Что такое макроцитоз?

Макроцитоз — это увеличение размеров эритроцитов.

В общем анализе крови этот показатель отражает средний объем эритроцитов (Mean Corpuscular Volume — MCV). В большинстве случаев повышенный MCV сопровождается повышенным средним содержанием гемоглобина в эритроцитах. Повышение MCV и/или содержания гемоглобина в эритроцитах является признаком макроцитоза.

Макроцитоз диагностируют у взрослых, если MCV превышает норму — 100 фемтолитров (фл).

Макроцитоз может быть признаком макроцитарной анемии.

Макроцитоз без анемии чаще отмечается у младенцев и лиц пожилого возраста.

Макроцитоз: причины

Макроцитоз обычно связан с аномальным развитием эритроцитов, аномальным составом мембраны эритроцитов, повышенным уровнем ретикулоцитов или сочетанием этих 3 факторов.

Аномальное развитие эритроцитов может фиксироваться при дефиците витамина B₁₂ или фолиевой кислоты.

Дефицит витамина B₁₂ может развиваться при нарушении функции желудка и тонкой кишки, а также при строгой вегетарианской диете. Иммунная интерференция с внутренним фактором приводит к отсутствию всасывания витамина B₁₂. Риск дефицита витамина В₁₂ повышен у лиц пожилого возраста.

Причины нарушения всасывания витамина B₁₂:

пернициозная анемия;
гастрит;
целиакия;
болезнь Крона;
неспецифический язвенный колит;
синдром избыточного бактериального роста;
глистные инвазии;
оперативные вмешательства на желудочно-кишечном тракте (гастрэктомия, желудочное шунтирование, резекция подвздошной кишки);
иногда при приеме ингибиторов протонной помпы, метформина;
злоупотребление закисью азота;
алкоголизм.

Причины нарушения всасывания фолиевой кислоты:

злоупотребление алкоголем;
целиакия;
спру;
неспецифический язвенный колит;
болезнь Крона;
резекция тонкого кишечника.

Метаболизм фолиевой кислоты нарушается при применении метотрексата, фенитоина и триметоприма, а также при злоупотреблении алкоголем.

Повышенная потребность в фолиевой кислоте возникает при беременности и хроническом гемолизе. Соответственно при этих состояниях можно диагностировать макроцитоз.

Ретикулоцитоз в период восстановления при гемолитической или постгеморрагической анемии приводит к повышению MCV, поскольку незрелые эритроциты в среднем значительно крупнее. Эти незрелые эритроциты недостаточно сформированы, чтобы также эффективно транспортировать кислород, как зрелые эритроциты.

Также макроцитоз может развиваться при гипотиреозе, заболеваниях печени, хронической обструктивной болезни легких, гомоцистинурии, синдроме Дауна, вирусе иммунодефицита человека (ВИЧ), миелодиспластическом синдроме, множественной миеломе, наследственном стоматоцитозе, а также на фоне применения ряда лекарственных средств (вальпроевой кислоты, гидроксимочевины, аллопуринола, ингибиторов обратной транскриптазы (зидовудина, ставудина и ламивудина)). Редкой причиной развития макроцитоза может быть синдром Леша — Нихана, наследственное метаболическое расстройство, характеризующееся избыточной выработкой мочевой кислоты.

Почему возникает макроцитоз?

Развитие макроцитоза обычно связано с аномалиями созревания ядра эритроцитов и развития клеток. Основная причина этого — нарушение синтеза ДНК.

Витамин B₁₂ является важным кофактором для метилирования гомоцистеина в метионин, при котором метильная группа переносится с 5-метилтетрагидрофолата на тетрагидрофолат. Затем тетрагидрофолат превращается в метилентетрагидрофолат, необходимый для синтеза тимидина, одного из нуклеотидов ДНК. Для поддержания фолатных соединений, являющихся субстратами в этих реакциях, необходимо адекватное поступление фолата с пищей. При дефиците фолиевой кислоты или витамина В₁₂ развивается дефицит тимидина, доступного для синтеза ДНК, что приводит к нарушению созревания ядра.

