Острая инфекционная диарея

Содержание

Определение

Острая инфекционная диарея представляет собой заболевание, вызванное различными инфекционными агентами, главным проявлением которого является диарея. Это состояние характеризуется выделением >3 р/сут жидкого стула (VI–VII типы по Бристольской шкале формы кала), либо увеличением объема жидкого или полужидкого стула, составляющим >200 мл/сут. Длительность такого состояния обычно не превышает 14 дней.

Диарея может сопровождаться другими симптомами, такими как боль в животе, тошнота, рвота, лихорадка и общее недомогание, что указывает на активное воздействие инфекционного агента на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Чаще всего причинами острой инфекционной диареи являются вирусы (например ротавирус), бактерии (такие как Salmonella, Escherichia coli, Campylobacter) и паразиты (например Giardia lamblia).

Профилактика инфекционной диареи включает улучшение санитарных условий, доступа к чистой питьевой воде, применение вакцинации там, где это возможно, а также повышение общественного осведомления о мерах гигиены. Лечение же острой инфекционной диареи включает в себя регидратацию для восполнения потери жидкости и электролитов, а также в некоторых случаях применение антибиотиков или других специфических противомикробных препаратов, но только после консультации с врачом. Важно также соблюдать диету и при необходимости принимать препараты для нормализации микрофлоры кишечника.

Инфекционная диарея занимает одно из первых мест среди причин заболеваемости и смертности в мире, уступая только заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Эта патология особенно распространена в развивающихся странах, где условия санитарии и доступ к чистой воде ограничены.

В Европейском Союзе, согласно популяционным исследованиям, частота острой диареи варьирует в пределах 0,1–3,5 случаев на 1 человека в год. Эти данные подчеркивают распространенность инфекционной диареи и значительное влияние этого заболевания на общественное здравоохранение.

Этиология и патогенез

К основным этиологическим факторам инфекционных заболеваний ЖКТ относятся вирусы, бактерии и паразиты, причем инфекция обычно передается алиментарным (фекально-оральным) путем. Наиболее распространенные возбудители:

Вирусы:

1. Ротавирусы (группы А, В, С) — частая причина вирусной диареи, особенно среди детей.
2. Калицивирусы, включая норовирусы и саповирусы, — основные возбудители острых желудочных-кишечных инфекций.
3. Астровирусы и аденовирусы — также могут вызывать желудочно-кишечные расстройства.

Бактерии:

1. Salmonella spp. и Campylobacter spp. — наиболее частые бактериальные причины диареи.
2. Escherichia coli, Clostridioides difficile и Yersinia spp.
3. Shigella spp. — является причиной реже, но также способна вызывать серьезные кишечные инфекции.

Паразиты (редко):

Giardia duodenalis, Cryptosporidium parvum и микроспоридии — могут приводить к хронической диарее, особенно у иммунокомпрометированных пациентов.

Источниками инфекции обычно бывают инфицированные руки, пища или вода, и основными переносчиками являются больные или бессимптомные носители.

Клинические проявления инфекционных заболеваний ЖКТ могут варьировать от легких до тяжелых и часто зависят от типа возбудителя:

• Колит чаще вызывают такие агенты, как Shigella spp., Campylobacter spp., Yersinia spp., энтероинвазивные E. coli, C. difficile, а также Vibrio parahaemolyticus.
• Энтерит может быть вызван Salmonella spp., E. coli, Clostridium perfringens и Staphylococcus aureus.

Дополнительно новые данные свидетельствуют о том, что воспалительные изменения в кишечнике могут вызывать и вирусы, такие как SARS-CoV-2, усугубляющий клиническую картину при COVID-19.

Для эффективного лечения и профилактики необходима точная диагностика типа возбудителя и соответствующие меры контроля инфекции.

Факторы риска заражения инфекционными заболеваниями ЖКТ многообразны и включают несколько ключевых аспектов, влияющих на возможность контакта с инфекцией:

1. Контакт с больным или носителем: близкое общение или уход за инфицированным человеком значительно повышают риск заражения, поскольку многие возбудители передаются фекально-оральным путем.
2. Недостаточная гигиена рук: неправильное или нерегулярное мытье рук после посещения туалета, перед приготовлением или употреблением пищи является одним из главных путей передачи патогенов.
3. Потребление пищевых продуктов и воды из ненадежного источника: употребление некачественной воды, сырых яиц, майонеза, сырого или недопеченного мяса, включая мясо птицы, а также молока и молочных продуктов, которые могут быть загрязнены Salmonella spp., Campylobacter spp., а также морепродуктов, которые часто являются источником норовирусов, представляет собой значительный риск.
4. Антибиотикотерапия: применение антибиотиков может дестабилизировать нормальную микрофлору кишечника, что создает условия для развития таких инфекций, как вызванная Clostridioides difficile.
5. Пребывание в эндемическом регионе или в развивающихся странах: путешествия в регионы с повышенным уровнем распространения определенных инфекционных заболеваний, таких как холера, или в развивающиеся страны, где условия санитарии и гигиены могут быть недостаточными, повышают вероятность инфекционной диареи путешественников.

Осознание этих факторов риска и принятие соответствующих мер предосторожности, таких как улучшение гигиены, выбор безопасных источников питания и воды, а также целенаправленное применение антибиотиков, могут значительно снизить риск заражения инфекционными агентами ЖКТ.

