Этиология и патогенез

Что такое острая ишемия кишечника?

Острая ишемия кишечника (ОИК) возникает из-за критического ограничения кровотока через мезентериальные артерии или значительного ухудшения кровоснабжения кишечника, что ставит под угрозу его жизнедеятельность. Причинами ОИК могут быть различные факторы, например, окклюзия висцеральных артерий в результате эмболии или тромбоза, что часто отмечают при наличии фибрилляции предсердий, недавно перенесенном инфаркте миокарда или нестабильности в гемодинамике. В других случаях ОИК может возникать без окклюзии висцеральных сосудов, например из-за спазма этих сосудов или уменьшения поступления крови к артериям в условиях шока, особенно кардиогенного. Взаимодействие с некоторыми лекарственными средствами, такими как кокаин, эрготамин, вазопрессин, и норэпинефрин, а также последующие вмешательства в виде операций реваскуляризации могут повлиять на развитие ОИК.

Клиническая картина

ОИК часто начинается с интенсивной боли в области живота, преимущественно в районе пупка, которую порой даже опиоидные анальгетики не в состоянии купировать. На начальной стадии ишемии нередко отмечается усиленная перистальтика, сопровождаемая диареей с примесями крови и слизи, а также рвотой. С течением времени активность кишечника снижается и впоследствии останавливается. При физикальном осмотре симптоматика может быть слабо выражена на начальных этапах, однако последующее развитие перфорации кишечника может привести к проявлениям диффузного перитонита. Стоит отметить, что у некоторых пациентов, особенно у лиц пожилого возраста и находящихся в критическом состоянии, клинические проявления могут быть слабо выраженными и мало характерными. Печально и то, что в случаях, когда происходит некроз кишечника, летальный исход фиксируется до 90% случаев.

Диагностика

Вспомогательные исследования

1. Для диагностики ОИК применяются различные методики исследования. В контексте визуализационных методов ангиография с помощью компьютерной томографии (КТ) является предпочтительным выбором, демонстрируя высокую чувствительность — около 94%, и способствуя проведению дифференциальной диагностики, например, между эмболическими и тромботическими причинами заболевания. Артериографию обычно используют лишь при нечетких результатах КТ-ангиографии или когда существует потенциал для эндоваскулярного вмешательства. Рентгенографию брюшной полости проводят для исключения кишечной перфорации или обструкции, в то время как радиологические признаки некроза кишечника, такие как газ в стенке кишки, обычно появляются поздно. Ультразвуковое исследование часто оказывается недостаточно информативным в этом контексте.

2. Что касается лабораторных тестов, то часто выявляют лейкоцитоз и повышение уровней лактатов и активности амилазы (у около 50% пациентов) в плазме крови. Развитие некроза кишечника также может сопровождаться лактацидозом. Следует подчеркнуть, что совокупность всех данных исследований, учитывая клиническую картину и историю заболевания, будет оптимальным подходом к уточнению диагноза и выбору стратегии лечения.

Лечение

1. ОИК без окклюзии артерии.

Пациенты, сталкивающиеся с ОИК, часто нуждаются в тщательном и стратегическом подходе к лечению, который может включать различные стратегии в зависимости от ситуации.

• В случае если пациент находится в состоянии шока, приоритетными являются меры для стабилизации его состояния. Применяются методики и принципы, направленные на коррекцию гемодинамических параметров и поддержание жизненных функций.
• Если ОИК обусловлена артериоспазмом или лечение не приносит желаемого результата, вариантом интервенции может стать введение вазодилататора прямо в спазмированную артерию. Это делается посредством васкулярного катетера и направлено на устранение сосудистого спазма и восстановление кровотока в затронутом участке.
• В случае отсутствия положительной динамики, несмотря на применение консервативных методов лечения, может потребоваться хирургическое вмешательство. Лапаротомия с последующим удалением некротизированного сегмента кишечника может быть проведена для предотвращения дальнейших осложнений и стабилизации состояния пациента.

Основными задачами в управлении такими пациентами являются быстрая диагностика, адекватная стабилизация, а затем применение наиболее эффективного метода лечения, что может спасти жизнь и минимизировать риск дополнительных осложнений.

2. ОИК, вызванная артериальной окклюзией.

Рассмотрение стратегий лечения ОИК часто включает различные подходы, обусловленные конкретной этиологией состояния.

• Эндоваскулярное вмешательство обычно считается лечением первой линии, особенно при тромботической причине. Когда ишемия вызвана эмболией, эффективность этого подхода может быть схожа с хирургической реваскуляризацией и может включать такие методики, как местный тромболизис и перкутанная тромбэктомия, например аспирационная или фармакомеханическая, а также баллонная ангиопластика и, если требуется, стентирование. Важно учесть, что реваскуляризация может привести к высвобождению эндотоксинов в системное кровообращение и спровоцировать осложнения, такие как диссеминированное внутрисосудистое свертывание, острый респираторный дистресс-синдром или шок. В некоторых случаях может потребоваться лапаротомия для оценки состояния кишечника и, при необходимости, его резекции. Периоперационная летальность может превышать 30%.
• Хирургическое вмешательство направлено на восстановление кровотока и может включать эмболэктомию в случаях эмболии, тромбэктомию или обходной анастомоз при тромбозе мезентериальной артерии, а также резекцию некротических сегментов кишечника. В этом контексте периоперационная летальность может составлять около 50%.

Таким образом, выбор стратегии лечения часто определяется специфическими характеристиками случая и потребует комплексного подхода для минимизации рисков и оптимизации исходов для пациента. Важность своевременной диагностики и аккуратного планирования вмешательств не может быть переоценена для управления этим серьезным состоянием.