Дефект созревания приводит к дисбалансу между цитоплазмой и ядром в развивающейся клетке. Поскольку синтез ДНК нарушен, а синтез РНК остается неизменным, происходит накопление цитоплазматических компонентов в медленно делящейся клетке. Это приводит к увеличению размера клетки. Ядерный хроматин этих клеток также имеет измененный вид. Таким образом формируется предшественник эритроцита с бóльшей цитоплазмой, чем ядром.

При дефиците витамина B₁₂ и фолиевой кислоты дефект синтеза ДНК затрагивает и другие быстро делящиеся клетки, что может проявляться в виде глоссита, изменений кожи и уплощения кишечных ворсинок.

Синтез ДНК также может быть замедлен на фоне применения некоторых химиотерапевтических препаратов (антагонистов: фолатов, пуринов и пиримидинов). Гидроксимочевина, применяемая для уменьшения числа вазоокклюзионных болевых кризов у пациентов с серповидноклеточной анемией, также нарушает синтез ДНК, вызывая макроцитоз.

При заболеваниях печени и обструктивной желтухе макроцитоз является вторичным по отношению к повышенному отложению холестерина или фосфолипидов на мембранах циркулирующих эритроцитов. У пациентов после спленэктомии макроцитоз развивается, поскольку липиды мембраны эритроцитов, которые обычно устраняются во время созревания в селезенке, удаляются неэффективно, и в результате увеличивается размер эритроцитов.

Макроцитоз: диагностика

Для выявления потенциальных причин развития макроцитоза следует провести детальный сбор анамнеза, текущих жалоб и клинический осмотр. Отдельное внимание следует уделить медикаментозному анамнезу, включая прием таких препаратов, как противосудорожные средства, бигуаниды, ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, пантопразол), антигистаминные препараты, химиотерапевтические средства и ингибиторы обратной транскриптазы. Следует оценить количество употребляемого алкоголя и особенности рациона питания.

Макроцитоз: симптомы

Клиническая картина при макроцитозе обусловлена причинами его развития.

В случаях, если макроцитоз связан с анемией, могут отмечаться следующие симптомы:

немотивированная усталость;
общая слабость;
одышка;
учащенное сердцебиение;
головокружение;
головная боль;
обмороки или предобморочные состояния;
бледность кожи и слизистых оболочек.

При гемолитической анемии может развиваться желтуха, спленомегалия.

При сопутствующей макроцитарной анемии тромбоцитопении могут возникать:

петехии;
экхимозы;
носовые кровотечения.

При дефиците витамина В₁₂ могут фиксироваться:

парестезии;
нарушение проприоцепции дистальных отделов конечностей;
нарушения походки;
глоссит;
нарушения психоэмоциональной сферы, депрессивные расстройства, раздражительность;
нарушения памяти, познавательных функций, концентрации внимания.

При целиакии, спру, воспалительных заболеваниях кишечника основной жалобой может быть диарея.

Макроцитоз: признаки, выявляемые при физикальном осмотре

Тахикардия (обычно умеренная; частый симптом у пациентов с тяжелой формой анемии).
Бледность кожных покровов.
«Малиновый язык» при дефиците витамина В₁₂.
Шумы в сердце могут выслушиваться при тяжелой анемии.
Спленомегалия может проявляться в случаях, если макроцитоз обусловлен гемолизом, инфильтративными заболеваниями или новообразованиями.
Желтуха характерна для заболеваний печени и гемолиза.
Неврологические признаки: атаксия, потеря чувствительности задних столбов спинного мозга, глубоких сухожильных рефлексов (особенно голеностопного).

В случаях, если макроцитоз связан с патологией печени, могут развиваться:

желтуха;
гинекомастия;
телеангиэктазии;
асцит;
астериксис.

При миеломе могут отмечаться:

лимфоаденопатия;
гепатоспленомегалия;
участки болезненности костей.

