Онихомикоз

Определение

Онихомикоз — это грибковая инфекция ногтевого ложа и ногтевой пластины, являющаяся одним из наиболее распространенных заболеваний ногтей в клинической практике.

Понятие «онихомикоз» объединяет инфекции ногтей, вызванные дерматофитами, дрожжевыми и недерматофитными плесневыми грибами. Наиболее частым возбудителем является Trichophyton rubrum, реже заболевание вызывают дрожжи и сапрофитные плесневые грибы. Когда онихомикоз вызван дерматофитами, это состояние обозначается термином tinea unguium (грибковый лишай ногтей).

Онихомикоз поражает миллионы людей во всем мире и приводит к изменению цвета ногтей, их утолщению, деформации и дистрофии. Следует отметить, что изменения ногтей, не связанные с грибковой инфекцией, обозначаются как дистрофия ногтя.

Онихомикоз может поражать ногти рук и ног, однако онихомикоз ногтей ног диагностируют значительно чаще. Несмотря на развитие современных диагностических методов и противогрибковой терапии, остаются распространенными ошибки в диагностике и неэффективное лечение, что способствует персистированию инфекции.

Согласно результатам исследования, 50% патологически измененных ногтей ног имеют грибковую природу. Распространенность онихомикоза составляет 1–8%, при этом отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваемости (Bodman M.A. et al., 2025). Частота повторного заражения онихомикозом после успешного лечения составляет 20–25%, а частота рецидивов составляет 6,5–53% (Yousefian F. et al., 2024).

Причины онихомикоза

Наиболее частым возбудителем онихомикоза является Trichophyton rubrum. Реже причиной заболевания являются другие дерматофиты, включая Trichophyton mentagrophytes и Epidermophyton floccosum. В целом дерматофиты диагностируют в около 90% случаев онихомикоза ногтей ног и в около 50% случаев поражения ногтей рук.

На долю Candida albicans приходится около 2% случаев онихомикоза, преимущественно при поражении ногтей рук.

Онихомикоз, вызванный недерматофитными плесневыми грибами, чаще всего диагностируют при бакпосеве материала из ногтей ног. К наиболее распространенным сапрофитным плесневым грибам относятся Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Scytalidium и Scopulariopsis brevicaulis. В совокупности они составляют около 8% всех грибковых инфекций ногтей.

Существует генетическая предрасположенность к дерматофитным инфекциям, которая, по данным исследований, наследуется по аутосомно-доминантному типу.

К основным факторам риска развития онихомикоза относятся:

• пожилой возраст;
• сахарный диабет;
• микоз стоп;
• псориаз;
• иммунодефицит;
• проживание с членами семьи, которые имеют онихомикоз (Bodman M.A. et al., 2025).

Патофизиология онихомикоза

Возбудители микоза ног широко распространены в окружающей среде и могут сохраняться в гостиничных коврах, общественных душевых, раздевалках и на террасах у бассейнов. Часто развитию онихомикоза предшествует бессимптомный сухой гиперкератотический микоз стоп.

Со временем теплая, темная и влажная среда внутри обуви, а также постоянное микротравматическое давление на ногти приводят к нарушению гипонихиального барьера. Это облегчает проникновение дерматофитов в ногтевое ложе. Дополнительным отягощающим фактором является частый контакт с водой при «мокрой» работе, который ухудшает состояние ногтей.

На коже стоп дерматофиты продуцируют кератиназы, инициируя инфекционный процесс, который обычно начинается в межпальцевых промежутках. Далее инфекция распространяется на гиперкератотическую подошву, а затем — в дистальное гипонихиальное пространство микротравмированных ногтей. Проникновение в ногтевое ложе происходит через дистальный гипонихий, после чего гриб распространяется проксимально, вызывая онихолизис и подногтевой гиперкератоз.

Первичным очагом инфекции является ногтевое ложе. В острой фазе онихомикоза развивается вялотекущая воспалительная реакция, которая со временем переходит в хроническую форму. Хроническое течение может приводить к развитию тотального дистрофического онихомикоза (ТДО).

Гистологически острое поражение характеризуется спонгиозом, акантозом, папилломатозом, отеком и гиперкератозом, что может напоминать изменения, отмечаемые при псориазе. Как и при большинстве инфекционных процессов, формируется воспалительный инфильтрат.

При хронической стадии инфекции формируются обильные очаги плотного гиперкератоза, гипергранулеза, акантоза и папилломатоза с редким периваскулярным инфильтратом. Могут развиваться дерматофитоз и подногтевые серомы.