Развитие кишечной инфекции зависит от множества факторов, которые можно разделить на 2 основные категории: свойства самого микроорганизма и защитные механизмы организма хозяина.

Факторы, связанные с микроорганизмом:

1. Патогенность: способность микроорганизма вызывать заболевание.
2. Инвазивность: способность проникать в ткани хозяина и размножаться в них.
3. Инфицирующая доза: количество микроорганизмов, необходимое для развития заболевания. Чем выше инфицирующая доза, тем больше вероятность развития инфекции.

Защитные факторы хозяина включают:

• кислотность желудка: желудочный сок с низким pH уничтожает большинство проглоченных микроорганизмов. Снижение кислотности (ахлоргидрия) или повреждение слизистой оболочки желудка повышает риск развития инфекций;
• Перистальтика кишечника: эффективная перистальтика помогает вымывать патогены из кишечника, препятствуя их прикреплению и колонизации.
• Функция энтероцитов и межклеточные контакты: здоровые энтероциты и их тесные контакты защищают от проникновения патогенов в ткани.
• Регуляция нейромедиаторов: правильная работа нейромедиаторов важна для координации функций кишечника, включая движение и секрецию.
• Нормальная микробиота кишечника: сбалансированная микрофлора подавляет рост патогенных бактерий через конкуренцию за питательные вещества и места прикрепления.
• Наличие специфических рецепторов в кишечнике: некоторые рецепторы на поверхности энтероцитов могут способствовать или препятствовать прикреплению патогенов.
• Иммунологические механизмы: местный иммунитет кишечника, включая секрецию антител (например иммуноглобулина А (IgA)), играет ключевую роль в предотвращении инфекций.
• Генетическая предрасположенность: некоторые генетические факторы могут повышать уязвимость к определенным патогенам за счет влияния на секрецию цитокинов и других воспалительных медиаторов.

Понимание этих факторов позволяет эффективнее предотвращать и лечить кишечные инфекции, учитывая как свойства возбудителя, так и состояние защитных систем организма.

Развитие кишечной инфекции может быть обусловлено рядом факторов, включая как внешние воздействия, так и внутренние состояния организма. Влияние лекарственных средств, таких как ингибиторы протонной помпы (ИПП), а также определенные физиологические и патологические состояния, могут значительно повысить риск развития инфекции.

Фармакологическое воздействие:

• ИПП снижают кислотность желудочного сока, что может ослаблять естественный барьер против патогенов, проникающих в организм с пищей.

Физиологические и патологические состояния:

• беременность связана с повышением риска развития листериоза в 20 раз из-за изменений в иммунной системе.
• Цирроз печени повышает риск развития инфекции Vibrio spp. и листериоза, что объясняется снижением функциональных способностей печени и изменением микрофлоры кишечника.
• Гемохроматоз повышает уязвимость к инфекции Yersinia spp., что может быть связано с избытком железа, обусловливающим увеличение количества некоторых патогенов.

Функциональные особенности ЖКТ: он эффективно регулирует баланс воды: при нормальном функционировании из 7–8 л жидкости, которые секретируются в ЖКТ ежедневно, менее 200 мл теряется с калом. Некоторые микроорганизмы производят энтеротоксины, стимулирующие секрецию воды и электролитов, что приводит к диарее. Другие патогены вызывают воспаление и повреждают слизистую оболочку, нарушая всасывание жидкости и питательных веществ.

Типы инфекционной диареи

• Энтеротоксический тип связан с выделением токсинов, стимулирующих секрецию жидкости в кишечник.
• Воспалительный тип характеризуется повреждением и воспалением слизистой оболочки кишечника.
• Инвазивный тип включает проникновение микроорганизмов в слизистую оболочку или более глубокие слои стенки кишечника.

Понимание этих механизмов имеет важное значение для диагностики и выбора методов терапии кишечных инфекций, а также для разработки профилактических мер.

Клиническая картина

Клинические синдромы желудочно-кишечных инфекций весьма разнообразны и могут проявляться в нескольких формах, классификация которых, согласно рекомендациям Общества инфекционных болезней Америки (Infectious Diseases Society of America — IDSA), включает такие, как:

1. Острая водянистая или кровянистая диарея (продолжительностью <7 дней): это состояние часто классифицируется как острый гастроэнтерит. Сначала может развиваться рвота, за которой следует диарея, чаще всего водянистая. В случаях, как при холере, возможна значительная дегидратация. Кровянистая диарея, характерная для бактериальной или амебной дизентерии, проявляется наличием свежей крови в кале и сопровождается спастической болью в животе.
2. Пролонгированная диарея (продолжительностью 7–13 дней): этот тип диареи может указывать на более серьезное инфекционное заболевание или на ситуации, когда начальное лечение не принесло должного терапевтического эффекта.
3. Персистирующая диарея (продолжительностью 14–29 дней): характерна длительная диарея и на этом уровне необходимы дополнительные исследования для выяснения возможных причин, таких как паразитарные инфекции или хронические заболевания ЖКТ.
4. Хроническая диарея (продолжительностью ≥30 дней): хроническая диарея может быть признаком наличия системных заболеваний, нарушений абсорбции или других серьезных состояний, предполагающих комплексный подход к диагностике и лечению.
5. Тифоидный синдром (тифоидная лихорадка): его часто вызывают Salmonella enterica серотипа typhi или paratyphi. К основным симптомам относится повышенная температура тела до 39–40 °C, головная боль, боль в животе и относительная брадикардия (пульс <100 уд./мин при температуре выше 39 °C). Может отмечаться диарея, а значимым фактором риска является пребывание в эндемическом регионе или употребление пищи, зараженной инфицированным человеком.

