Кортикобазальная дегенерация

Содержание

Что такое кортикобазальная дегенерация?

Кортикобазальная ганглиозная дегенерация — это редкое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание с разнообразными клиническими проявлениями. Наиболее часто отмечается кортикобазальный синдром, характеризующийся асимметричной ригидностью конечностей, паркинсонизмом, дистонией и кортикальной дисфункцией.

Кортикобазальная дегенерация: причины

На сегодня механизмы развития кортикобазальной дегенерации до конца не изучены. По оценкам экспертов, кортикобазальная дегенерация является идиопатическим или спорадическим нейродегенеративным расстройством. Семейные случаи фиксируются очень редко.

Нет никаких доказательств, связывающих воздействие токсичных или инфекционных агентов с развитием заболевания. Риск развития патологии выше у лиц пожилого и старческого возраста.

Мутации в гене тау, ассоциированном с микротрубочками, играют центральную роль в патогенезе заболевания.

Кроме того, в развитии болезни может играть роль иммунная дисфункция.

Как развивается кортикобазальная дегенерация?

В основе развития заболевания лежит патологическое накопление гиперфосфорилированного белка тау 4R, который нарушает стабильность микротрубочек, агрегирует в нейронах, астроцитах и олигодендроцитах, что приводит к прогрессирующей нейродегенерации. Поражаются кора головного мозга и базальные ганглии. Накопление тау приводит к характерным патологическим изменениям, таким как астроцитарные бляшки, олигодендроцитарные спиральные тельца и нейрофибриллярные клубки. Прогрессирование нейродегенеративного процесса предположительно связано с его распространением через синапсы.

Формирующиеся включения тау нарушают функцию нейронов, приводя к синаптической дисфункции, нарушению аксонального транспорта и гибели клеток.

На ранних этапах заболевания патологические изменения фиксируются в полосатом теле и передних лобных областях. По мере прогрессирования патологии поражаются лобная, теменная и височная кора, полосатое и мозолистое тело. В коре головного мозга выявляют баллонированные, или ахроматические нейроны.

Также в патогенезе болезни играют роль нейровоспаление, митохондриальная дисфункция, нарушение аксонального транспорта и синаптическая дегенерация. Нейровоспаление связано с высвобождением провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли-альфа, интерлейкина (IL)-1 бета, IL-6 и белков комплемента). Кроме того, выявляются повышенные уровни хитиназа-3-подобного белка 1, маркера астроглиального нейровоспаления.

Также развивается дегенерация белого вещества. Аксональная дегенерация приводит к потере связи между корковыми и подкорковыми структурами.

Кортикобазальная дегенерация: диагностика

Анамнез

Характерно постепенное развитие симптомов, обычно начинающееся на 6-м или 7-м десятилетии жизни.

Начальные проявления различаются у разных пациентов. Часто на начальных этапах заболевания возникает асимметричная двигательная дисфункция, когнитивные нарушения или дефицит речи.

Кортикобазальная дегенерация: течение болезни

Заболевание имеет неуклонно прогрессирующее течение на протяжении нескольких лет, что приводит к тяжелой инвалидизации.

Как проявляется кортикобазальная дегенерация?

Наиболее распространенным клиническим проявлением кортикобазальной дегенерации является кортикобазальный синдром, характеризующийся кортикальными и экстрапирамидными признаками. Наиболее распространенными кортикальными признаками являются апраксия, кортикальный сенсорный дефицит и феномен чужой конечности, а наиболее распространенными экстрапирамидными признаками являются паркинсонизм, дистония и миоклонус.

Кортикобазальная дегенерация: симптомы

• асимметричные двигательные нарушения;
• когнитивные нарушения;
• кортикальный сенсорный дефицит;
• асимметричная ригидность;
• дистония (обычно развивается в течение 2 лет с момента начала заболевания и поражает верхнюю конечность. Классические дистонические проявления включают приведение и сгибание в руке, предплечье, запястье и пястно-фаланговых суставах с разгибанием в межфаланговых суставах, в отличие от сгибания и внутренней ротации в бедре со сгибанием в колене и инверсией в стопе);
• миоклонус (очаговый, поражающий верхние конечности и в меньшей степени лицо, вызванный стимулом);
• апраксия;
• брадикинезия;
• тремор (редко) — обычно сочетает в себе тремор покоя, положения и действия, нерегулярный и иногда напоминающий низкоамплитудный миоклонус действия;
• затруднения походки (замедление, шарканье, уменьшение размаха рук, возможна походка с широкой базой и замиранием);
• постуральная неустойчивость, падения;
• дизартрия;
• дисфагия;
• речевые нарушения и афазия (от легких отклонений до тяжелой прогрессирующей неплавной афазии и даже до полного мутизма);
• феномен «чужой конечности» — непроизвольное движение в контексте чувства отчуждения от конечности. Конечность может тянуться и хватать предметы, не имея возможности отпустить захваченные предметы без вмешательства со стороны непораженной конечности; пациенты часто выражают удивление и разочарование по поводу этой блуждающей конечности и говорят о ней в третьем лице;
• нарушения памяти (амнестический тип);
• нарушения сна (нарушение поведения во время сна, бессонница);
• апатия;
• депрессия;
• возбуждение или импульсивность;
• вегетативная дисфункция с недержанием мочи / запором;
• прогрессирующая окуловизуальная дисфункция.

