Запорожье
Нозологический справочник врача

Миотоническая дистрофия

Что такое миотоническая дистрофия?

Миотоническая дистрофия — это редкое прогрессирующее системное заболевание, проявляющееся миотоническим синдромом, уменьшением мышечной массы и прогрессирующей мышечной слабостью. В то же время миотоническая дистрофия является наиболее распространенным типом мышечной дистрофии, начинающимся во взрослом возрасте. Также при этом заболевании могут фиксироваться нарушения сердечной проводимости, ранняя катаракта, инсулинорезистентность и другие симптомы. По различным данным, патологию диагностируют у 1:3–8 тыс. населения в целом.

Выделяют 2 основные формы, различающиеся по клиническим и молекулярным проявлениям:

  • миотоническая дистрофия I типа (МД1) (болезнь Штейнерта);
  • миотоническая дистрофия II типа (МД2) (проксимальная миотоническая миопатия).

Врожденная форма МД1 связана с явной задержкой развития. Миотония характеризуется нарушением расслабления мышц после произвольного сокращения из-за повторяющейся деполяризации мышечной мембраны. Степень тяжести миотонии, обусловленной миотонической дистрофией, повышается при воздействии низких температур и уменьшается при повторных физических нагрузках.

Причины миотонической дистрофии

Миотонии — это наследственные заболевания.

Миотоническая дистрофия наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Мутации (изменения) в гене DMPK вызывают МД1, а мутации в гене CNBP — МД2.

Почему развивается миотоническая дистрофия?

Миотоническая дистрофия развивается вследствие экспансии тандемных повторов ДНК, что приводит к усилению функции РНК. МД1 вызывается экспансией цитозин-тимин-гуанинового (CTG) повтора в 3′-нетранслируемой области гена протеинкиназы DM1 (DMPK) на хромосоме 19q13.3. Чем больше имеется аномальных повторов ДНК, тем более раннее начало и более тяжелые симптомы заболевания отмечаются. Клинические симптомы фиксируются обычно при ≥50 повторах CTG. Характерен генетический феномен антиципации при передаче из поколения в поколение: заболевание, как правило, развивается все раньше и раньше в жизни, а признаки и симптомы становятся более выраженными.

Генетический дефект при МД2 заключается в нестабильном расширении повторов цитозин-цитозин-тимин-гуанин (CCTG), расположенного в интроне гена CCHC-типа клеточного белка, связывающего нуклеиновые кислоты (CNB или ZNF9), на хромосоме 3q21.3. CCTG в гене клеточного белка, связывающего нуклеиновые кислоты. Длина расширения ≥75 повторов считается патогенной. Расширение CCTG очень нестабильно. Оно увеличивается с возрастом. Кроме того, отмечается выраженная гетерогенность по количеству повторов в разных тканях одного и того же человека. В отличие от МД1, нет четкой корреляции между длиной расширения CCTG и клинической тяжестью.

По оценкам экспертов, избыток матричной РНК, образующейся из-за аномальных повторов ДНК, токсичен и препятствует выработке многих белков в клетках, что, в свою очередь, приводит к развитию клинической картины заболевания.

При биопсии выявляют нерегулярность размера мышечных волокон, ряды внутренних ядер, фиброз мышц и ориентацию миофибрилл, перпендикулярную мышечному волокну. Также может быть выявлена атрофия волокон I типа наряду с увеличением количества интрафузальных волокон.

Как диагностируют миотоническую дистрофию?

При наличии симптомов прогрессирующей мышечной слабости, атрофии мышц и нарушения расслабления мышц, предполагаемом семейном анамнезе и характерных данных физикального обследования следует провести комплексное обследование для выявления / исключения миотонической дистрофии.

Миотоническая дистрофия — это мультисистемное заболевание, которое поражает соматические и гладкие мышцы, а также орган зрения, сердечно-сосудистую, эндокринную и центральную нервную системы. Его проявления могут варьировать от летальных в младенческом возрасте до легких форм с первым проявлением в позднем взрослом возрасте. То, когда начнут развиваться симптомы миотонической дистрофии, зависит от патологии.

