Кровохарканье представляет собой процесс, при котором из дыхательных путей выделяется кровь или кровянистая мокрота. Это может быть признаком серьезных проблем со здоровьем.

Обильное кровотечение из легких характеризуется значительной потерей крови из дыхательной системы, часто превышающей 200 мл в течение 24 ч. Такое состояние может быстро привести к недостаточности дыхания и является прямой угрозой для жизни человека.

Патомеханизм и причины

Патомеханизм и причины легочного кровотечения включают несколько основных факторов, связанных с кровотечением из бронхиальных сосудов под высоким давлением. Вот главные причины такого кровотечения:

1. Воспалительные процессы и пролиферация кровеносных сосудов:
   • бронхоэктатическая болезнь: расширение и хроническое воспаление бронхов, которое может привести к кровотечению;
   • туберкулез: инфекционное заболевание, поражающее легкие и вызывающее воспаление и повреждение тканей, что может приводить к кровохарканью.
2. Инфильтрация и неоваскуляризация при опухолевых заболеваниях легких:
   • опухоли легких могут вызвать рост новых кровеносных сосудов и инфильтрацию тканей, что повышает риск кровотечения.
3. Повышение давления в левом желудочке:
   • стеноз митрального клапана: уменьшение просвета клапана между левым предсердием и левым желудочком, которое приводит к повышению давления и риску кровотечения;
   • левожелудочковая недостаточность: состояние, при котором левый желудочек сердца не может эффективно перекачивать кровь, что ведет к повышению давления в легочных сосудах и может вызвать кровотечение.

Понимание этих механизмов и причин легочного кровотечения важно для правильной диагностики и выбора стратегии лечения. При появлении симптомов кровохарканья следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью, так как это может быть признаком серьезного заболевания.

Причины кровохарканья могут быть разнообразными и варьировать от относительно часто отмечаемых состояний до более редких заболеваний. Вот основные причины, разделенные по частоте выявляемости:

1. Частые причины:
   • бронхит: воспаление бронхов, часто сопровождающееся кашлем и выделением мокроты;
   • бронхоэктатическая болезнь: хроническое заболевание легких с аномальным расширением бронхов;
   • рак легкого: злокачественные опухоли в легких;
   • туберкулез: инфекционное заболевание, поражающее легкие;
   • бактериальная пневмония: воспаление легких, вызванное бактериальной инфекцией.
2. Умеренно частые причины:
   • тромбоэмболия легочной артерии: закупорка легочной артерии тромбом;
   • левожелудочковая недостаточность: неспособность левого желудочка эффективно перекачивать кровь;
   • первичные опухоли легких, отличные от рака;
   • травмы легких: включая ятрогенные (медицинские процедуры, такие как бронхоскопия, биопсия легкого, торакотомия, использование катетера Сван-Ганца).
3. Редкие причины:
   • аспергиллез, геморрагические диатезы, стеноз митрального клапана;
   • паразитарные инвазии, легочная гипертензия;
   • васкулиты и заболевания соединительной ткани (например болезнь, связанная с антителами к базальной мембране, системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера);
   • побочные эффекты от применения лекарственных средств (антикоагулянты, фибринолитики, ацетилсалициловая кислота, кокаин);
   • аспирация постороннего тела, гемосидероз, амилоидоз.

Всегда следует учитывать рак легкого как потенциальную причину кровохарканья. При возникновении этого симптома необходимо немедленно обратиться к врачу для диагностики и лечения. При легочном кровотечении наиболее частые причины включают злокачественные опухоли, бронхоэктатическую болезнь, туберкулез, травмы и геморрагический диатез.

Диагностика

Диагностика кровохарканья включает комплексный подход, сочетающий субъективное и объективное исследование для определения причины этого симптома. Ключевыми аспектами диагностического процесса являются:

1. Субъективное и объективное исследование:
   • оценка признаков кровохарканья и сопутствующих симптомов помогает установить причину этого состояния:

a) обильное откашливание окрашенной кровью мокроты:

• может указывать на бронхоэктатическую болезнь, при которой происходит расширение и воспаление бронхов;

б) гнойная и кровянистая мокрота:

• может быть признаком бронхита или бронхоэктатической болезни;
• если сопровождается лихорадкой, это может указывать на пневмонию или абсцесс легкого;

в) розовая, пенистая мокрота:

• такая мокрота часто ассоциируется с левожелудочковой недостаточностью или стенозом митрального клапана, где нарушается работа сердца, что влияет на легочное кровообращение;

г) откашливание самой крови:

• может указывать на более серьезные состояния, такие как опухоли легких, туберкулез, артериовенозные мальформации или тромбоэмболия легочной артерии.