Эта классификация помогает врачам эффективно диагностировать и определять стратегии лечения для пациентов с различными формами желудочно-кишечных инфекций.

Диарея, независимо от ее причины, может проявляться в различной степени тяжести, влияя на повседневную жизнь и активность больного различным образом:

1. Легкое течение: диарея незначительно влияет на ежедневные дела пациента, позволяя сохранять обычный уровень активности без значительных ограничений.
2. Умеренное течение: в этом случае диарея оказывает заметное влияние на повседневную активность, не парализуя ее полностью, но сопровождается дополнительными симптомами, такими как повышенная температура тела, что вызывает дискомфорт.
3. Тяжелое течение: диарея настолько серьезна, что больной не может вести нормальный образ жизни, выполнять запланированные действия; она может быть кровянистой, что требует немедленного медицинского вмешательства.

Специфические клинические проявления могут указывать на разные типы кишечных инфекций:

• Колит часто проявляется кровянистой диареей или диареей с примесями слизи, которая бывает малообъемной и болезненной, часто сопровождается лихорадкой.
• Энтерит обычно вызывает обильную водянистую диарею, спастическую боль в животе, вздутие, иногда сопровождающиеся лихорадкой и наличием скрытой крови в кале.

Хотя большинство случаев диареи разрешаются самостоятельно и имеют легкое течение, существуют факторы риска, которые могут предрасполагать к тяжелому течению болезни. Сюда относятся пациенты в возрасте старше 70 лет, наличие сопутствующих хронических болезней (например заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы, вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), неспецифических воспалительных заболеваний кишечника), беременность. Также стоит отметить, что хроническое носительство, продолжающееся более 1 года, развивается у около 1% всех пациентов, инфицированных Salmonella spp., особенно это касается детей в возрасте младше 5 лет и лиц, проходящих антибиотикотерапию.

Диагностика

При контроле случаев инфекционной диареи важно следовать четкому алгоритму действий, чтобы оптимально оценить состояние пациента и решить, необходимо ли дополнительное лечение или диагностические процедуры. Ниже представлены основные шаги алгоритма действий при инфекционной диарее:

1. Оценка клинического течения: у большинства пациентов острая инфекционная диарея протекает в легкой форме и разрешается самостоятельно в течение нескольких дней без необходимости в диагностических исследованиях.
2. Идентификация возможной причины диареи: определение времени начала развития симптомов после употребления пищи может помочь установить возможного возбудителя:
   • <6 ч после приема пищи: скорее всего, это связано с токсинами Staphylococcus aureus или Bacillus cereus, особенно если симптомы начинаются с тошноты и рвоты.
   • 8–16 ч: может указывать на Clostridium perfringens.
   • >16 ч: чаще всего связано с вирусами или энтеротоксическими штаммами coli.
3. Оценка степени дегидратации: важно оценить объем потерянной жидкости, так как при дегидратации показана регидратационная терапия. Симптомы дегидратации включают сухость во рту, усталость, небольшое количество мочи, ее темный цвет, головокружение и учащенное сердцебиение.
4. Решение о необходимости дальнейшего лечения или обследования:
   • легкая степень диареи: обычно нет необходимости в специфической терапии, кроме поддержания гидратации.
   • Умеренная или тяжелая диарея: может быть рекомендована регидратация в виде применения растворов для пероральной регидратации (РПР) или в тяжелых случаях — внутривенные жидкости. В случае подозрения на бактериальную инфекцию может потребоваться антибиотикотерапия.
   • Особые случаи: у лиц с угнетенной иммунной системой, существующими заболеваниями или при наличии крови в стуле необходим более тщательный медицинский осмотр.

Этот алгоритм помогает систематизировать подход к контролю инфекционной диареи, минимизируя риск осложнений и ускоряя процесс выздоровления.

Вспомогательные исследования

Лабораторные исследования играют важную роль в диагностике и контроле состояния больных с тяжелой формой инфекционной диареи, особенно при значительной дегидратации и необходимости внутривенной регидратации. Ниже представлены ключевые аспекты таких исследований:

1. Биохимические исследования крови: эти тесты необходимы для мониторинга уровня электролитов и других важных биохимических параметров в крови. Основные показатели включают:
   • натрий: может развиваться гипернатриемия или гипонатриемия, чаще всего отмечается изотоническая дегидратация.
   • Калий: гипокалиемия часто фиксируется у пациентов с диареей и рвотой.
   • Кальций и магний: уровни этих минералов могут быть снижены (гипокальциемия, гипомагниемия).
   • Метаболический ацидоз: может развиваться вследствие потери бикарбоната через ЖКТ.
   • Концентрация мочевины и креатинина: повышение этих показателей может указывать на преренальную острую почечную недостаточность или развитие гемолитико-уремического синдрома, особенно при инфекции Escherichia coli.
2. Морфология крови с микроскопией мазка: важно оценить количество и морфологию тромбоцитов, а также другие элементы крови для выявления возможных осложнений, таких как уменьшение количества тромбоцитов, что может быть признаком системного воспаления или гемолитико-уремического синдрома.

