Содержание

Неопущение яичка (крипторхизм) — это патология развития мужской репродуктивной системы, одним из ключевых симптомов которой является отсутствие яичка в полости мошонки. Заболевание связано с нарушением процесса внутриутробной миграции мужских гонад, который контролируется гормональными и генетическими механизмами.

Крипторхизм вызывает существенные морфологические и функциональные нарушения репродуктивной системы:

• недостаточную выработку мужских половых гормонов;
• бесплодие;
• повышенный риск развития опухолевых процессов — вероятность злокачественного перерождения тканей неопустившегося яичка приблизительно в 30 раз превышает аналогичный показатель для нормально расположенного органа. Наиболее высокий риск онкологической трансформации отмечается у пациентов с неопущением обоих яичек и локализацией их в брюшной полости.

У доношенных детей распространенность крипторхизма достигает 3,6%, у недоношенных — превышает 30%. У взрослых мужчин неопущение яичка диагностируется в 0,2–0,3% случаев обращения к урологу.

Внутриутробная миграция яичек

Процесс миграции яичек из места первоначальной закладки в полость мошонки называется мальдесценция. Он состоит из 2 этапов:

• трансабдоминальный — начинается на 8-й неделе внутриутробного развития и завершается к 15-й неделе. В этот период гонады перемещаются из забрюшинного пространства к внутреннему паховому кольцу;
• пахово-мошоночный — охватывает период между 15-й и 40-й неделями гестации. Яички завершают миграционный путь, перемещаясь из паховой области непосредственно в мошонку через паховый канал.

Мальдесценция происходит под контролем генетических механизмов и гормональной регуляции:

• инсулиноподобный пептид 3 (INSL3) — ключевой фактор миграции на трансабдоминальном этапе. Его продукция осуществляется клетками Лейдига плода с 10-й по 15-ю неделю внутриутробного периода. Процесс секреции инсулиноподобного пептида 3 находится под непосредственным контролем хорионического гонадотропина. INSL3 необходим для дифференцировки губернакулума — связочной структуры, которая выполняет роль направляющего тяжа для мигрирующей мужской гонады. Взаимодействие пептида с соответствующим рецептором (RFXP2) обеспечивает активацию специфических генов и синтез белков, необходимых для правильного формирования и функционирования губернакулума, что создает анатомические и физиологические условия для успешной миграции яичка через брюшную полость к паховому каналу;
• антимюллеров гормон (АМГ) — также относится к регуляторам трансабдоминальной миграции. Продукция АМГ осуществляется клетками Сертоли. На 8–9-й неделе эмбриогенеза у плодов мужского пола под действием АМГ происходит регрессия мюллеровых протоков. Этот процесс предотвращает формирование женских репродуктивных органов — матки, маточных труб и верхней части влагалища у мужского эмбриона. Мутации в гене AMГ или в гене его рецептора вызывают синдромом персистенции мюллеровых протоков, который характеризуется сохранением мюллеровых протоков у плода и формирование женских репродуктивных структур у генетически мужского организма. Синдром персистенции мюллеровых протоков сопровождается задержкой яичек в брюшной полости вследствие механического препятствия (сохраненные мюллеровы протоки) для нормального опускания гонады в мошонку;
• андрогены — в трансабдоминальной фазе миграции андрогены не проявляют существенной физиологической активности, что подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями: даже при серьезных нарушениях синтеза гормонов или при снижении чувствительности тканей к ним гонады успешно перемещаются в паховую область. Их значимость проявляется на втором этапе миграции. Андрогены необходимы для прохождения яичка через паховый канал, соединяющий брюшную полость с мошонкой, и последующего закрепления в окончательном физиологическом положении в мошонке. Стоит отметить, что никакие другие гормоны не могут компенсировать их отсутствие или недостаточность. При дефиците андрогенов или нарушении их действия на андроген-рецепторы развивается паховая форма крипторхизма.

Генетическая регуляция процесса опущения яичек до сих пор находится на стадии изучения. Выделено несколько генов, ассоциированных с нарушением мальдесценции:

• ген опухоли Вильмса 1 (WT1) — оказывает влияние на дифференцировку губернакулума, обладает способностью регулировать экспрессию рецепторов к андрогенам;
• ген HOXA10 — правильная экспрессия гена необходима для нормального развития направляющей связки яичка и, следовательно, для успешной миграции гонады;
• ген Ras/MARK — группа генов сигнального пути, которые участвуют в развитии изолированного крипторхизма (без сопутствующих аномалий развития).