Каждый из этих симптомов требует дополнительного обследования, чтобы подтвердить диагноз и определить наиболее эффективное лечение. Важно провести всестороннее обследование, включая лабораторные анализы и инструментальные методы исследования для точной диагностики причины кровохарканья.

Диагностика кровохарканья включает анализ данных анамнеза пациента, что позволяет выявить возможные причины этого симптома.

Рассмотрение анамнеза включает следующие аспекты:

а) курение табака, рецидивирующее кровохарканье:

• эти факторы могут указывать на опухоли легких, особенно если отмечена длительная история курения;

б) внезапное начало с сильной болью в грудной клетке и одышкой:

• такие симптомы могут быть признаками тромбоэмболии легочной артерии, состояния, при котором кровяной сгусток блокирует кровоток в легких;

в) травма грудной клетки, инвазивные диагностические процедуры:

• кровохарканье может быть вызвано недавней травмой грудной клетки или в результате инвазивных медицинских процедур;

г) васкулит и системные заболевания соединительной ткани:

• кровохарканье может быть связано с такими состояниями, как васкулит, при котором воспаляются кровеносные сосуды, и другими системными заболеваниями соединительной ткани;

д) значительное уменьшение массы тела:

• этот симптом может указывать на опухоли в легких или туберкулез, особенно если сопровождается другими симптомами, такими как кашель и кровохарканье;

е) приступообразная ночная одышка или одышка при физической нагрузке:

• такие симптомы могут быть связаны с левожелудочковой недостаточностью или стенозом митрального клапана, состояниями, которые влияют на функцию сердца и могут привести к легочной гипертензии и кровохарканью.

Учет всех этих аспектов анамнеза помогает врачу сформировать полную картину заболевания и определить наиболее вероятную причину кровохарканья, что является ключевым для назначения соответствующего лечения.

Для диагностики причин кровохарканья используются различные вспомогательные исследования, которые помогают уточнить диагноз и определить наилучшую стратегию лечения. Вот некоторые из ключевых диагностических методов:

1. Рентгенография грудной клетки (РГ):
   • основное исследование для визуализации легких и грудной клетки;
   • в случае необходимости может быть дополнено компьютерной томографией (КТ) грудной клетки, особенно при сложных случаях или для уточнения диагноза.
2. КТ-ангиография:
   • применяется при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии для оценки кровеносных сосудов легких.
3. Бронхоскопия:
   • используется, если точный диагноз не установлен, а также при подозрении на рак легкого;
   • может быть использована не только для диагностики, но и для терапевтических целей.
4. Общий анализ периферической крови и обследование свертывания крови:
   • включая международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и другие тесты, чтобы оценить функцию свертывания крови.
5. Консультация ларинголога:
   • в случаях, когда кровотечение может происходить из верхних дыхательных путей.
6. Специфические анализы в зависимости от подозреваемой причины:
   • например, дополнительные исследования могут быть проведены для диагностики туберкулеза или других инфекционных заболеваний.

Эти диагностические методы позволяют врачам получить полную информацию о состоянии пациента, что является ключевым для определения наиболее эффективного лечения. Всегда важно проводить полноценную диагностику при любых подозрениях на серьезные заболевания, такие как кровохарканье.

Лечение

При обращении с пациентом с легочным кровотечением следует придерживаться определенного алгоритма действий, чтобы обеспечить эффективную и быструю медицинскую помощь. Вот основные шаги, которые необходимо выполнить:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей и доступа к вене:
   • важно убедиться, что пациент может свободно дышать и что имеется венозный доступ для введения лекарственных средств и жидкостей.
2. Сдача крови для анализов:
   • необходимо взять кровь для определения группы крови и выполнения пробы на совместимость, а также для общего анализа крови и оценки показателей свертывания.
3. Кислородная терапия:
   • применяется для поддержания насыщенности кислорода (SaO₂) на уровне выше 90%, что критически важно для поддержания жизненно важных функций.
4. Коррекция нарушений свертывания крови, анемии и гиповолемии:
   • это может включать введение компонентов крови, жидкостей и соответствующих лекарственных средств.
5. Исключение кровотечения из верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта:
   • для уточнения источника кровотечения.
6. Срочная бронхоскопия:
   • при наличии условий предпочтительно использовать жесткую бронхоскопию для точной локализации источника кровотечения.
7. Положение пациента и при необходимости интубация:
   • пациента следует уложить на «больную» сторону, чтобы предотвратить распространение крови на «здоровую» сторону;
   • при необходимости интубации может потребоваться введение эндотрахеальной трубки в главный бронх «здорового» легкого для предотвращения аспирации крови.

Эти шаги обеспечивают комплексный подход к контролю состояния пациентов с легочным кровотечением, что является критически важным для их выживания и восстановления.