Форма эпилептического приступа начинается с самопроизвольных сокращений скелетных мышц, результатом которых являются аномальные разряды нейронов в двигательной коре головного мозга. Эти аномальные пароксизмальные разряды могут далее распространяться по всей коре головного мозга, что часто приводит к нарушениям сознания или его полной потере.

Пароксизмальные нейронные разряды, инициированные в других частях головного мозга, несвязанные с двигательной корой, могут вызывать различные неэпилептические приступы. Например, абсансы — это короткие эпизоды отсутствия сознания без конвульсивной активности, которые часто фиксируют у детей. Другие виды пароксизмов могут проявляться через необычное поведение, зрительные или слуховые галлюцинации, а также нарушения речи. Эти симптомы указывают на то, что аномальная нейронная активность может затрагивать различные области головного мозга, вызывая широкий спектр неврологических расстройств.

Патомеханизм, причины

Приступообразные разряды нейронов могут проявляться различными способами в зависимости от их причин и механизмов возникновения. Они могут быть спонтанными, возникая на фоне повышенной возбудимости нейронов, что может быть обусловлено генетической предрасположенностью или структурными изменениями головного мозга, вызывающими неспровоцированные судороги. Также судороги могут быть рефлекторными, обусловленными специфическими, постоянными раздражителями, характерными для данного пациента, или спровоцированными, когда стрессовые события активизируют электрическую функцию здоровых нейронов.

Спровоцированные конвульсии могут быть вызваны различными факторами, такими как нарушения метаболизма (гипогликемия, гипонатриемия, гипокальциемия), травма, инсульт, гипоксия, отравления (например алкоголем, лекарственными средствами, токсичными веществами), менингитом или энцефалитом. Лихорадка также может провоцировать судороги, особенно у детей в возрасте младше 6 лет с семейным анамнезом лихорадочных судорог. Эти спровоцированные судороги возникают непосредственно после воздействия провоцирующего фактора, часто связывая их с определенными обстоятельствами или условиями.

Неспровоцированные и рефлекторные судороги могут развиваться по ряду причин, в том числе из-за генетической предрасположенности или структурных изменений в коре головного мозга. Структурные изменения могут включать опухоли, глиальные рубцы, сформировавшиеся после перенесенного инсульта или травмы, а также врожденные мальформации коры головного мозга.

Эпилепсию диагностируют, когда у пациента происходит 2 или более неспровоцированных или рефлекторных эпилептических приступа с интервалом >24 ч или один такой приступ, если оценочный риск повторения приступа в будущем высок (≥60%). Также эпилепсия может быть диагностирована при наличии специфического эпилептического синдрома, который характеризуется сочетанием эпилептических приступов и других специфических симптомов, уточняющих клиническую картину.

Диагностика

Диагностика судорог включает тщательное выяснение обстоятельств и особенностей их проявления, что основывается на рассказах свидетелей приступа. Важно установить, был ли приступ спровоцированным или неспровоцированным, начался ли он сразу с общих судорог, охватывающих все тело, или с локальных (парциальных) сокращений, ограниченных отдельными мышечными группами. Нужно обратить внимание на направление поворота глаз, наличие или отсутствие потери сознания, а также на послеприступные симптомы, такие как сонливость или временные парезы.

Кроме того, необходимо узнать, диагностирована ли ранее у больного эпилепсия или другие заболевания и какие лекарственные средства он принимает, включая противоэпилептические препараты. Важно также отличить истинные судороги от других двигательных нарушений, вызванных возбуждением в коре головного мозга, таких как мышечные спазмы, самопроизвольные движения и тремор, которые могут быть ошибочно приняты за судороги.