По мере прогрессирования заболевания поражается жизнеспособная матрица ногтя. Вторичное повреждение матрицы связано с выраженным гиперкератозом и утолщением ногтевого ложа, направленным на элиминацию грибковой инфекции. Дерматофиты также инфильтрируют ногтевую пластину, вызывая ее отслаивание, деформацию и постепенное разрушение. В хронической стадии ногтевая пластина приподнимается и смещается, что соответствует клинической картине ТДО.

На этой стадии отмечаются выраженные компактный гиперкератоз, гипергранулез, акантоз и папилломатоз, при минимальном периваскулярном воспалительном инфильтрате. Возможны сопутствующие дерматофитоз кожи и формирование подногтевых сером.

Согласно иммуногистохимическим исследованиям, при онихомикозе характерно повышенное содержание клеток, экспрессирующих интерлейкин-6 и -10, в ногтевом ложе и системном кровотоке пациентов с онихомикозом. Кроме того, в ногтевом ложе и пластине пораженных ногтей диагностируют большое количество волокон, содержащих человеческий β-дефензин-2, что отражает активацию врожденного иммунного ответа (Bodman M.A. et al., 2025).

Симптомы онихомикоза

При обследовании пациента с заболеванием ногтей ключевое значение имеют длительность заболевания, характер прогрессирования и эффективность ранее проводимого лечения. Эти параметры позволяют оценить степень тяжести процесса и вероятность ответа на терапию.

При подозрении на онихомикоз необходимо тщательно собрать медикаментозный анамнез. Существенное значение имеет наличие в анамнезе гепатита или поездок в регионы, эндемичные по вирусным гепатитам, что влияет на выбор и объем лабораторного обследования. Также следует документировать употребление алкоголя, учитывая потенциальную гепатотоксичность системных антимикотиков.

Также важна информация о досуге и образе жизни пациента, поскольку некоторые виды активности могут приводить к повторному инфицированию или рецидивам заболевания. Онихомикоз часто сочетается с микозом стоп, кистей, паховой области, а также псориазом. При целенаправленном осмотре кожи особое внимание следует уделять обеим кистям рук, стопам и коже волосистой части головы.

Клинические проявления онихомикоза ногтей ног

Онихомикоз ногтей ног обычно проявляется поражением одного или нескольких утолщенных и измененных по цвету ногтей, чаще всего одного или обоих больших пальцев. В большинстве случаев заболевание сопровождается легким сухим гиперкератотическим микозом стоп, который пациенты нередко ошибочно расценивают как обычную сухость кожи (ксероз).

Для прогнозирования длительности терапии и объективной оценки ее эффективности рекомендовано документирование исходного состояния ногтя, включая фотодокументацию и измерение площади поражения ногтевого ложа.

Учитывая, что полное излечение может занимать до 12 мес, рекомендуется оценивать темпы роста ногтей при планировании лечения. Средняя скорость роста ногтей стоп составляет около 1 мм в месяц. Определение протяженности пораженной части ногтевого ложа позволяет приблизительно рассчитать ожидаемую продолжительность терапии. Следует учитывать, что ногти на руках растут быстрее, чем на ногах, а такие факторы, как пожилой возраст и периферическая сосудистая недостаточность, могут значительно замедлять рост ногтей и, соответственно, процесс клинического выздоровления (Bodman M.A. et al., 2025).

Формы онихомикоза

Клинические формы онихомикоза:

• дистальный латеральный подногтевой онихомикоз (ДЛПО) — самая частая форма заболевания (85% случаев). Грибок проникает под кончик дистально-латерального ногтя и распространяется проксимально, характеризуется подногтевым гиперкератозом, онихолизисом, крошением ногтя и изменением цвета ногтя (беловатый или желтоватый оттенок, непрозрачность);
• белый поверхностный онихомикоз (БПО) — редкая форма заболевания, характеризуется наличием белых пятен на поверхности ногтя. БПО легко соскабливается кюреткой или бором. Наиболее частый возбудитель — Trichophyton interdigitale, обычно сочетается с микозом межпальцевых промежутков стоп;
• эндониксовый онихомикоз — поражается сама ногтевая пластина, отсутствует подногтевой гиперкератоз. Наиболее частые возбудители — Trichophyton soudanense, Trichophyton violaceum, Trichophyton tonsurans;
• проксимальный подногтевой онихомикоз (ППО) — очень редкая форма заболевания, начинается в области ногтевой матрицы и ассоциирована с иммунодефицитом (вирусом иммунодефицита человека / синдромом приобретенного иммунодефицита (ВИЧ / СПИД)), распространяется гематогенно. Клинически проявляется истинной проксимальной лейконихией, белым пятном в проксимальной части ногтя;
• ТДО — поздняя тяжелая стадия онихомикоза, которая развивается в течение 10–15 лет. Для ТДО характерны выраженный подногтевой гиперкератоз, разрушение ногтевой пластины, а также высокий риск подногтевых язв, вторичной бактериальной инфекции и гангрены (при нарушении периферического кровообращения).

