Носовое кровотечение, также известное как эпистаксис, является состоянием, при котором кровь вытекает из полости носа. Оно может проявляться как кровь, вытекающая из носовых ходов, так и кровь, стекающая в горло. Несмотря на то что большинство случаев носового кровотечения проходит самостоятельно и обычно не представляет серьезного риска, иногда они могут быть связаны с более серьезными состояниями, особенно у лиц пожилого возраста и пациентов с сопутствующими заболеваниями. Это состояние может быть вызвано различными факторами, включая травму, заболевания, изменения климатических условий и другие причины. Носовые кровотечения — распространенная медицинская проблема, оказывающая непосредственное воздействие на качество жизни пациентов.

Причины носовых кровотечений

Наиболее распространенными причинами носовых кровотечений являются травма, изменения в окружающем климате, применение некоторых лекарственных средств и наличие определенных заболеваний, таких как артериальная гипертензия и заболевания, связанные с нарушением свертываемости крови. Носовые кровотечения обычно происходят в передней части носа, где располагается большинство кровеносных сосудов. Все причины можно разделить на местные и общие.

Местные причины носовых кровотечений

Местные причины носовых кровотечений напрямую связаны с состоянием кровеносных сосудов в полости носа. К ним относятся:

1. Травма носа, вызывающая нарушение целостности кровеносных сосудов.
2. Инородное тело в носу, вызывающее раздражение или повреждение слизистой оболочки носа (особенно у детей).
3. Воспалительные процессы, такие как острые респираторные вирусные инфекции, хронический синусит или аллергический ринит.
4. Аномалии развития сосудистой системы полости носа, которые могут сделать сосуды более уязвимыми для кровотечения.
5. Вдыхание наркотиков, особенно кокаина, которое может повредить слизистую оболочку носа.
6. Низкая относительная влажность вдыхаемого воздуха, которая может сушить и раздражать слизистую оболочку носа.
7. Применение некоторых назальных спреев, которые могут оказывать высушивающий эффект на слизистую оболочку носа.
8. Оперативное вмешательство в полости носа, которое может повредить кровеносные сосуды.

Общие причины носовых кровотечений

Общие причины носовых кровотечений обусловливаются факторами, влияющими на общее состояние организма или систему кровообращения. К ним относятся:

1. Артериальная гипертензия, которая может повысить давление на стенки сосудов, включая сосуды в носовой полости.
2. Физическая нагрузка, переутомление, солнечный удар или перегревание, вызывающие увеличение кровотока.
3. Простудные заболевания, которые могут раздражать слизистую оболочку носа.
4. Побочные эффекты препаратов, включая антикоагулянты.
5. Употребление алкоголя, который может вызвать расширение сосудов.
6. Заболевания крови, вызывающие нарушение нормального свертывания крови.
7. Гормональные изменения, например в период беременности, которые могут приводить к повышению проницаемости сосудов.
8. Профессиональные риски, такие как деятельность, связанная с резкими перепадами барометрического давления.

Классификация носовых кровотечений

Носовые кровотечения могут быть классифицированы по различным критериям, включая местоположение, частоту, механизм происхождения, тип поврежденного сосуда и объем кровопотери. Понимание этой классификации может помочь в диагностике и лечении.

1. Классификация по местоположению

• Переднее кровотечение: происходит из передней области носа, обычно из зоны Киссельбаха.
• Заднее кровотечение: источник находится в задних областях носа.
• Одностороннее кровотечение: кровь вытекает из одного носового хода.
• Двустороннее кровотечение: кровь вытекает из обоих носовых ходов.

2. Классификация по частоте

• Спорадическое кровотечение: происходит однократно или редко.
• Рецидивирующее кровотечение: повторяется регулярно.

3. Классификация по механизму возникновения

• Спонтанное кровотечение: происходит без явной причины.
• Травматическое кровотечение: вызвано внешней травмой, включая послеоперационные осложнения.

4. Классификация по типу поврежденного сосуда

• Венозное кровотечение: происходит из венозных сосудов.
• Артериальное кровотечение: происходит из артерий.
• Капиллярное кровотечение: происходит из капилляров.