Причины неопущения яичка

Наиболее значимые причины патологии:

• дефицит инсулиноподобного пептида 3, АМГ — низкая концентрация этих активных соединений нарушает трансабдоминальный этап миграции;
• низкий уровень половых гормонов — недостаточная секреция тестостерона и других андрогенов негативно влияет на завершающие стадии миграции, когда происходит окончательное позиционирование гонады в мошонке;
• генетические факторы — мутации в генах, отвечающих за развитие репродуктивной системы (WT1, HOXA10, Ras/MARK), нарушают молекулярные механизмы миграции яичек;
• морфологические особенности сосудистой системы яичка (короткие сосуды) — недостаточная длина сосудистой ножки ограничивает подвижность гонад;
• недоразвитие пахового канала — узость канала, его неправильная конфигурация создают механическое препятствие для миграции. Недоразвитие может быть обусловлено как генетическими факторами, так и нарушениями внутриутробного развития;
• соединительнотканные перегородки, локализованные у выхода из пахового канала или при входе в мошонку, — причиной формирования фиброзных структур являются различные нарушения эмбрионального развития, воспалительные процессы, генетически обусловленная дисплазия соединительной ткани. Перегородки создают физическое препятствие на пути гонад;
• недоношенность — существенно повышает риск развития крипторхизма. Незавершенность процессов внутриутробного развития сопровождается нарушением созревания репродуктивной системы, недостаточной выработкой гормонов и формированием анатомических особенностей, препятствующих физиологической мальдесценции;
• патология гипоталамо-гипофизарной системы — нарушает продукцию и метаболизм половых гормонов, что опосредованно влияет на процессы развития репродуктивной системы.

Классификация

Основные варианты крипторхизма представлены в таблице.

При установлении диагноза также следует учитывать сторону поражения. Крипторхизм может быть:

• односторонним (неопущение одного яичка) — патология распределяется неравномерно:
  • неопущение правого яичка — отмечается более чем у половины пациентов;
  • неопущение левого яичка — диагностируется у 35–40% больных;
• двусторонним — нарушение миграции обеих гонад.

Клиническая картина

Основной и наиболее очевидный клинический симптом патологии — отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. При этом у большинства мальчиков в возрасте до 3 мес яичко может занять физиологическое положение самостоятельно, без какого-либо вмешательства.

Двусторонний истинный крипторхизм сопровождается более серьезными клиническими проявлениями:

• половой инфантилизм — пациенты демонстрируют несоответствие паспортного возраста и степени полового созревания. Синдром проявляется:
  • задержкой оволосения лобка и подмышечных областей;
  • недостаточным развитием мужских вторичных половых признаков;
• гормональная дисфункция — нарушается продукция тестостерона, что влечет за собой каскад метаболических и эндокринных расстройств:
  • снижение мышечной массы;
  • диспропорциональное телосложение;
  • психоэмоциональные особенности, связанные с гипогонадизмом;
• высокая вероятность развития паховой грыжи — у около 25% пациентов с крипторхизмом определяется грыжевое выпячивание, что напрямую связано с особенностями строения вагинального отростка брюшины. Он практически никогда полностью не облитерируется, создавая предпосылки для формирования грыжи.

Косвенные признаки неопущения яичка:

• асимметрия мошонки;
• дискомфорт в области пахового канала;
• периодическая боль в промежности при физической нагрузке;
• психоэмоциональное напряжение — характерно для мальчиков подросткового возраста. Нарушение физического развития часто становится причиной комплексов, социальной дезадаптации и психологического дискомфорта.

Диагностика

Диагностический алгоритм включает различные методы исследования, адаптированные к возрастным особенностям пациента:

• физикальное исследование — ключевой этап диагностики крипторхизма. Оптимальное положение для объективного осмотра новорожденных и грудных детей с подозрением на неопущение яичка — горизонтальное, лежа на спине, у детей старшей возрастной группы — лежа на спине и стоя со скрещенными ногами. Врач выполняет пальпацию нескольких анатомических областей: паховых складок, бедренной области, промежности, лобковой зоны и противоположной половины мошонки. Движения должны быть скользящими и плавными, с четким вектором — сверху вниз и снаружи внутрь. В случаях, когда яичко не определяется ни в паховых каналах, ни в других топографических зонах, устанавливается диагноз «синдром непальпируемых яичек». Это патологическое состояние требует углубленной инструментальной диагностики;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) — позволяет не только определить локализацию гонад, но и оценить морфологические характеристики с высокой степенью точности: размеры, структуру, эхогенность, состояние паренхимы, сосудистый рисунок. Преимущества УЗИ:
  • неинвазивность;
  • отсутствие лучевой нагрузки;
  • возможности проведения многократных исследований без риска для пациента;
• эндоскопическая лапароскопия является наиболее точным методом визуализации яичка при подозрении на его расположение в брюшной полости;
• лапаротомия — более инвазивный хирургический метод, который предполагает широкий разрез передней брюшной стенки, что дает максимально полный доступ к внутренним структурам;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) — позволяет получить объемное трехмерное изображение с детальной визуализацией мягкотканных структур;
• лабораторная диагностика — направлена на оценку функционального состояния репродуктивной системы и выявление возможных эндокринных нарушений. Определяют уровни следующих гормонов:
  • лютеинизирующего гормона (ЛГ) — гормон гипофиза играет ключевую роль в стимуляции клеток Лейдига, ответственных за продукцию тестостерона;
  • фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) — дает объективную информацию о состоянии сперматогенеза и функциональной активности яичек. Повышенный уровень ФСГ — вероятный признак нарушения сперматогенеза, характерный для длительно неоперированного крипторхизма;
  • тестостерона — гормон необходим для корректной миграции гонад во внутриутробный период, отвечает за формирование мужских половых признаков;
  • эстрадиола — нарушение соотношения тестостерона и эстрадиола указывает на эндокринные нарушения, связанные с крипторхизмом;
  • антимюллерового гормона — маркер функциональной активности яичек. Его дефицит свидетельствует о морфологических изменениях в гонадах при длительно неоперированном крипторхизме;
  • ингибина — маркер функционального состояния сперматогенного эпителия. Снижение его концентрации и необратимые изменения в структуре яичка, вызванные длительным нарушением его топографии;
• проба с хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ) — дополнительный диагностический тест для оценки функционального резерва яичек. Методика теста заключается во введении экзогенного гонадотропина с последующей оценкой гормонального ответа. Проба позволяет:
  • оценить способность яичек реагировать на гормональную стимуляцию;
  • определить сохранность функциональной активности гонад;
  • прогнозировать потенциальную эффективность гормональной терапии;
• спермограмма — назначается пациентам в возрасте старше 16 лет и предполагает детальный анализ эякулята. Оцениваются:
  • подвижность сперматозоидов;
  • их концентрация;
  • морфологические особенности;
  • общий объем эякулята.

Результаты исследования помогают установить потенциальные нарушения сперматогенеза, определить репродуктивный потенциал пациента;

• консультация хирурга — определяет дальнейшую тактику лечения;
• генетическое исследование:
  • определение полового хроматина позволяет установить генетический пол плода и выявить возможные хромосомные аномалии;
  • кариотипирование — детальный анализ хромосомного набора, который дает возможность идентифицировать структурные и количественные нарушения хромосом;
  • цитогенетическое исследование половых хромосом — позволяет провести углубленную диагностику генетических особенностей, которые могут быть ассоциированы с нарушением репродуктивной системы.

Лечение неопущения яичка

По рекомендациям Европейской ассоциации урологов, лечебные мероприятия следует начинать в максимально ранние сроки: в возрастном диапазоне от 6 до 12 мес жизни ребенка. Такой подход обусловлен необходимостью предотвращения негативных морфологических изменений органов репродуктивной системы и сохранения потенциала сперматогенеза.

Основной и наиболее эффективный метод лечения крипторхизма — орхиопексия. Выбор конкретной хирургической техники зависит от топографии расположения яичка и его анатомических особенностей:

• при паховых формах специалисты рекомендуют выполнение операции Шемакера — Петривальского. Эта хирургическая методика предполагает прецизионное выделение яичка с последующей его фиксацией в мошоночной области;
• брюшные формы неопущения яичка требуют более сложных хирургических операций, например одно- или двухэтапного лапароскопического низведения по методике Фаулер — Стефанс. Метод позволяет осуществить атравматичное перемещение яичка в правильную анатомическую позицию с использованием эндоскопической техники.