Для диагностики и оценки состояния пациента, который перенес приступ, важно последовательно выполнить ряд диагностических шагов:

1. Оценка жизненно важных функций: первоначально врач должен проверить основные жизненные показатели, такие как пульс, давление, частоту дыхания и температуру тела. Это поможет определить немедленную потребность в стабилизации состояния больного.
2. Неврологическое обследование: врач должен провести тщательное неврологическое обследование для оценки неврологического статуса, включая проверку рефлексов, координации, мышечной силы, чувствительности и когнитивных функций. Это помогает идентифицировать возможные области поражения головного мозга или нервной системы.
3. Вспомогательные исследования:
   • лабораторные анализы: необходимо выполнить биохимический анализ крови для выявления любых метаболических или электролитных нарушений, которые могут спровоцировать или усугубить приступы. Также следует измерить уровни противоэпилептических лекарственных средств в плазме крови, чтобы оценить их терапевтическую эффективность и избежать токсичности. Токсикологический скрининг может выявить наличие веществ, которые могут вызывать или имитировать приступы, включая наркотики и алкоголь. В случаях, когда подозревают инфекцию, необходимо провести бактериологический посев крови.
   • Нейровизуальные исследования: магнитно-резонансная (МРТ) или компьютерная томография (КТ) головного мозга могут выявить структурные изменения или аномалии, такие как опухоли, инсульты или воспаления, которые могут вызывать судороги. Электроэнцефалография (ЭЭГ) является важным инструментом для оценки электрической активности головного мозга и может помочь в диагностике эпилептических и других видов судорог.

Комбинация этих методов дает комплексную картину состояния пациента, что необходимо для точного диагноза и адекватного лечения.

Лечение

При контроле эпилептического статуса у взрослых важно следовать четкому алгоритму действий, особенно когда приступ продолжается >5 мин и не проходит самостоятельно. Ниже представлены основные шаги, которые необходимо предпринять до прибытия медицинской помощи или в условиях, когда больница недоступна:

1. Обеспечение безопасности и проходимости дыхательных путей: начните с проверки дыхательных путей пациента — не заблокированы ли они и находится ли пациент в безопасном положении. Важно не пытаться вставлять пальцы или любые другие предметы в рот пострадавшего, чтобы избежать риска укуса и аспирации. В случае укуса языка следует предотвратить аспирацию крови.
2. Мониторинг и фиксация времени начала приступа: зафиксируйте время начала конвульсий и продолжайте мониторинг основных жизненных показателей, таких как дыхание, пульс и реакция зрачков.
3. Применение противосудорожных препаратов: в случае затяжного судорожного приступа примените мидазолам внутримышечно в дозе 10 мг. Если доступно внутривенное введение, можно применять диазепам в дозе 10 мг. Если судороги продолжаются, дозу диазепама можно повторить 1 раз.

Эти меры направлены на быструю стабилизацию состояния и предотвращение дальнейших осложнений, пока не будет обеспечена квалифицированная медицинская помощь или транспортировка в медицинское учреждение.

При управлении эпилептическим статусом в больничной среде следует придерживаться следующего протокола:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей и мониторинг жизненно важных функций: необходимо гарантировать свободные дыхательные пути и подключить кислород. Мониторинг оксигенации крови с помощью пульсоксиметрии, а также контроль ацидоза с помощью анализа крови на газы, электрокардиограммы (ЭКГ) и артериального давления являются критически важными для оценки состояния пациента и предотвращения осложнений.
2. Венозный доступ и инфузионная терапия: необходимо установить надежный венозный доступ и начать инфузию 0,9% раствора натрия хлорида (NaCl), чтобы поддерживать адекватный объем циркулирующей крови и гидратацию.
3. Лабораторные исследования: срочно измерьте уровни глюкозы и электролитов в плазме крови, а также концентрацию противоэпилептических лекарственных средств. Необходимо также выполнить общий анализ крови и токсикологические исследования, включая анализ мочи, чтобы исключить возможные метаболические причины или наличие токсичных веществ.
4. Введение глюкозы и тиамина: введите внутривенно 50 мл 40% раствора глюкозы и внутримышечно 100 мг тиамина (витамина B₁), особенно если есть подозрение на алкогольную этиологию или дефицит тиамина.

Если вышеуказанные меры оказываются неэффективными, больной должен быть переведен в отделение интенсивной терапии для дальнейшего лечения, которое может включать общий наркоз с применением мидазолама, пропофола или барбитуратов для контроля судорожной активности. Это способствует предотвращению дальнейшего повреждения головного мозга и помогает стабилизировать состояние пациента.