Подтипы ДЛПО:

• подтип ДЛПО с гиперкератозом — в основном вызван дерматофитами, часто сопровождается микотическим поражением кожи подошв или 3–4 межпальцевых промежутков. Гиперкератоз начинается с одного или обоих больших пальцев стопы, со временем может распространяться на все ногти на ногах. Поражение ногтей на руках отмечается редко и обычно вторично по отношению к онихомикозу ногтей на ногах. При запущенном заболевании формируется толстая, четко очерченная желтая или оранжевая подногтевая масса из грибов и кератиновых обломков (дерматофитома), дистально соединена со свободным краем ногтевой пластины. Грибковая масса окружена биопленкой, ограничивающей проникновение терапевтических средств. Также характерны желтые полосы — продольные гиперкератотические полосы, отражающие проксимальное распространение инфекции вдоль борозд ногтевого ложа;
• онихолизис — часто является вторичным по отношению к подногтевому гиперкератозу. Онихолизис чаще диагностируют у иммунокомпетентных пациентов на уже онихолитическом ногте. Первичную онихолитическую форму (Candida или плесневые грибы) выявляют редко, она характерна для тропических регионов или предрасположенных пациентов;
• грибковая меланонихия — проявляется коричневым или черным изменением цвета ногтя. Основные причины: меланоидные варианты Trichophyton rubrum или Interdigitale, дематиацевые грибы (Scytalidium spp., Alternaria spp. и др.). Реже меланонихия связана с активацией матриксных меланоцитов патогеном;
• паронихия — может сопровождать дерматолипоидный онихомикоз, особенно при инфекциях недерматофитными грибами Fusarium spp., Neoscytalidium spp. и Scopulariopsis brevicaulis.

Вторичный онихомикоз

Онихомикоз может развиваться вторично, поражая ранее измененный ноготь. В отличие от дерматофитов, плесневые грибы не обладают кератинолитической активностью и колонизируют ранее поврежденные ногти, а не интактную ногтевую пластину. Наиболее частые фоновые состояния — псориаз ногтей и травматическая дистрофия ногтей.

Плесневой онихомикоз — точная идентификация возбудителя возможна только лабораторными методами, однако плесневой онихомикоз нередко имеет характерную клиническую картину. Клинические признаки: подострая вариабельная паронихия; возможны гнойные выделения; описаны случаи грибковой меланонихии (Zaraa I. et al., 2024).

Диагностика онихомикоза

Почти 50% измененных ногтей на ногах не являются грибковыми, поэтому микологическое подтверждение диагноза является обязательным. Это особенно важно перед назначением системных противогрибковых препаратов.

Основные методы диагностики:

• микроскопия с приготовлением влажного препарата с использованием гидроксида калия (КОН) из подногтевых отложений. Чувствительность — около 60%. Недостатки метода — нет возможности определить вид грибка. Преимущества — при положительном результате помогает отличить дерматофиты от сапрофитов;
• биопсия ногтевой пластинки, окрашенной периодической кислотой Шиффа (periodic acid-Schiff — PAS) и метенаминовым серебром по Грокотту, интерпретируемая патологом и микологом. Это самый чувствительный метод, которым подтверждается наличие грибов в ткани ногтя. Чувствительность — до 95%;
• культуральное исследование — характерна очень высокая специфичность, чувствительность — около 60%. Недостатки — медленный рост грибов (результат через несколько недель), необходима интерпретация микологом. При выявлении сапрофитного гриба необходимо получить 2 последовательные культуры одного и того же микроорганизма, и только после этого его считают истинным возбудителем, а не контаминантом;
• полимеразная цепная реакция (ПЦР) — с ее помощью можно точно определить вид возбудителя;
• дерматоскопия — с ее помощью можно отличить онихомикоз от негрибковой дистрофии ногтей. Признаки онихомикоза — короткие подногтевые шипы и продольные полосы («северное сияние»). Признаки травматической дистрофии — поперечный онихолизис (Bodman M.A. et al., 2025).

