
• озноб;
• учащённое сердцебиение;
• сухость, обложенность языка.

Боль — важнейший симптом острого холецистита. Боль может иметь различную локализацию: кроме боли в правом подреберье, возможна боль в средней части спины или плече. На ранних стадиях развития характерна тупая боль без чёткой локализации, зачастую в области пупка и в эпигастральной области.

Может быть выявлен симптом Мерфи — боль в правой верхней части живота при глубокой пальпации.

Боль в правом подреберье может отмечаться у пациента до развития острого холецистита годами. Затем, зачастую после обильного приёма жирной пищи, интенсивность боли нарастает и развивается острый холецистит. Также характерно развитие симптоматики после тряской езды, выраженного острого стресса.

Как проявляется острый холецистит у детей?

Симптомы острого холецистита у детей во многом схожи с таковыми у взрослых пациентов.

Особенности проявления острого холецистита у детей:

• боль схваткообразная, может локализоваться в правом подреберье, эпигастрии и даже по всему животу;
• боль усиливается в положении на правом боку;
• иррадиация боли у детей отмечается редко;
• часто наблюдаются тошнота и рвота желчью;
• дети раннего возраста могут не указывать точную локализацию боли;
• отмечается беспокойность ребенка;
• заболевание начинается внезапно, часто в ночное время;
• характерно повышение температуры тела до фебрильных цифр;
• выражены симптомы острой интоксикации: бледность кожи, учащённое сердцебиение, головная боль, обложенность языка, сухость губ и языка, отсутствие аппетита, возможно синкопе (обморок).

При физическом осмотре могут выявляться:

• напряженность мышц передней брюшной стенки в правом подреберье;
• отставание живота в области правого подреберья при дыхании;
• при пальпации может пальпироваться напряженный увеличенный желчный пузырь или воспалительный инфильтрат;
• при постукивании по краю реберной дуги справа возникает резкая боль (симптом Грекова — Ортнера).

Дополнительные методы обследования:

• лабораторная диагностика: общий и биохимический анализ крови. Могут определяться лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, гипербилирубинемия, при развитии холецистопанкреатита — повышение уровня амилазы и липазы в плазме крови;
• повышенный уровень С-реактивного белка в плазме крови;
• ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ-признаки острого холецистита: утолщение стенки желчного пузыря и наличие камней, желчного сладжа, увеличение продольного и/или поперечного размеров желчного пузыря. Может определяться вклинивание конкремента в холедох или «расслоение» стенки желчного пузыря;
• компьютерная томография органов брюшной полости;
• сцинтиграфия гепатобилиарной системы.

Острый холецистит: лечение

Методом выбора лечения острого холецистита является лапароскопическая холецистэктомия. Важно проводить оперативное лечение на ранних стадиях заболевания, сразу же после установления диагноза. Раннее оперативное лечение острого холецистита —  это профилактика развития осложнений, включая перфорацию желчного пузыря и развитие перитонита.

Лапароскопическая холецистэктомия также является оперативным лечением выбора у пациентов высокого риска.

В случае наличия противопоказаний к проведению холецистэктомии может быть проведено временное чрескожное дренирование желчного пузыря.

В случае если у пациента развился перитонит, показана предоперационная подготовка длительностью 2–3 ч, направленная на улучшение показателей гомеостаза и дезинтоксикацию.

В легких случаях острого холецистита возможно консервативное лечение. Показано применение урсодезоксихолевой кислоты, диеты с низким содержанием жиров и специй.

Также могут применяться спазмолитики, антибиотики, дезинтоксикационная терапия.

Как правильно питаться при остром холецистите после выписки из стационара?

Перед выпиской пациента следует предупредить о возможной непереносимости жирной пищи, прием которой может вызвать вздутие живота или диарею. Обычно выраженность этих симптомов уменьшается со временем. После выписки из стационара пациентам следует избегать употребления острой, жирной пищи, а также принимать пищу небольшими порциями.

Острый холецистит: первая помощь

При подозрении на холецистит показана неотложная госпитализация в хирургический стационар. Категорически нельзя заниматься самолечением. Для облегчения боли можно приложить к правому подреберью пузырь со льдом.

Острый холецистит: дифференциальная диагностика

• Аппендицит.
• Желчная колика.
• Холангит.
• Мезентериальная ишемия.
• Гастрит.
• Острый панкреатит.
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
• Почечная колика.
• Инфаркт миокарда.
• Базальная правосторонняя пневмония.
• Плеврит.
• Опоясывающий лишай.
• Межреберная невралгия.
• Пищевое отравление.

Острый холецистит: осложнения

Чем опасен острый холецистит?

Острый холецистит опасен развитием ряда осложнений, включая:

• внутрибрюшной абсцесс;
• гангрену желчного пузыря;
• острый панкреатит;
• холангит;
• билому;
• постхолецистэктомический синдром;
• перфорацию желчного пузыря (в момент перфорации возможно кратковременное снижение интенсивности боли с последующим её нарастанием и появлением перитонеальных симптомов);
• разлитой перитонит. Острый холецистит является одной из наиболее частых причин развития перитонита. Перитонит следует подозревать при нарастании болевого синдрома на 3–4-й день заболевания, разлитой болезненности в области живота, напряжении мышц передней брюшной стенки, положительных симптомах раздражения брюшины и симптомах интоксикации, ухудшении общего самочувствия, повышении температуры тела;
• подпеченочный абсцесс. Определяется выраженный болевой синдром длительностью более 5 дней, выраженное повышение температуры тела, иногда лихорадка гектического типа, напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, при пальпации в этой области определяется инфильтрат;
• эмпиема желчного пузыря — гнойное воспаление при сохранении целостности желчного пузыря. Обычно его следует заподозрить, если при проведении консервативного лечения острота болевого синдрома снижается, но сохраняются тупая/ноющая боль, ощущение тяжести в правом подреберье, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.