Миотоническая дистрофия: симптомы

  • Прогрессирующая мышечная слабость в дистальных отделах конечностей;
  • гипомимия;
  • птоз;
  • слабость мышц глотки;
  • атрофия кивательных и височных мышц;
  • слабость дыхательных мышц;
  • апатия;
  • депрессия;
  • когнитивные нарушения;
  • гиперсомния;
  • снижение слуха.

Миотоническая дистрофия: признаки

При осмотре выявляют:

  • миотонический синдром;
  • постоянную прогрессирующую мышечную слабость (именно ее выраженность определяет тяжесть состояния и степень утраты трудоспособности);
  • катаракту;
  • дегенерацию сетчатки;
  • облысение;
  • атрофию яичек.

МД1 (классическая) подразделяется на 3 типа:

  • врожденная;
  • легкая;
  • классическая.

МД2 является более легкой формой.

Миотоническая дистрофия: особенности течения различных форм

Врожденная миотоническая дистрофия составляет около 15% всех случаев. Характерны поражения мышц и центральной нервной системы. Заболевание проявляется уже внутриутробно, с помощью ультразвукового исследования можно выявить снижение двигательной активности плода, многоводие, эквиноварус и вентрикуломегалию. Риск летального исхода в неонатальный период составляет около 18%. У выживших в последующем отмечаются приподнятое положение верхней губы вследствие слабости лицевых мышц, выраженная дизартрия и экспрессивная афазия. На 1-м году жизни выявляют мышечную гипотонию, поражение дыхательной системы, которое является основной причиной летального исхода в этот период. Характерна умственная отсталость.

Для легкой миотонической дистрофии, или олигосимптоматической форме, характерны легкая мышечная слабостью, миотония и катаракта. Симптомы заболевания могут начинаться в различный период: в возрасте 20–70 лет (обычно в возрасте старше 40 лет). Продолжительность жизни обычно нормальная.

Классическая миотоническая дистрофия в основном проявляется в возрасте 20–50 лет. Миотония является основным и начальным проявлением, становится более выраженной после отдыха и уменьшается при мышечной активности, то есть характерен феномен «разогрева». Свойственна дистальная мышечная слабость, приводящая к нарушению мелкой моторики рук и нарушению походки из-за свисающей стопы. Характерно «миопатическое лицо» — тонкое, с заостренными чертами вследствие слабости и атрофии лицевых и жевательных мышц. Часто фиксируются нарушения сердечной проводимости. Продолжительность жизни обычно несколько ниже средней в популяции.

Детская миотоническая дистрофия. Дебют симптомов обычно развивается в возрасте около 10 лет. Начальные симптомы: трудности в обучении и психосоциальные проблемы. Также могут фиксироваться дизартрия, миотония мышц рук и нарушения сердечной проводимости.

МД2 — обычно проявление заболевания происходит в возрасте 40–50 лет. Характерно раннее начало катаракты, миотония хвата, проксимальная мышечная слабость или скованность, потеря слуха и миофасциальная боль (миалгии). Наиболее типично развитие мышечной слабости, затрагивающей сгибатели шеи, длинные сгибатели пальцев, сгибатели и разгибатели бедра. Частой жалобой является развитие боли в животе или опорно-двигательном аппарате при физических нагрузках.

Основными жалобами, побуждающими пациентов обращаться к врачу, обычно являются мышечные симптомы. Однако внемышечные проявления, такие как катаракта, могут предшествовать мышечным жалобам. Тяжесть симптомов значительно варьирует у разных пациентов, даже членов одной семьи. Фиксируется возрастное увеличение выраженности мышечных симптомов и увеличение числа мультисистемных осложнений.

У мужчин с миотонической дистрофией часто выявляется первичный гипогонадизм и эректильная дисфункция.

Дополнительные методы обследования

  • Генетическое тестирование на CTG-повторы. Генетическое консультирование лицам репродуктивного возраста. Пренатальная и преимплантационная генетическая диагностика позволяет провести прерывание беременности при выявлении у плода мутаций или провести селективную имплантацию здоровых эмбрионов.
  • Определение уровня креатинкиназы в плазме крови.
  • Биохимический анализ крови: уровень билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ).
  • Биопсия мышц.
  • Электрокардиография.
  • Биопсия мышц.