Дифференциальная диагностика онихомикоза

Онихомикоз необходимо дифференциировать с такими патологическими состояниями, как:

• синдром желтых ногтей;
• лекарственная реакция;
• гипотиреоз;
• злокачественные новообразования ногтей;
• псориатический дерматит;
• контактный дерматит (Bodman M.A. et al., 2025).

Лечение онихомикоза

Наиболее эффективным методом лечения онихомикоза является системная (пероральная) противогрибковая терапия. При среднетяжелом и тяжелом течении, особенно у пациентов с сахарным диабетом, системная терапия рекомендуется также из-за повышенного риска подногтевых язв и вторичной бактериальной инфекции. Комбинированный подход (системные препараты + местная терапия + механическое или химическое удаление пораженного ногтя) — часто фиксируются лучшие результаты, чем при монотерапии.

Эффективность системной терапии (согласно показателям микологического излечения — отрицательные лабораторные тесты на грибок):

• тербинафин — 76%. Препарат ингибирует скваленэпоксидазу, блокируя синтез эргостерола, ключевого компонента мембран грибов;
• итраконазол (пульс-терапия) — 63%. Лекарственное средство ингибирует ланостерол-14α-деметилазу, предотвращая синтез эргостерола;
• флуконазол — 48%. Препарат аналогично итраконазолу ингибирует синтез эргостерола.

Схема применения тербинафина — 250 мг/сут 6 нед при онихомикозе ногтей на руках и 12 нед при онихомикозе ногтей на ногах.

Схема применения итраконазола:

• импульсный режим: 400 мг/сут, 1 нед приема + 3 нед перерыва; общее лечение занимает 8 нед при онихомикозе ногтей на руках и 12 нед при онихомикозе ногтей на ногах;
• непрерывный режим терапии — 200 мг/сут в течение 12 нед (Yousefian F. et al., 2024).

Следует избегать системной терапии у пациентов, принимающих психотропные препараты, при одновременном применении фенотиазинов и пимозида (риск удлинения интервала Q–T на электрокардиограмме (ЕКГ)).

У пациентов с противопоказаниями к системной терапии или при доброкачественном течении заболевания можно рассмотреть:

• местную терапию;
• периодическую механическую обработку ногтя;
• химическое удаление пораженной ногтевой пластины.

Местная терапия рекомендуется для легких и умеренных форм онихомикоза, а курс лечения составляет обычно 48 нед.

Эффективность местной терапии:

• эфинаконазол — 55%. Препарат блокирует синтез эргостерола через ингибирование стерол-14α-деметилазы;
• таваборол — 36%. Это борсодержащий раствор, ингибирует синтез белков грибковой клетки;
• циклопирокс — 34%. Это противогрибковый препарат широкого спектра действия, ингибирует ферменты, участвующие в расщеплении токсичных пероксидов. Действует как гидролак, образуя пленку на ногте и обеспечивая проникновение в ногтевую пластину (Yousefian F. et al., 2024).

Критерием полного излечения являются отрицательные микологические тесты и клинически здоровый ноготь. Это очень строгий критерий, так как хроническая инфекция может вызвать стойкую дистрофию ногтя, даже после эрадикации грибка; ноготь может выглядеть здоровым, но при бакпосеве выявляется грибковая колонизация.

Показатели полного излечения при приеме:

• тербинафина (перорально) — около 38%;
• циклопирокса — 8,5%;
• эфинаконазола — до 18%;
• таваборола — около 9% (при легком и умеренном ДЛПО).

Согласно результатам исследования, применение местных препаратов 1 раз в 2–3 нед у пациентов высокого риска сокращает время до рецидива на 200 дней (Yousefian F. et al., 2024).

Выбор противогрибкового препарата при онихомикозе является важным этапом лечения и влияет на его эффективность. Он зависит от вида возбудителя, клинической формы и тяжести течения заболевания, степени поражения ногтя, а также наличия сопутствующих болезней и противопоказаний к терапии (таблица) (Nenoff P. et al., 2023).

Перед началом лечения необходимо тщательно собрать анамнез, а именно злоупотребление алкоголем, диагностирован ли гепатит, проживание или поездки в эндемичные регионы, определить аланинаминотрансферазу (АлАТ) и аспартатаминотрансферазу (АсАТ) в плазме крови.

Повторный контроль печеночных ферментов рекомендован через 5 нед лечения, что позволяет выявить <2% идиосинкратических реакций. При значительном повышении показателей в плазме крови препарат отменяют и проводят повторную оценку (Bodman M.A. et al., 2025).