5. Классификация по объему кровопотери

• Незначительное кровотечение: потеря нескольких миллилитров крови.
• Умеренное кровотечение: потеря менее 200 мл крови.
• Массивное кровотечение: потеря более 200 мл крови.
• Профузное кровотечение: потеря более 500 мл крови.

Массивное и профузное кровотечение требуют немедленного медицинского вмешательства, так как они могут вызвать серьезные осложнения, включая геморрагический шок.

Симптоматика и диагностика носового кровотечения

Помимо непосредственного кровотечения из носа, существуют дополнительные симптомы, которые могут указывать на основную проблему. К ним относятся головокружение, слабость, затрудненное дыхание, тошнота и повышенное сердцебиение. Важны подробный анамнез и физический осмотр для определения источника кровотечения. В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные диагностические методы, такие как общий анализ крови, определение протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени.

Носовые кровотечения могут проявляться различными симптомами в зависимости от их локализации и объема кровопотери. Различие в симптоматике передних и задних носовых кровотечений, а также последствия значительной кровопотери требуют внимательного медицинского наблюдения.

1. Симптоматика переднего носового кровотечения

Переднее носовое кровотечение, как правило, легко распознать: заметно вытекание крови из одного или обоих носовых ходов, которое может быть капельным или обильным.

2. Симптоматика заднего носового кровотечения

Заднее носовое кровотечение может быть менее заметным, так как кровь часто стекает в горло, вызывая со временем следующие симптомы:

• тошнота;
• кровавая рвота;
• кровохарканье;
• появление черного («дегтеобразного») стула, известного как мелена.

3. Последствия кровопотери

Симптомы носового кровотечения в значительной степени зависят от объема кровопотери.

При небольшой кровопотере (несколько миллилитров) общее состояние пациента обычно остается стабильным. Однако у лиц, склонных к драматизации своего состояния или испытывающих страх перед видом крови, могут возникнуть обморок или истерика.

Длительно продолжающееся кровотечение может вызывать:

• слабость;
• шум или звон в ушах;
• мелькание «мушек» перед глазами;
• жажду;
• головокружение;
• учащенный пульс;
• бледность кожи и слизистых оболочек;
• постепенное развитие одышки.

При потере более 20% объема крови может развиться геморрагический шок — опасное состояние, сопровождающееся:

• заторможенностью и другими нарушениями сознания;
• выраженной тахикардией (быстрым сердцебиением);
• нитевидным пульсом;
• резким снижением артериального давления;
• уменьшением или полным отсутствием мочи.

При возникновении этих симптомов пациенту необходимо немедленное медицинское вмешательство.

Носовое кровотечение у детей

Носовые кровотечения у детей могут вызываться различными факторами, многие из которых не связаны с серьезными заболеваниями. Особенности структуры и развития дыхательной системы у детей делают их подверженными повреждениям слизистой оболочки носа, которые могут быть вызваны различными механическими действиями, такими как удары, травмы или попадание инородных тел в носовые ходы.

Основные причины носовых кровотечений у детей

В случае когда у детей из носа выделяется слизь с густыми кровяными сгустками, возможно развитие воспалительного процесса в носовой полости, такого как синусит или ринит, что требует медицинского вмешательства.

Длительные и часто повторяющиеся кровотечения из носа у детей, особенно в сочетании с возникновением синяков и гематом, могут указывать на наличие гемофилии или других нарушений свертываемости крови.

Общее ослабление иммунной системы может привести к носовым кровотечениям у детей. Это может быть вызвано гиповитаминозом, при котором недостаток витаминов С и А делает стенки сосудов хрупкими и подверженными повреждениям. Даже незначительная физическая нагрузка может привести к повышенному давлению, разрыву сосудов и кровотечению.

Сухой воздух в помещениях может истончать слизистую оболочку носа, делая ее более уязвимой для повреждений. Перегрев воздуха в помещении и недостаточное проветривание могут также приводить к возникновению носовых кровотечений.

Хронический насморк может вызывать ломкость и хрупкость сосудов носа, что повышает риск кровотечений при частых острых респираторных заболеваниях (ОРЗ).

Нарушения в работе эндокринной системы и вегетососудистая дистония также могут привести к повышению артериального давления, что является потенциальной причиной истечения крови из носа.