Лечение миотонической дистрофии

На сегодня не существует этиологического и патогенетического лечения миотонической дистрофии. Как лечить эту патологию в каждом конкретном случае определяется имеющимися у пациента симптомами и их тяжестью.

Пациентам с миотонической дистрофией следует регулярно проходить комплексное обследование:

  • показан ежегодный мониторинг сердечной проводимости (12-канальная электрокардиограмма) и эхокардиография каждые 1–5 лет, при выявлении отклонений — по показаниям.
  • Также следует проводить регулярные исследования функции легких для раннего выявления и мониторинга нервно-мышечной дыхательной недостаточности.
  • Проведение обследования на предмет апноэ во сне.
  • Рекомендуется ежегодное обследование глаз, включающее осмотр с помощью щелевой лампы.
  • Беременным или планирующим беременность пациенткам показана оценка состояния и риска выкидыша, преждевременных родов и затруднений дыхания в период беременности.
  • Анализ уровня глюкозы в плазме крови натощак и уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) 1 раз в год, при выявлении отклонений — по показаниям.
  • Обследование на гипотиреоз.

Медикаментозное лечение:

  • При выраженной дневной сонливости показано применение нейростимуляторов (метилфенидат).
  • При выявлении сахарного диабета рекомендовано соответствующе лечение (таблетированные сахароснижающие препараты и/или инсулин).
  • При выявлении гипотериоза применяется L-тироксин.
  • При выявлении первичного гипогонадизма и эректильной дисфункции на фоне снижения уровня тестостерона показано соответствующее лечение (препараты тестостерона).
  • В терапии заболевания применяют препараты, снижающие стойкую миотонию, включая блокаторы натриевых каналов (мексилетин), трициклические антидепрессанты, бензодиазепины или антагонисты кальция. Блокаторы натриевых каналов противопоказаны пациентам с блокадой сердца II и III степени.
  • Для купирования мышечной боли применяют нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен). Допускается применение низких доз опиоидов, но по возможности следует избегать их приема. Также могут использоваться и другие методы лечения, такие как массаж, блокада нервов, тепловые / холодовые процедуры или мануальная терапия.
  • Для лечения запора показаны слабительные средства, для контроля диареи — лоперамид. В случае бактериальной этиологии диареи применяют антибиотики.
  • Метоклопрамид показан при гастропарезе, псевдообструкции, гастроэзофагеальном рефлюксе.

При выраженных нарушениях сердечной проводимости показана имплантация кардиостимулятора.

При выявлении катаракты показано ее хирургическое удаление.

При тяжелой форме дисфагии, приводящей к повторной аспирации, рецидивирующей пневмонии и непреднамеренном уменьшении массы тела рекомендовано энтеральное зондовое питание.

Неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением показана при выявлении гиповентиляции легких, приводящей к дыхательной недостаточности.

При синдроме обструктивного апноэ во сне показано проведение терапии постоянного положительного давления в дыхательных путях.

Физиотерапия и трудотерапия рекомендуются для укрепления ослабленных мышц. Они способствуют поддержанию максимально возможной независимости пациента в выполнении повседневных дел и уходе за собой.

При необходимости рекомендуется ношение ортезов и использование дополнительного медицинского оборудования длительного пользования (трости, инвалидное кресло).

При дисфагии и дизартрии показана консультация логопеда.

Дифференциальная диагностика

  • Синдром Шварца — Джампеля.
  • Фибромиалгия.
  • Гиперкалиемический периодический паралич.
  • Врожденная парамиотония.
  • Врожденная миотония.
  • Миотубулярная миопатия.
  • Дефицит кислой мальтазы.
  • Воспалительные миопатии.
  • Митохондриальные энцефаломиопатии.
  • Гипотиреоидная миопатия.
  • Хлорохиновая миопатия.
  • Статиновая миопатия.
  • Циклоспориновая миопатия.

Миотоническая дистрофия: прогноз

Прогноз миотонической дистрофии зависит преимущественно от экспансии CTG-повторов. Также прогноз хуже при более раннем дебюте патологии.

При МД2 течение заболевания, как правило, легкое.

Чем опасна миотоническая дистрофия?

Миотоническая дистрофия связана со значительным количеством осложнений, включая цереброваскулярные нарушения:

ГлавнаяКорзинаИзбранное