Нерекомендованные исследования:

• серологические тесты: использование серологических исследований для определения причины острой диареи обычно не показаны из-за их низкой специфичности и чувствительности в этом контексте.
• Исследования кала на наличие лейкоцитов, кальпротектина или лактоферрина: такие тесты могут быть полезны в определенных ситуациях, но они не являются стандартными для всех случаев острой диареи и должны применяться согласно клиническим рекомендациям.

Эти рекомендации помогают оптимизировать лабораторную диагностику и контроль острой инфекционной диареи, фокусируя внимание на наиболее информативных и релевантных исследованиях.

Микробиологические исследования кала играют важную роль в диагностике причин острой диареи, хотя их применение может быть ограничено в зависимости от конкретных обстоятельств и течения заболевания.

Традиционные методы микробиологической диагностики:

1. Бактериальная культивация и микроскопические исследования (с применением специфической окраски, иммунофлюоресценции) часто не позволяют выявить этиологию острой диареи. Эти методы могут быть полезны в определенных клинических ситуациях, но часто не являются необходимыми из-за самоограничивающегося характера многих форм диареи, такой как диарея путешественников.
2. Установление антигенов в кале также можно использовать, но эффективность этого теста ограничена и не всегда позволяет выявить точную этиологию инфекции.

Современные методы диагностики:

• молекулярно-биологические тесты, основанные на полимеразной цепной реакции (ПЦР), представляют собой более чувствительный и специфичный подход, позволяющий быстро (в течение нескольких часов) определить наличие различных патогенов в кале, включая бактерии, вирусы и паразиты. Эти тесты особенно рекомендованы при необходимости установления быстрого диагноза и начала лечения, а также в условиях, когда следует точно идентифицировать возбудителя для выбора адекватной терапии.

Ограничения микробиологической диагностики:

• исследование антибиотикорезистентности бактерий обычно не рекомендуется, за исключением случаев эпидемий или когда это критически важно для выбора терапии.
• Серологические исследования для установления этиологии инфекционной диареи не рекомендованы из-за низкой специфичности и длительного времени, необходимого для получения результатов.

Таким образом, выбор метода диагностики зависит от клинической картины, ожидаемого патогена и доступных ресурсов. В случаях острой диареи без тяжелого течения часто достаточно симптоматического лечения и мониторинга без расширенной микробиологической диагностики.

Микробиологическое исследование кала имеет ключевое значение в диагностике многих инфекционных заболеваний ЖКТ, особенно при наличии определенных клинических симптомов или условий. Ниже представлены основные показания для проведения такого исследования:

1. Кровянистая диарея или диарея с примесями слизи: эти признаки часто указывают на инвазивную инфекцию или колит.
2. Кишечная колика и симптомы сепсиса: значительно выраженная кишечная колика в сочетании с симптомами системного воспалительного ответа может указывать на серьезную инфекцию.
3. Лихорадка: наличие повышенной температуры тела в сочетании с диареей повышает вероятность инфекционного происхождения и необходимость идентификации конкретного возбудителя.
4. Умеренная или тяжелая диарея длительностью >7 дней со значительной дегидратацией: при продолжительной диарее рекомендовано тщательное исследование для исключения хронических инфекционных агентов.
5. Подозрение на нозокомиальную диарею: диарея, развившаяся в условиях стационара, может быть вызвана специфическими патогенами, такими как Clostridioides difficile.
6. Внекишечные симптомы, такие как артрит: некоторые инфекции, такие как Yersinia, могут вызывать симптомы за пределами ЖКТ, включая артрит.
7. Подозрение на инфекцию Salmonella spp., Campylobacter spp., Shigella spp., Yersinia spp.: эти возбудители могут вызывать различные формы гастроэнтерита, и поэтому в этих случаях необходим специфический подход к лечению.
8. Эпидемиологические показания: при участии в эпидемиологических расследованиях или при подозрении на брюшной тиф и паратифы, вызванные серотипами Salmonella typhi и paratyphi.
9. Специфические условия экспозиции: например, исследование на enterocolitica после потребления сырой или недоваренной свинины и Vibrio spp. после употребления недоваренных морепродуктов или пребывания в эндемичных регионах.

Такое исследование позволяет не только выявить наличие патогенов, но и подобрать наиболее эффективное лечение, основываясь на идентифицированных возбудителях и их чувствительности к антибиотикам. Это особенно важно для предотвращения осложнений и уменьшения продолжительности болезни.