Лазерная терапия онихомикоза

Лазер избирательно воздействует на фотодермофиз ногтя, вызывая гибель грибковых клеток. Лазерная и световая терапия могут быть необходимы для пациентов с сопутствующими заболеваниями, которым не подходят классические системные или местные противогрибковые препараты, а также в случаях ограниченного доступа к лечению.

Технические особенности:

• длина волны — 750–1300 нм для оптимального проникновения в ногтевое ложе;
• длительность импульса должна быть короче времени термической релаксации ткани;
• для лечения онихомикоза Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration — FDA) одобрены Nd:YAG-лазеры 1064 нм (короткоимпульсные и Q-импульсные), углекислотные и диодные лазеры (870 и 930 нм).

Фотодинамическая терапия (ФДТ) при онихомикозе

ФДТ сочетает световое излучение с фотосенсибилизирующими веществами, такими как 5-аминолевулиновая кислота (5-АЛА), метил аминолевулинат (МАЛ), порфирины, хлорид фталоцианина алюминия, метиленовый синий, толуидиновый синий и бенгальский розовый. Под воздействием света происходит формирование активных форм кислорода и свободных радикалов, которые вызывают апоптоз грибковых клеток и снижают грибковую нагрузку (Yousefian F. et al., 2024).

Осложнения онихомикоза

При отсутствии лечения онихомикоза или наличии факторов риска возможно развитие осложнений, особенно при тяжелых и длительно текущих формах:

• целлюлит — бактериальное воспаление кожи и подкожной клетчатки;
• сепсис — системная инфекция, возможная при присоединении вторичной бактериальной флоры;
• остеомиелит — воспаление костной ткани, чаще у пациентов с сахарным диабетом или нарушением периферического кровообращения;
• повреждение мягких тканей — вследствие хронического воспаления и подногтевых язв;
• потеря ногтевой пластины — частичная или полная как результат разрушения ногтя и подлежащих структур (Bodman M.A. et al., 2025).

Профилактика онихомикоза

Соблюдение профилактических мер позволяет повысить эффективность лечения онихомикоза и снизить риск рецидивов.

Общие рекомендации:

• стирать одежду, перчатки, носки и коврики для душа в стиральной машине при температуре 60 °C не менее 45 мин;
• тщательно высушивать кожу рук и стоп, особенно межпальцевые промежутки;
• регулярно и коротко подстригать ногти на ногах;
• при посещении мест с высокой концентрацией дерматофитов (бассейны, спа-центры, раздевалки, тренажерные и спортивные залы) необходимо всегда носить защитную обувь (шлепанцы, аквашузы);
• обувь рекомендуется обрабатывать противогрибковыми порошками или спреями;
• в снижении грибковой контаминации обуви эффективны УФ-лучи типа C (UVC). Для этой цели могут применять UVC-лампы или озонаторы.

Профилактика рецидивов:

• предотвращение рецидивов является обязательной частью лечения онихомикоза;
• после клинического и микологического излечения рекомендуется еженедельное профилактическое применение местных противогрибковых препаратов (Zaraa I. et al., 2024).

Прогноз онихомикоза

Прогноз при онихомикозе зависит от ряда клинических и индивидуальных факторов. Вид возбудителя и глубина поражения ногтя напрямую влияют на исход заболевания. Поверхностные и ограниченные формы онихомикоза, как правило, имеют более благоприятный прогноз. При тяжелых формах (ТДО) необходимо длительное лечение.

У пациентов с иммунодефицитными состояниями (сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией), при приеме иммунодепрессантов) заболевание становится хроническим, хуже поддается лечению и чаще рецидивирует.

Во многих случаях правильно подобранная системная и/или местная противогрибковая терапия приводит к клиническому и микологическому излечению. В отдельных случаях возможно формирование устойчивости к лечению и необходимость более длительных или повторных курсов терапии.

Ключевым фактором успешного исхода онихомикоза является строгое соблюдение назначенного лечения. Преждевременное прекращение терапии или нерегулярное применение препаратов повышает риск хронизации процесса и рецидивов заболевания.

Патология, сопровождающаяся нарушением периферического кровообращения (периферической сосудистой болезнью, венозной недостаточностью):

• ухудшает доставку препарата к ногтевому аппарату;
• снижает эффективность системной терапии;
• замедляет восстановление ногтевой пластины (Bodman M.A. et al., 2025).