Дополнительные обследования

Общий анализ крови (повышенный MCV, при заболевании печени могут быть выявлены клетки-мишени) с подсчетом ретикулоцитов;
уровни витамина B₁₂ и фолиевой кислоты;
уровни метилмалоновой кислоты и гомоцистеина (уровень общего гомоцистеина в плазме крови повышен при дефиците фолиевой кислоты; уровни метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в плазме крови повышаются на ранних стадиях дефицита витамина B₁₂);
уровень ферритина, железа и общей железосвязывающей способности плазмы крови;
уровень свободного тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ);
биохимический анализ крови с определением функции печени и почек;
тесты на антитела к ВИЧ;
общий анализ мочи;
тест Шиллинга для оценки всасывания витамина В₁₂;
тест Кумбса для определения причины гемолиза, рекомендуется при увеличении количества ретикулоцитов (положительный результат прямого теста Кумбса характерен при аутоиммунных гемолитических анемиях, гемолитических трансфузионных реакциях и некоторых лекарственно-индуцированных анемиях (например, вызванных пенициллином, метилдопой, некоторыми цефалоспоринами или сульфаниламидами));
электрофорез белков плазмы крови при подозрении на множественную миелому;
аспирация и биопсия костного мозга для оценки наличия аплазии, дисплазии костного мозга (особенно при выявлении панцитопении) или злокачественных новообразованиях.

Увеличение MCV является признаком макроцитарной анемии при наличии любого из следующих признаков:

у небеременных: гемоглобин <12 г/дл или гематокрит (Hct) <36%.
У беременных: гемоглобин <11 г/дл.
У мужчин: гемоглобин <13 г/дл или Hct <41%.

Макроцитоз: лечение

То, как лечить макроцитоз, зависит от причин его развития и наличия или отсутствия сопутствующей анемии.

В некоторых случаях лечение не показано, например, наблюдение рекомендуется при легкой форме макроцитоза (MCV <115) без значительной анемии и тревожных признаков, выявленных при тщательном сборе анамнеза, физикальном обследовании и первоначальном лабораторном исследовании.

Пациентам, злоупотребляющим алкоголем, рекомендуется избегать его употребления. Нормализация размера эритроцитов и уровня гемоглобина обычно в таком случае фиксируется в течение нескольких месяцев после прекращения употребления алкоголя.

При наличии значительной анемии или показателе MCV >115 показано лечение. Тактика отличается в зависимости от причин макроцитоза.

При дефиците витамина B₁₂ может быть рекомендован его пероральный прием. В случае, если нарушено всасывание витамина В₁₂, показано его внутримышечное введение. Рекомендуется ежедневный пероральный прием фолиевой кислоты. Также может быть показана коррекция рациона питания. Так, следует употреблять продукты с высоким содержанием витамина В₁₂: печень, говядину, курицу, рыбу, молочные продукты, яйца. Фолиевая кислота содержится в листовых зеленых овощах, фруктах, мясе.

При тяжелой форме анемии в сочетании с макроцитозом может быть рекомендовано переливание эритроцитарной массы.

При необходимости следует скорректировать прием или отменить лекарственные средства, вызывающие мальабсорбцию в желудочно-кишечном тракте или гемолиз.

Показано лечение основного заболевания, вызывающего нарушение всасывания витамина В₁₂ (воспалительных заболеваний кишечника, целиакии, гастрита).

При подозрении на злокачественные гематологические заболевания рекомендована консультация гематолога, онколога.

Макроцитоз: профилактика

Профилактика макроцитоза обычно включает в себя обеспечение достаточного количества питательных веществ в рационе и регулярные медицинские осмотры, скрининги. Также рекомендуется воздержание от злоупотребления алкоголем.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать макроцитоз от псевдомакроцитоза. Псевдомакроцитоз может быть связан со слипанием эритроцитов в пробирке при наличии холодовых агглютининов, иммунных расстройств и нарушения функции антикоагулянта в пробирке. Также псевдомакроцитоз может отмечаться при тяжелой форме гипергликемии или лейкоцитозе.

Выявление этиологии макроцитоза необходимо для выбора тактики лечения и определения прогноза болезни. Наиболее часто при выявлении макроцитоза необходимо дифференцировать следующие патологические причины:

алкоголизм.
Дефицит витамина В₁₂.
Гемолитическая анемия.
Гипотиреоз.
Мегалобластная анемия.
Миелодиспластический синдром.

Макроцитоз: осложнения

Сам по себе макроцитоз не связан с развитием осложнений.

Осложнения вызываются основным заболеванием, на фоне которого развился макроцитоз, и могут варьировать от снижения физической работоспособности и уровня функциональности, уменьшения физиологического резерва в случаях острых заболеваний и травм до летального исхода. Так, возможны:

тяжелая форма анемии;
сердечно-сосудистые нарушения;
неврологические осложнения (нарушения памяти, спутанность сознания, периферическая нейропатия).