Исследования крови являются критически важным элементом в диагностике и контроле инфекционных заболеваний, особенно при наличии определенных клинических симптомов или условий. Ниже представлены факторы, когда особенно рекомендуется проведение тестов крови:

1. Симптомы бактериемии: если отмечаются признаки наличия бактерий в крови, такие как повышенная температура тела, озноб и артериальная гипотензия, необходимо срочно провести бактериологические исследования крови для определения возбудителя.
2. Подозрение на тифоидную лихорадку: при симптомах, таких как продолжительная повышенная температура тела, слабость, боль в животе и головная боль, особенно после посещения регионов, эндемичных по тифу, необходимо исследование крови на наличие Salmonella typhi или Salmonella paratyphi.
3. Общие симптомы инфекции: включая лихорадку, усталость и увеличение лимфоузлов, которые могут указывать на системную инфекцию.
4. Иммунодефициты: у пациентов с ослабленной иммунной системой инфекции могут протекать атипично и более тяжело, что делает исследования крови чрезвычайно важными для ранней диагностики и лечения.
5. Гемолитическая анемия: особенно если подозревается инфекционное происхождение, как в случае с малярией или другими паразитарными инфекциями.
6. Лихорадка невыясненной этиологии: особенно после путешествия в эндемический регион, где возможно заражение экзотическими патогенами.
7. После контакта с человеком, вернувшимся из эндемического региона: это может указывать на риск болезней, передающихся через близкий контакт, включая вирусные геморрагические лихорадки или другие серьезные инфекции.

Тесты крови могут включать общий анализ крови, культуру крови, тесты на специфические антигены или антитела, а также более специализированные тесты в зависимости от подозреваемого диагноза. Эти исследования помогают врачам определить наиболее эффективные стратегии лечения и предотвращения распространения инфекций.

Лечение

Терапия инфекционной диареи варьирует в зависимости от степени тяжести заболевания и общего состояния пациента. Ниже представлен общий план лечения и показания к госпитализации.

Лечение в амбулаторных условиях:

1. Регидратация: является краеугольным камнем терапии. Она может осуществляться перорально при помощи регидратационных растворов или при необходимости внутривенно.
2. Лечебное питание: соблюдение диеты, подходящей для восстановления функции ЖКТ.
3. Симптоматическая терапия: применение противодиарейных препаратов для снижения частоты и уменьшения объема стула.
4. Противомикробная терапия: назначается только выборочно, например, при тяжелых бактериальных инфекциях или подтвержденной лабораторно необходимости.

Показания к госпитализации:

1. Существенная дегидратация: потеря >10% массы тела или симптомы гиповолемического шока.
2. Выраженные симптомы дегидратации у лиц пожилого возраста: у этой категории пациентов повышен риск развития осложнений.
3. Тяжелое общее состояние: особенно при сопутствующих симптомах, таких как лихорадка, сильная слабость, дезориентация.
4. Невозможность пероральной регидратации: например, из-за стойкой рвоты или паралитической кишечной непроходимости.
5. Неэффективность пероральной регидратации: увеличение выраженности симптомов дегидратации несмотря на адекватный прием регидратационных растворов.
6. Осложнения инфекционной диареи: такие как тяжелая форма диареи с кровью, выраженная болезненность в животе, признаки перитонита.
7. Особо тяжелые формы инфекций: такие как брюшной тиф, паратифы и холера, при которых необходима специализированная медицинская помощь и часто — парентеральная регидратация.

Для эффективного лечения инфекционной диареи рекомендован индивидуальный подход, основанный на симптомах пациента, его возрасте, общем состоянии здоровья и возможных рисках развития осложнений.

Регидратация

Для предотвращения и лечения дегидратации, вызванной такими состояниями, как диарея и рвота, важно своевременное восполнение потерянной жидкости и электролитов. Эффективная регидратация включает следующие аспекты:

1. Потребление жидкости: для взрослых и детей с легкой или умеренной дегидратацией (уменьшение массы тела на <10%) лечение обычно проводится амбулаторно. Рекомендуется употребление достаточного количества жидкости, такой как вода, разведенные фруктовые соки (например яблочный сок с водой в соотношении 1:1), изотонические напитки и супы. Полезно также включать в рацион небольшое количество поваренной соли, например, употреблять соленые крекеры. От употребления мясо-овощного бульона обычно рекомендуется воздержаться.
2. Регидратация детей и лиц пожилого возраста: для этой категории пациентов, особенно при тяжелом течении диареи, предпочтительнее применение гипоосмолярного глюкозо-электролитного раствора. Этот РПР, рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), содержит натрий (75 ммоль/л), калий (20 ммоль/л), хлориды (6 ммоль/л), цитрат (10 ммоль/л) и глюкозу (75 ммоль/л). Осмолярность раствора составляет 245 мОсм/л, что способствует эффективному всасыванию воды через механизм активного комбинированного транспорта в эпителии тонкой кишки.

С помощью этих мер обеспечивается эффективное восстановление водно-солевого баланса, что критически важно для предотвращения прогрессирования дегидратации и поддержания общего здоровья.

Жидкостная терапия при дегидратации, вызванной такими состояниями, как диарея и рвота, обычно разделяется на 2 фазы для максимально эффективного восстановления водно-электролитного баланса:

1. Фаза восполнения дефицита: в этой начальной фазе основной целью является восстановление объема жидкости, потерянной в результате дегидратации. Рекомендуется использование раствора для пероральной регидратации (РПР), который специально разработан для устранения дегидратации, учитывая потребности в электролитах и глюкозе:

• при легкой дегидратации (уменьшение массы тела на <5%) рекомендуется вводить 50 мл/кг массы тела.
• Для дегидратации средней степени (уменьшение массы тела в пределах 5–10%) — объем увеличивается до 50–100 мл/кг массы тела.

Этот объем жидкости следует ввести в течение первых 3–4 ч, часто малыми порциями, чтобы облегчить всасывание и снизить риск повторной рвоты.