Дополнительные методы обследования

Не существует лабораторных анализов, подтверждающих этот диагноз. В то же время лабораторные исследования показаны для исключения других патологических состояний.

• Определение функции щитовидной железы.
• Уровни витамина B₁₂, фолиевой кислоты и гомоцистеина.
• Тесты на сифилис и вирус иммунодефицита человека.
• Аутоиммунные и паранеопластические панели.
• Генетическое тестирование.
• Уровень растворимых фрагментов тау (общий тау, фосфорилированный тау), амилоида бета 42 в ликворе.

Нейровизуализация

• Магнитно-резонансная томография (МРТ): выявляют асимметричную кортикальную атрофию, особенно в теменных и лобных долях (характерна атрофия в перироландической области и дорсальной префронтальной коре, полосатом теле и стволе головного мозга, вовлечение премоторной коры и островка). Результаты МРТ при кортикобазальной дегенерации часто неспецифичны.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой (ФДГ), амилоидными и тау-трейсерами. ФДГ-ПЭТ помогает выявить асимметричный кортикальный гипометаболизм, особенно в теменных и лобных долях, таламусе и хвостатом ядре, с относительным повышением метаболизма, отмечаемым в затылочных областях.
• Визуализация тау-ПЭТ — позволяет установить повышенное поглощение флортауципира в билатеральной премоторной и моторной коре, а также бледном шаре. Также может проводиться тау-ПЭТ с трассерами 2-го поколения PM-PBB3 и PI-2620.
• Визуализация транспортера дофамина (например DaTscan / SPECT) помогает выявить асимметричную потерю транспортера дофамина в полосатом теле; однако этот результат неспецифичен и может фиксироваться и при других паркинсонических синдромах.

Электромиография

Нейропсихологическое тестирование (выявляют исполнительную дисфункцию, апраксию, неплавную афазию и зрительно-пространственные нарушения).

Кортикобазальная дегенерация: лечение

На сегодня не существует излечивающей терапии.

Как лечат кортикобазальную дегенерацию в значительной степени зависит от имеющихся симптомов и их выраженности.

• При паркинсонизме применяют леводопу.
• При запоре рекомендуют повышенную физическую активность, адекватную гидратацию, добавление клетчатки, докузат натрия, осмотические слабительные. Стимулирующие слабительные следует применять только кратковременно. При рефрактерном запоре можно принимать агонисты гуанилатциклазы c линаклотидом и селективные агонисты 5-гидрокситриптаминовых рецепторов 4 (прукалоприд).
• При дисфункции мочеиспускания применяют антагонисты альфа-рецепторов (тамсулозин, теразозин, доксазозин, альфузозин, силодозин), ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид, дутастерид), агонисты бета-3-адренорецепторов (мирабегрон, вибегрон) и конкурентные специфическе антагонисты холинергических рецепторов (дарифенацин, солифенацин). Инъекции ботулинического токсина применяются при рефрактерном гиперактивном мочевом пузыре. Также могут быть рекомендованы чистая прерывистая катетеризация мочевого пузыря и стимуляция транстибиального нерва.
• При нарушениях сна показан мелатонин, при его неэффективности может применяться клоназепам в низких дозах.
• При слюнотечении рекомендован ботулинический токсин.
• Также ботулотоксин показан при фокальной дистонии. Кроме того, при дистонии можно применять баклофен, клоназепам, а также ортезы и трудотерапия.
• При дисфагии показана консультация логопеда, обучение приему пищи с небольшими укусами и глотками, а также пищи консистенции загустевшей жидкости. В тяжелых случаях устанавливается чрескожная гастростомическая трубка.
• При речевой апраксии и неплавной афазии показаны программы упражнений и использование жестов, неречевых модальностей и методов стимуляции. При апраксии конечностей показана трудотерапия, обучение жестам, зеркальная терапия, реабилитация на основе видеоигр.
• При когнитивных нарушениях показаны ингибиторы холинэстеразы для терапии амнестических дефицитов. Рекомендуются обучение лиц и/или семьи, осуществляющих уход, установление распорядка дня, трудотерапия, внешние вспомогательные средства памяти (например календари, ежедневники), технологии (например мобильные устройства) и изменение образа жизни.
• При апатии рекомендуется прием метилфенидата или модафинила.
• При депрессии — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
• При импульсивности рекомендуется снижение дозы леводопы, СИОЗС, атомоксетин. Ботулинический токсин показан при блефароспазме, искусственные слезы — при синдроме «сухого глаза», бинокулярные призмы — при ограничении взгляда.

Целевая терапия тау на сегодня исследуется.

Дифференциальная диагностика

• Прогрессирующий надъядерный паралич;
• болезнь Паркинсона;
• болезнь Альцгеймера;
• паркинсонизм;
• деменция с тельцами Леви;
• болезнь Крейтцфельдта — Якоба;
• сосудистая деменция;
• болезнь двигательных нейронов;
• лобно-височная деменция.

Чем опасна кортикобазальная дегенерация?

Возможные осложнения заболевания включают нарушения речи, глотания, познания, поведения, походки и стабильности осанки, окулозрительных функций, сна, вегетативную дисфункцию.

По оценкам экспертов, средняя продолжительность жизни пациентов с момента установления диагноза кортикобазальной дегенерации составляет около 8 лет.