Методы обследования при носовом кровотечении

Обследование при носовом кровотечении начинается со сбора анамнеза. Настоящий анамнез помогает установить, с какой стороны началось кровотечение, хотя большинство носовых кровотечений быстро становится двусторонним. Определяются длительность кровотечения, возможные провоцирующие факторы (например чихание, сморкание, трение носа) и принятые пациентом меры для остановки кровотечения.

Важными симптомами, сопутствующими носовому кровотечению, могут быть наличие мелены, кровавой рвоты (что может быть связано с попаданием крови в желудок и раздражением его стенок), симптомы, схожие с инфекцией верхних дыхательных путей, заложенность носа или боль в лице.

В рамках системного опроса следует обратить внимание на наличие симптомов повышенного кровотечения, включая мелкие гематомы, наличие крови в стуле или моче, кровохарканье, а также избыточное кровотечение при чистке зубов или легкой травме.

Сбор анамнеза также должен включать уточнение возможных нарушений свертываемости крови, в том числе и в семейном анамнезе, и состояний, связанных с тромбоцитарными или коагулятивными дефектами, таких как опухоли, цирроз печени, ВИЧ или беременность. Важно также узнать о приеме пациентом лекарственных средств, которые могут способствовать кровотечениям, включая ацетилсалициловую кислоту, другие НПВП, антиагреганты (например клопидогрель), гепарин, варфарин и другие.

Объективное обследование при носовом кровотечении

Объективное обследование в случае носового кровотечения начинается с проверки основных физиологических показателей, таких как частота сердечных сокращений и артериальное давление, чтобы выявить признаки дегидратации или выраженной гипертензии. Если носовое кровотечение активно, лечение начинают сразу же вместе с обследованием.

При активном кровотечении осмотр пациента может быть затруднен. В этом случае главная цель — остановить кровотечение, а затем уже провести подробное обследование. Для осмотра полости носа используют носовой расширитель и лампу на лбу врача или головное зеркало, которое позволяет оставить одну руку свободной для манипуляций.

В большинстве случаев источник кровотечения из передней части носа можно увидеть при прямом осмотре. Если источник кровотечения не выявлен, и у пациента отмечено всего 1–2 незначительных эпизода кровотечения, дополнительное обследование может не потребоваться. Однако в случае тяжелого или повторяющегося кровотечения, если источник не определен, может потребоваться использование эндоскопии.

В рамках общего осмотра врач обращает внимание на признаки нарушений свертываемости крови, таких как наличие петехий, пурпуры, телеангиэктазий в области вокруг рта или на слизистой оболочке ротовой полости, а также любых аномальных образований внутри носа.

Тревожные симптомы при носовом кровотечении

В случае носового кровотечения существует ряд тревожных симптомов, на которые следует обратить особое внимание:

1. Признаки гиповолемии или геморрагического шока. Гиповолемия — это состояние, при котором количество крови в организме снижено, что может привести к недостаточности кровоснабжения органов. Геморрагический шок — это критическое состояние, вызванное обширной кровопотерей.
2. Прием антикоагулянтов. Антикоагулянты — это препараты, предотвращающие образование кровяных сгустков, что может повысить риск кровотечений.
3. Кожные признаки кровоточивости: наличие петехий, пурпуры, телеангиэктазий или других кожных проявлений кровоточивости может указывать на нарушение свертываемости крови.
4. Кровотечение не останавливается при прямом прижатии или использовании тампона, пропитанного сосудосуживающим препаратом. Если кровотечение продолжается, несмотря на применение стандартных методов его остановки, это может указывать на серьезные проблемы со свертываемостью крови или на наличие значительного источника кровотечения.
5. Частые рецидивирующие носовые кровотечения невыясненной этиологии. Если у пациента регулярно возникают эпизоды носового кровотечения, причины которых не удается установить, это также может быть тревожным знаком и требовать дополнительного обследования.

Диагностика носовых кровотечений у детей

Диагностика носовых кровотечений у детей, как и у взрослых, проводится через внешний осмотр и осмотр полости носа, носоглотки и глотки. В некоторых случаях может быть необходимо отличить носовые кровотечения от кровотечений из других органов, таких как легкие, пищевод или желудок, так как в этих случаях кровь может попасть в носовую полость и затем вытекать из носа. В этих случаях пациенту может потребоваться консультация с другими специалистами для выявления источника кровотечения.