2. Поддерживающее лечение: после начального восстановления объема жидкости начинается фаза поддерживающего лечения, которая включает продолжение приема РПР и постепенное введение пищи. Это помогает поддерживать гидратацию и обеспечивать необходимыми питательными веществами для полного восстановления:

• в эту фазу также входит компенсация текущих потерь жидкости, которая рассчитывается исходя из объема каждого акта дефекации жидким калом (дополнительно 5–10 мл/кг массы тела) и каждого эпизода рвоты (2–5 мл/кг массы тела).

Эти принципы жидкостной терапии позволяют эффективно контролировать состояния дегидратации и минимизировать риски, связанные с потерей жидкости и электролитов. Объем и скорость введения растворов должны корректироваться в зависимости от индивидуальной реакции пациента и его текущего состояния.

Во II фазе лечения диареи, известной как фаза поддержания, целью является обеспечение организма достаточным количеством жидкости для поддержания нормального гидратационного статуса и компенсации текущих потерь жидкости и электролитов, вызванных диареей и рвотой.

Руководство по введению РПР во II фазе:

1. Продолжение приема РПР: рекомендуется продолжать введение РПР в объеме, соответствующем физиологической суточной потребности в жидкости. Это количество жидкости должно учитывать объем потребляемой пищи.
2. Компенсация текущих потерь: важно дополнительно пополнять потери воды и электролитов, связанные с диареей и рвотой. Объем РПР следует корректировать в соответствии с таковым потерь.
3. Продолжительность приема РПР: его следует продолжать принимать до момента полного прекращения диареи, чтобы обеспечить полное восстановление водно-электролитного баланса.
4. Рекомендации для пациентов без признаков дегидратации: тем, у кого отсутствуют симптомы дегидратации, следует либо продолжать применение РПР для восполнения текущих потерь, либо увеличивать общее количество потребляемой жидкости в соответствии с физиологическими потребностями.
5. Значение надлежащей регидратации: эффективная регидратация играет ключевую роль в обеспечении хорошей пищевой переносимости и успешной реалиментации на 2-м этапе лечения. Она помогает нормализовать функции ЖКТ и улучшает общее самочувствие пациента.

Соблюдение этих рекомендаций способствует быстрому восстановлению пациентов и минимизации риска осложнений, связанных с дегидратацией.

При тяжелой форме дегидратации и ее осложнения необходима немедленная медицинская помощь для предотвращения дальнейших жизненно опасных состояний. Ниже представлено, как должна быть организована помощь:

1. Немедленная госпитализация: пациенты с тяжелой формой дегидратации (потеря ≥10% массы тела), симптомами шока или признаками непроходимости ЖКТ должны быть немедленно госпитализированы.
2. Внутривенная инфузия кристаллоидов: начальная инфузия кристаллоидов, таких как раствор Рингера или 0,9% раствор NaCl, должна осуществляться в количестве 20–40 мл/кг массы тела/ч. Этот объем может быть скорректирован в зависимости от клинического ответа пациента.
3. Мониторинг и стабилизация состояния: инфузия должна продолжаться до тех пор, пока не будет достигнута стабилизация жизненно важных показателей, таких как пульс, артериальное давление, и улучшение состояния сознания. Отслеживание признаков улучшения или ухудшения состояния поможет корректировать дальнейшее лечение.
4. Компенсация дефицита жидкости: после стабилизации начального состояния необходимо рассчитать и компенсировать дефицит жидкости. Восполнение может продолжаться через внутривенные инфузии или перорально с применением РПР в зависимости от степени улучшения.
5. Терапия ацидоза и электролитных нарушений: важно также корректировать ацидоз и возможные нарушения электролитного баланса, включая гипер- или гипонатриемию, гипокалиемию, гипокальциемию и гипомагниемию. Это критически важно для поддержания нормальной функции клеток и органов.
6. Дальнейшее наблюдение и лечение: больные с тяжелой дегидратацией должны находиться под тщательным наблюдением для предотвращения рецидивов и оценки эффективности лечения.

Эти шаги помогут эффективно контролировать тяжелую форму дегидратации и предотвратить возможные осложнения, обеспечивая лучший исход для пациента.

Питание (реалиментация)

После начальной фазы интенсивной регидратации, которая обычно длится 3–4 ч, важно начать переход к пероральному питанию пациента. Это помогает поддержать восстановление и нормализовать функции ЖКТ. Ниже представлены основные подходы к питанию после регидратации:

1. Введение диеты на основе вареного крахмала: основой питания должны стать легкоусвояемые продукты, богатые крахмалом, такие как рис, макароны, картофель, пшеница и овес. Эти продукты способствуют формированию оформленного стула и предоставляют необходимую энергию.
2. Обогащение диеты: включение в рацион бананов, йогурта, супов, вареного мяса и овощей помогает обеспечить необходимые витамины и минералы, а также способствует мягкому перевариванию.
3. Избегание тяжелых и раздражающих продуктов: больным следует избегать тяжело перевариваемых блюд, жареной пищи, а также сладкого молока, которые могут увеличить выраженность симптомов или вызвать повторное раздражение ЖКТ.
4. Частое употребление пищи маленькими порциями: разделение суточного рациона на маленькие порции помогает предотвратить перегрузку ЖКТ, облегчает процесс пищеварения и предотвращает возможные рецидивы диареи.
5. Возврат к обычной диете: как только стул становится оформленным, можно постепенно возвращаться к обычному питанию, наблюдая за реакцией организма и при необходимости корректируя диету.