Гормональная терапия в современной урологической практике не рассматривается в качестве приоритетного метода лечения крипторхизма. Европейская и Американская ассоциации урологов аргументируют эту позицию ее низкой эффективностью (не более 15%) и отсутствием долгосрочных исследовательских данных, которые бы подтверждали устойчивый положительный результат. Тем не менее консервативный подход к лечению не исключается полностью. Препараты для гормональной терапии:

• ХГЧ в дозе 3000–9000 МЕ внутримышечно, кратность введения — 1 раз в неделю, длительность курса — 4 нед. Возможен повторный курс терапии с интервалом 3 мес;
• гонадотропин-рилизинг гормон (или его аналоги) в суточной дозе 1,2 мг, курс лечения 1 мес.

Осложнения

Возможные осложнения крипторхизма:

• бесплодие — критическое долгосрочное последствие неопущения яичка. Нарушение естественной топографии органа провоцирует морфологические изменения репродуктивной системы. Постоянное воздействие высокой температуры внутри брюшной полости или паховой области вызывает необратимую деградацию сперматогенного эпителия. Прогрессирующее снижение количества и качества сперматозоидов существенно уменьшает репродуктивный потенциал человека и может стать причиной полной репродуктивной недостаточности;
• онкологические риски — риск малигнизации сохраняется пожизненно, причем злокачественные новообразования характеризуются особенно агрессивным клиническим течением и значительными диагностическими сложностями;
• перекрут яичковой артерии — ургентное осложнение крипторхизма. В результате перекручивания кровеносных сосудов происходит моментальное прекращение магистрального кровоснабжения с возможным некрозом тканей в течение нескольких часов;
• гормональные нарушения — резко снижается выработка тестостерона, нарушается половая дифференциация, возможны значительные задержки физического и психосексуального развития. Гормональный дисбаланс способен оказывать пролонгированное негативное воздействие на репродуктивное здоровье мужчины;
• психосоциальная дезадаптация — нарушения репродуктивной функции, косметические дефекты и осознание собственной неполноценности провоцируют депрессивные расстройства, социальную изоляцию и формирование устойчивых психологических комплексов.

Профилактика

Пренатальная профилактика:

• мониторинг состояния беременной;
• предотвращение воздействия негативных факторов, проявляющих тератогенный эффект;
• генетическое консультирование — отягощенный семейный анамнез, наличие генетических мутаций, хромосомных нарушений являются предикторами развития патологии. Медико-генетическое консультирование позволяет прогнозировать риски рождения ребенка с нарушениями репродуктивной системы.

Постнатальная профилактика:

• регулярные профилактические осмотры новорожденных и детей раннего возраста с целью своевременного выявления анатомических особенностей развития органов мошонки;
• мониторинг гормонального статуса с контролем уровня половых гормонов, процессов половой дифференциации, особенностей физического и психосексуального развития.

Прогноз

Прогноз у пациентов с неопущением яичка в мошонку зависит от множества факторов, но в целом считается благоприятным. Наибольшее влияние оказывают:

• временной аспект — до 80% случаев неопущения яичек разрешаются самостоятельно в течение первых месяцев жизни. С течением времени вероятность естественного опускания яичек резко снижается;
• генетические факторы — наличие наследственной предрасположенности повышает риск развития патологии в 4–6 раз;
• локализация неопущенного яичка существенно влияет на прогноз репродуктивной функции — при брюшном расположении создаются наиболее неблагоприятные условия для сперматогенного эпителия: риск бесплодия достигает 90–95%. Паховая форма имеет более благоприятный прогноз с вероятностью восстановления репродуктивной функции до 60–70%;
• своевременность орхиопексии — операция, выполненная в промежуток между 6-м и 12-м месяцами жизни ребенка, позволяет сохранить репродуктивный потенциал в 80–85% случаев. Отсроченная коррекция практически не гарантирует восстановления фертильности;
• гормональный статус — нарушения продукции тестостерона, дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы существенно ухудшают репродуктивные перспективы. Устойчивый гормональный дисбаланс провоцирует необратимые изменения сперматогенного эпителия;
• онкологические риски — в перспективе долгосрочного прогноза следует оценивать риск малигнизации. Неопущенное яичко имеет многократно повышенный риск злокачественного перерождения. Вероятность развития опухолевых процессов в неопущенном яичке в 4–5 раз выше по сравнению с яичками в нормальной топографической локации.

Индивидуальный прогноз определяется совокупностью клинических, генетических, гормональных и анатомических факторов.