Медицинская помощь и лечение

Лечение носового кровотечения направлено на следующие ключевые цели:

• прекращение текущего эпизода кровотечения;
• предотвращение повторных случаев кровотечения;
• восстановление потерянного объема крови, если имеются соответствующие симптомы — слабость, бледность кожи, учащение пульса, снижение артериального давления и уровня гемоглобина в крови.

Первая помощь при незначительном кровотечении из передних частей носа (самый распространенный случай)

1. Механическое давление: зажмите нос пальцами, чтобы оказать давление на область, откуда идет кровь. Это может помочь сформировать сгусток и остановить кровотечение.
2. Холодный компресс или лед: приложите холодный компресс или лед к носу. Холод помогает сужать сосуды, что может уменьшить кровотечение.
3. Применение сосудосуживающих средств: можно использовать ватный тампон, смоченный сосудосуживающим средством, и заложить его в кровоточащий носовой ход.
4. Правильное положение головы: при кровотечении из носа голову следует наклонить вперед, а не назад. Это предотвратит попадание крови в глотку, что может вызвать тошноту или попадание крови в дыхательные пути.

Профессиональное медицинское вмешательство

При обильных или продолжительных кровотечениях, а также если кровотечение не останавливается после оказания первой помощи, необходимо обратиться к медицинскому специалисту. Врач может применить различные методы для остановки кровотечения и предотвращения его повторения, включая лекарственную терапию, криотерапию или хирургическое вмешательство.

Способы остановки кровотечения

Врачи могут использовать несколько стратегий для остановки кровотечения из носа и поддержания гидратации пациента. Вот основные методы:

1. Механические методы. Включают различные формы тампонады носа, то есть введение в носовые ходы тампонов из разных материалов, таких как марля, поролон, полимерные вещества и другие.
2. 2. Химические методы. При этом методе кровоточащий сосуд прижигается химическими веществами.
3. Физические (термические) методы. Локальное применение высоких или низких температур на кровоточащую область, а также прижигание с помощью специального инструмента, называемого электрокоагулятором.
4. Биологические методы. Использование биологических тканей для тампонады носа.
5. Фармакологические методы. Применение лекарственных средств, которые способствуют свертываемости крови.
6. Хирургические методы. В случае серьезных носовых кровотечений, которые не поддаются консервативной терапии, могут проводиться операции, включая пересечение или перевязку кровоточащих сосудов, эмболизацию сосудов (блокирование просвета сосуда с помощью различных материалов) и другое.
7. Комбинированные методы. Сочетание нескольких из вышеупомянутых методов лечения.

При носовом кровотечении, вызванном повышением артериального давления, крайне важно назначение препаратов, которые помогают его снизить.

В случае значительной потери крови важно провести восстановление объема жидкости в организме. Это может включать внутривенное капельное введение медицинских растворов и, в более тяжелых случаях, переливание донорской крови или ее компонентов. Эти процедуры помогут восстановить уровень гемоглобина и улучшить общее состояние пациента.

Возможности современных методик при лечении носового кровотечения

При синдроме Рандю — Ослера — Вебера, характеризующемся множественными телеангиэктазиями и носовыми кровотечениями, дерматопластика носовой перегородки может существенно снизить частоту кровотечений и улучшить состояние пациентов с анемией. В процессе этой операции возможно одновременное применение лазера для коагуляции сосудов, что усиливает эффект от вмешательства.

Еще одним современным и эффективным методом является селективная эмболизация — процедура, при которой материал, блокирующий кровоток, вводится в сосуд, вызывающий кровотечение. Этот метод особенно полезен в случаях, когда хирургическое вмешательство не дает ожидаемых результатов или при наличии противопоказаний к общей анестезии.

Применение новых эндоскопических инструментов также делает трансназальные операции более эффективными, позволяя максимально точно работать в области носовых пазух и минимизировать травму.

Для пациентов с серьезными заболеваниями печени, такими как цирроз, особое внимание уделяется профилактике гепатической энцефалопатии, которая может возникнуть при заглатывании большого количества крови. Для этого рекомендуется использовать очистительные клизмы и слабительные средства. Кроме того, для предотвращения бактериального разложения крови и всасывания аммиака может быть предложена стерилизация желудочно-кишечного тракта с помощью антибиотиков, таких как неомицин, который принимается перорально в дозе 1 г 4 раза в сутки.