Эти меры помогают обеспечить плавное восстановление после периода дегидратации и диареи, способствуют быстрому восстановлению нормального пищеварения и предотвращают дальнейшие проблемы с пищеварением.

Фармакологическое лечение

Пробиотики и пребиотики играют важную роль в управлении и лечении острой диареи, особенно у иммунокомпетентных взрослых.

Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые, будучи приняты в достаточных количествах, оказывают положительное влияние на здоровье хозяина, восстанавливая и поддерживая здоровую микрофлору кишечника. С их помощью достигается:

• ускорение восстановления нормальной кишечной флоры после диареи, вызванной как инфекционными, так и неинфекционными причинами;
• сокращение продолжительности и степени тяжести диарейных симптомов, уменьшая длительность восстановления;
• повышается местный иммунитет, что помогает быстрее справиться с инфекцией.

Пребиотики — это неперевариваемые пищевые ингредиенты, которые способствуют росту и повышению активности полезных бактерий в кишечнике. Они:

• стимулируют увеличение количества полезных бактерий, таких как лактобациллы и бифидобактерии.
• Помогают улучшить состояние кишечника и поддерживать баланс микрофлоры.
• Могут уменьшать длительность диареи и способствовать более быстрому восстановлению после инфекции.

При выборе пробиотиков и пребиотиков важно обратить внимание на штаммы и дозы, так как их эффективность может значительно варьировать в зависимости от типа. Например, штаммы, такие как Lactobacillus rhamnosus GG и Saccharomyces boulardii, показали высокую эффективность в клинических исследованиях при лечении острой диареи.

Введение пробиотиков и пребиотиков должно рассматриваться как дополнение к стандартным методам лечения диареи, включая регидратацию и диетическую коррекцию. Однако перед началом приема рекомендуется проконсультироваться с врачом, чтобы убедиться в отсутствии противопоказаний.

Противодиарейные лекарственные средства, такие как лоперамид, представляют собой эффективное средство для контроля симптомов водянистой диареи у взрослых (в возрасте >18 лет), у которых нет лихорадки или температура тела незначительно повышена. Важным аспектом применения таких средств является их способность замедлять перистальтику ЖКТ, что способствует снижению частоты и уменьшению объема стула.

Применение лоперамида включает следующие аспекты:

• начальная доза составляет 4 мг перорально, после чего принимается 2 мг после каждого жидкого стула.
• Максимальная доза не должна превышать 16 мг в сутки.
• Лоперамид известен своей хорошей переносимостью и низким риском побочных эффектов, существенно уменьшая количество кала на 80%.

Однако важно учитывать определенные противопоказания к применению лоперамида:

• препарат не рекомендуется при кровянистой диарее или повышенной температуре тела, так как может повысить риск осложнений.
• Применение лоперамида при инфекциях, вызванных энтероинвазивными бактериями (например определенными штаммами E. coli), может увеличить длительность заболевания и повысить риск серьезных осложнений, включая гемолитико-уремический синдром и неврологические симптомы.
• В случае противопоказаний к лоперамиду можно рассмотреть другие подходы к лечению диареи, включая поддержание гидратации через регидратационные растворы и диетическую коррекцию.
• Важно также оценить необходимость применения антибактериальной терапии в случаях, когда диарея связана с бактериальной инфекцией.

При применении лоперамида или любого другого противодиарейного средства необходимо внимательно отнестись к выбору препарата, учитывая симптомы и возможные риски. Консультация с врачом поможет определить наиболее безопасный и эффективный подход к терапии диареи.

Дополнение цинка рекомендуется для улучшения результатов лечения острой диареи у детей с гипотрофией в возрасте 6 мес — 5 лет. Ежедневное потребление 10–20 мг цинка в течение 10–14 дней может сократить продолжительность диареи и уменьшить ее выраженность. Эта мера особенно важна, учитывая роль цинка в поддержании нормальной иммунной функции и репарации тканей кишечника.

Адсорбирующие препараты, такие как каолин, пектин и активированный уголь, не показали эффективности в уменьшении количества стула или продолжительности диареи. В связи с этим применять их в лечении острой диареи не рекомендуется. Эти средства не вносят значимого вклада в терапию и могут быть заменены более эффективными противодиарейными средствами и подходами к лечению.

Противомикробная терапия

Противомикробная терапия ограничена в случаях наличия инфекций ЖКТ, так как большинство диарейных заболеваний протекает в легкой форме и в этих случаях антибиотики не рекомендованы. Однако есть исключения:

1. Эмпирическая антибиотикотерапия: обычно не показана при острой водянистой диарее у взрослых, чаще всего вызванной вирусами. Такая терапия без подтверждения диагноза может длиться до 14 дней, что нецелесообразно без бактериальной этиологии заболевания.
2. Специфические случаи для антибиотикотерапии:
   • диарея путешественников: часто вызвана бактериями, и в этих случаях необходима антибиотикотерапия.
   • Тяжелая воспалительная диарея: при признаках, таких как лихорадка, болезненные позывы к дефекации и кровь в стуле, особенно если есть подозрение на инфекцию Salmonella, Campylobacter или Shigella, следует проводить немедленное лечение.
   • Иммунокомпрометированные пациенты: в этой группе высок риск тяжелого течения инфекции.
3. Рекомендованные препараты:
   • фторхинолоны: например, ципрофлоксацин или левофлоксацин эффективны при краткосрочной терапии (3–5 дней).
   • Азитромицин: подходит для более коротких курсов и его можно применять в случае резистентности к фторхинолонам или когда они противопоказаны.
4. Особые указания:
   • в случае сепсиса или тифоидной лихорадки следует начать с антибиотика широкого спектра действия, пока не будут получены результаты лабораторных исследований.
   • Не рекомендуется применение антибиотиков при диарее, вызванной штаммами coli и другими возбудителями, продуцирующими шига-токсин, поскольку это может усугубить состояние пациента.

Для эффективного применения антибиотиков необходима точная диагностика и учет всех рисков и пользы для каждого конкретного случая.

Влияние диареи на жизнь и работу пациента

При оформлении листа нетрудоспособности для больных с острой диареей необходимо учитывать несколько важных аспектов, особенно если это касается лиц, занятых в сферах, где предполагается высокий уровень гигиены, таких как обработка пищевых продуктов и работа в общественном питании.

1. Длительность больничного листа: обычно пациентам с острой диареей выдают лист нетрудоспособности на несколько дней. Это время необходимо для восстановления и предотвращения распространения инфекции среди населения.
2. Особые условия для работников общепита: лица, работающие с продуктами питания, при подтверждении инфекций, таких как Salmonella или Shigella, требуют особого внимания. Им выдается лист нетрудоспособности на более длительный срок, что обусловлено необходимостью полного выздоровления и исключения риска передачи инфекции потребителям.
3. Условия возвращения к работе: работник может вернуться к своим обязанностям только после того, как будет получен отрицательный результат 3 последовательных посевов кала. Это подтверждает отсутствие активной инфекции и безопасность для общественного здоровья.

Такие меры предосторожности необходимы для защиты как самого пациента, так и общественного здоровья, особенно в отраслях, где существует риск передачи инфекций через пищевые продукты. При этом важно соблюдать все медицинские рекомендации и локальные правила здравоохранения для предотвращения распространения инфекционных заболеваний.

Профилактика

Превентивные меры для контроля и предотвращения инфекционных заболеваний ЖКТ играют ключевую роль в обеспечении общественного здоровья. Ниже представлены основные направления действий:

1. Гигиена рук: это самый эффективный и доступный способ предотвращения распространения инфекций. Тщательное мытье рук водой с мылом после посещения туалета, смены пеленок, контактов с животными, а также перед приготовлением и употреблением пищи очень важно. Особое внимание следует уделить мытью рук после обработки сырого мяса и яиц, что предотвратит попадание возбудителей на пищевые продукты.
2. Контроль и соблюдение санитарных стандартов: эффективный контроль за производством и поставками пищевых продуктов и воды помогает предотвратить контаминацию и распространение болезней. Важно придерживаться строгих санитарных и гигиенических норм на всех этапах пищевого производства.
3. Обязательное сообщение о заболеваниях: важно своевременно сообщать в территориальные санитарно-эпидемиологические службы о всех случаях опасных заболеваний, таких как холера, дизентерия, брюшной тиф, паратифы, иерсиниоз, кампилобактериоз, энтероколиты и др. Это позволяет вовремя реагировать на угрозы и предотвратить их распространение.
4. Эпидемиологическое наблюдение: включает в себя выявление источников инфекции и путей ее передачи, что критически важно для эффективного контроля инфекционных заболеваний. Проведение эпидемиологических расследований помогает идентифицировать и устранить источники инфекции и предотвратить новые случаи болезни.

Применение этих мер предотвращения и контроля является основой для защиты общественного здоровья и должно быть интегрировано в повседневные практики как на индивидуальном, так и на уровне общественных и производственных учреждений.

В рамках общественных мер здравоохранения и предотвращения распространения инфекционных заболеваний ЖКТ принимаются следующие ключевые меры:

5. Исследование на носительство: особое внимание уделяется лицам, перенесшим такие заболевания, как холера, брюшной тиф, паратифы, сальмонеллез или бактериальная дизентерия. Для этих лиц проводится обязательное исследование на носительство возбудителей, чтобы предотвратить дальнейшее распространение инфекции среди населения.
6. Профессиональное исследование на носительство:
   • для лиц, работающих в сфере пищевой промышленности и общественного питания, а также студентов и учащихся, готовящихся к работе в этих отраслях, проводится обязательное исследование на носительство Salmonella spp. и Shigella spp. Это исследование проводится перед началом практической деятельности и включает в себя 3 последовательных посева кала на протяжении 3 дней.
7. Вакцинация:
   • против ротавирусов: рекомендуется для детей, чтобы снизить риск развития тяжелых форм ротавирусной инфекции.
   • Против холеры: для взрослых, путешествующих в эндемические регионы, вакцинация является важной мерой профилактики.
   • Против тифа: лица, находящиеся в группе риска заражения Salmonella enterica серотипа typhi, также должны рассмотреть возможность вакцинации.

Эти меры позволяют не только контролировать распространение заболеваний, но и значительно снизить риск возникновения вспышек инфекционных болезней среди населения, особенно в уязвимых группах.