Меры предупреждения носового кровотечения (профилактика)

Существуют различные способы предотвращения кровотечения из носа, которые можно легко применять в повседневной жизни. Вот некоторые из них:

1. Гидратация воздуха. Поддержание оптимальной влажности воздуха в помещении, особенно в зимний период или в условиях сухого климата, чтобы слизистая оболочка носа оставалась увлажненной.
2. Увлажнение слизистой оболочки носа. Использование солевых растворов может помочь поддерживать слизистую оболочку носа в увлажненном состоянии.
3. Избегание травм. Очень важно защищать нос, лицо и голову от любых травматических воздействий.
4. Избегание воздействия раздражающих веществ. Вдыхание токсичных или раздражающих веществ может повреждать слизистую оболочку носа и вызвать кровотечение.
5. Контроль аллергии. Своевременное лечение аллергии может помочь предотвратить развитие воспаления и повреждения сосудов слизистой оболочки носа.
6. Предупреждение развития острых респираторных вирусных (ОРВИ) и других инфекций. Следует придерживаться здорового образа жизни, избегать вредных привычек, проходить регулярные закаливающие процедуры, минимизировать контакт с больными людьми и использовать индивидуальные средства защиты, такие как маски или марлевые повязки.
7. 7. Контроль артериального давления. Регулярный медицинский контроль артериального давления и принятие мер для его стабилизации могут помочь предотвратить носовые кровотечения.
8. Регулярный контроль свертываемости крови. В случае применения лекарств, которые влияют на свертываемость крови, регулярный медицинский контроль поможет своевременно выявить и скорректировать возможные нарушения.

Общие ошибки при оказании помощи при носовом кровотечении

Важно знать, каких действий следует избегать при носовом кровотечении, чтобы не ухудшить состояние и не вызвать дополнительных осложнений. Вот две распространенные ошибки, которые люди часто совершают в таких случаях:

1. Запрокидывание головы назад. Это, вероятно, одна из самых распространенных ошибок. Это действие может привести к попаданию крови в глотку и дыхательные пути, что может вызвать тошноту или даже задышку.
2. Сморкание. Хотя может казаться, что очистка носа поможет остановить кровотечение, однако, наоборот, может усилить его. Сморкание может вызвать дополнительное повреждение или раздражение воспаленных или поврежденных сосудов, усилив кровотечение.

Ситуации, требующие срочной медицинской помощи при носовом кровотечении

Существуют случаи, когда носовое кровотечение является симптомом серьезного состояния или требует немедленной медицинской помощи. Ниже приведены некоторые из этих ситуаций:

1. Потеря сознания. Если человек теряет сознание во время или после носового кровотечения, это может указывать на серьезную потерю крови или другое серьезное состояние, требующее немедленной медицинской помощи.
2. Сильное кровотечение. Если кровь течет сильным потоком и не останавливается после применения первой помощи, нужно срочно обращаться к врачу.
3. Кровотечение сопровождается выделением прозрачной жидкости. Это может быть признаком перелома основания черепа, особенно после травмы, что требует срочного медицинского вмешательства.
4. Появление рвоты с кровью. Это может указывать на кровотечение в пищеводе или желудке, что также требует немедленной медицинской помощи.
5. Выделение пенной крови. Это может указывать на травму легких, что является критическим состоянием и требует срочной помощи.
6. Пациенты с сахарным диабетом. Носовое кровотечение может быть связано с проблемами кровеносной системы, связанными с сахарным диабетом. В этом случае также необходимо срочное обращение к врачу.
7. Плохая свертываемость крови. Если у пациента известны проблемы со свертываемостью крови, любое кровотечение может быть потенциально опасным и требовать срочного медицинского вмешательства.

Заключение

Носовые кровотечения — распространенное и обычно неопасное заболевание, которое, тем не менее, может стать серьезной проблемой в случае неудачного самостоятельного лечения или наличия сопутствующих заболеваний. Важно знать основные методы первой помощи и обращаться к врачу при необходимости.